19. Туберкулёма.

Туберкулёмой называют казеозный фокус диаметром более 1 см, ограниченный фиброзной капсулой, с хроническим торпидным течением. У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыха­ния туберкулему легких обнаруживают в 6-10%. Ту­беркулему диагностируют преимущественно у лиц в возрасте 20-35 лет; у детей и лиц пожилого возраста обнаруживают редко. Наиболее часто развивается из инфильтративного туберкулеза, очагового туберкулеза, редко из первичного туберкулёзного комплекса.

Патогенез.

Различен, поскольку в эту форму объединены различные по морфологии и периодам развития туберкулезные поражения. Туберкулема является обычно формой вторичного туберкулеза и только иногда она может образоваться на месте легочного очага первичного туберкулезного комплекса (первичная туберкулема). В патогенезе играют роль 2 момента: высокая сенсибилизация организма и лёгочной ткани к продуктам жизнедеятельности МБТ; высокая степень резистентности. Формирование туберкулем наблюдается у лиц с высокой естественной сопротивляемостью и выраженным противотуберкулезным иммунитетом, у которых ограниченное распространение туберкулезного воспаления происходит с помощью эпителиоидно-клеточной и соединительнотканной реакций. Применение противотуберкулезных препаратов также способствует осумковыванию туберкулезного воспаления, переходу экссудативной тканевой реакции в продуктивную. Туберкулемы могут возникать в результате обострения туберкулезных очагов. Обострение сопровождается казеозно-некротическим воспалением и одновременно продуктивной соедини­тельнотканной реакцией. При многократных обострениях казеозное ядро туберкулем представлено слоями, разделенными соединительно-тканными кольцами, являющимися ранее капсулой туберкулем. Туберкулемы могут образовываться на месте инфильтрата или группы слившихся очагов, в которых на фоне противотубер­кулезной химиотерапии происходят рассасывание перифокального воспаления вокруг казеоза и формирование тонкого грануляционного слоя и соединительнотканной капсулы. Туберкулема может образовываться также из каверны при заполнении ее казеозными массами, лимфой, клеточными элементами. Этому предшествует воспалительная или рубцовая об­литерация дренажного бронха после длительной химиотерапии и стабилизации туберкулезного процесса. Крупные туберкулемы (более 4 см в диаметре) часто про­грессируют с расплавлением казеоза, его отторжением, образо­ванием полости и появлением очагов бронхогенного обсеменения. Туберкулемы могут прогрессировать путем аппозиционного рос­та, а также лимфогенного и гематогенного распространения инфекции с образованием конгломерата туберкулем. Потерявшие активность туберкулемы в результате обезвожи­вания казеоза и карнификации могут фрагментироваться на от­дельные очаги. В ряде случаев после отторжения расплавивших­ся казеозных масс тонкая капсула туберкулем спадается и на ее месте образуется рубец или очаг. Регрессирование часто заканчивается затиханием воспаления без изменения величины и формы туберкулем. Такая неактивная туберкулема длительное время не претерпевает изменений или постепенно пропитывается солями кальция.

Патологическая анатомия.

Выделяют 3 типа туберкулем:

1. Инфильтративно-пневмоническая (результат регрессии округлого инфильтрата, воспалительная реакция носит продуктивно-казеозный характер, на фоне лечения уменьшается в размерах, регрессирует).

2. Гомогенные слоистые: солитарные и конгломератные.

3. Псевлотуберкулёма заполненная казеозом каверна. Образуется при заполнении каверны казеозом в следствие облитерации дренирующего бронха.

По величине туберкулемы делятся на мелкие (до 2см), средние (2-4см), крупные (4-6см), гигантские (более 6см). Туберкулемы бывают единичными (солитарными), в виде групп (конгломератные) и множественные. Локализуются чаще в наружных отделах легкого. Казеоз бывает представлен однородными массами (гомогенная туберкулема) или в виде слоев, отделенных друг от друга кольцами коллагеновых волокон (слоистая туберкулема). В туберкулеме казеозные массы заполняют полости альвеол, бронхи, сосуды, не разрушая альвеолярные перегородки, стенки бронхов и со­судов.

В активной фазе казеоз в туберкулеме окружен слоем спе­цифических грануляций, состоящих из эпителиоидных и единич­ных гигантских клеток, и слоем коллагеновых волокон, образую­щих фиброзную капсулу. В неактивной фазе казеозный фокус имеет однослойную фиброзную капсулу.

Туберкулема, сформировавшаяся из каверны, имеет более широкую капсулу за счет фиброзного слоя, в казеозе отсутствуют стенки альвеол и другие структурные элементы легочной ткани. В туберкулемах отсутствуют сосуды и поэтому противотуберкулезные препараты проникают в казеоз с большим трудом, только с помощью диффузии. При прогрессировании туберкулем, сопровождающихся расплавлением казеоза, полость распада образуется у устья бронха.

Туберкулемы постоянно содержат МБТ, которые особенно ак­тивно размножаются в зонах расплавленного казеоза. В неактив­ных, стабильных туберкулемах обнаруживают чаще L-формы возбудителя. Присутствие микобактерии в туберкулемах обусловливает возможность их обострения.

Симптоматика.

Течение:

1. Стабильное (стационарное): туберкулема не изменяет своих размеров, не подвергается распаду, клиника скудная.

2. Прогрессирующее течение: повышение температуры, кашель с мокротой, кровохарканье, боли в груди, в мокроте – МБТ, на рентгенограмме – полость распада, очаги обсеменения.

3. Регрессирующее течение: уменьшение туберкулёмы в размерах, может фрагментироваться и образовывать единичные очаги.

Туберкулемы более чем у половины больных выявляют при массовых профилактических флюорографических обследованиях, т.е. у лиц, не имеющих симптомов заболевания. Беспокоят боль в груди, сухой или с небольшим количеством мокроты кашель, слабость, снижение аппетита, повы­шение температуры тела до 37,5-37,8°С, редко кровохарканье. Перечисленные симптомы отмечаются главным образом у больных с прогрессирующими туберкулемами и прежде всего в фазе распа­да. Больные с туберкулемами, возникшими на фоне химиоте­рапии, обычно не предъявляют жалоб.

При физикальном исследовании укорочение легочного звука отмечается у больных с большими (более 4см) туберкулемами, расположенными подплеврально. При распадающихся туберкуле­мах можно выслушать немногочисленные влажные хрипы. При наличии неспецифического эндобронхита, осложняющего течение туберкулем, выслушиваются сухие хрипы.

Рентгеносемиотика.

Туберкулемы рентгенологически характе­ризуются наличием изолированных округлых, полициклических и, реже, неправильной формы фокусов размерами более 1 см в диаметре с четкими контурами. У большинства больных они располагаются подплеврально или у междолевой борозды, чаще 1-2 сегментах легких. Тень туберкулем неоднородная, определяются включения в виде плотных участков или кальци­нированных очагов. Просветление чаще располагается у края фокуса, вблизи устья дренирующего бронха, реже — в центре туберкулем. Возможно формирование несколь­ких полостей. Вокруг туберкулем обычно выявляются очаги пневмосклероз, в корнях легких — кальцинированные лимфатические узлы. При прогрессирующих туберкулемах появляется воспалительная дорожка, к корню легкого в виде периваскулярного и перибронхиального уплотнения. Поражения плевры в виде воспалительных и рубцовых наслоений хорошо определяются на компью­терных томограммах.

Туберкулинодиагностика.

Многие больные име­ют высокую чувствительность к туберкулину. Выраженные реак­ции наиболее часто наблюдаются у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкулемой. Эту особенность туберкулино­вой аллергии учитывают при дифференциальной диагностике туберкулем.

У больных с неактивными туберкулемами, а также с туберкулемами, сформировавшимися на фоне специфической химиотерапии, туберкулиновые реакции умеренные или слабоположи­тельные.

Лабораторные исследования.

В мокроте и содержимом брон­хов МБТ обнаруживаются преимущественно у больных с тубер­кулемами в фазе распада. Характерна скудность бактериовыделения, поэтому для обнаружения МБТ проводят многократные исследования мокроты с использованием наиболее чувствительных методов. Выделенные микобактерии обладают высокой вирулентностью и сохраняют чувствительность к противотуберкулезным препаратам даже после длительной химиотерапии, что свидетельствует о плохом проникновении химиопрепаратов в ка­зеоз туберкулем. Гемограмма у большинства больных туберкулемами без откло­нений от нормы. Изменения в виде увеличения СОЭ не более чем до 20 мм/ч, сегментоядерных нейтрофилов до 8-10% наблюдаются при впервые выявленных туберкулемах. Для больных с активны­ми туберкулемами характерно увеличение содержания глюкокортикоидов в крови, что является одним из патогенетических меха­низмов продуктивного воспаления, характерного для этой формы туберкулеза.

Бронхоскопическое исследование.

Проводят в основном для уточнения диагноза туберкулем, перед оперативным вмешатель­ством и в случаях долго сохраняющейся полости распада. По мере увеличения срока давности туберкулем в бронхах начинают преобладать неспецифические изменения в виде хронического продуктивного или атрофического бронхита.

Бронхоскопическое исследование при дифференциальной диагностике туберкулем и опухолей легких должно включать биопсию. В этих случаях возникает необходимость в проведении диагностической трансторакальной пункции легкого, а нередко и торакотомии.

Исследование функции дыхания и кровообращения.

При туберкулемах обычно не наблюдается расстройств функций внеш­него дыхания и сердечно-сосудистой системы. Однако изучение капиллярного кровотока легких в области туберкулем указы­вает на значительное его снижение. Данные о нарушении капил­лярного русла вокруг туберкулем учитывают при назначении специфической химиотерапии, планировании хирургического ле­чения. Существенное снижение васкуляризации свидетельствует о бесперспективности химиотерапии.

Диагностика.

Основными признаками туберкулем являются наличие в легких изолированной округлой тени с четкими конту­рами более 1см в диаметре и единичных фокусов в окружающей ткани, бактериовыделение, высокая чувствительность к туберку­лину. Характерны малосимптомность клинического течения, от­сутствие или не выраженность симптомов интоксикации.

При отсутствии бактериовыделения и гиперергической реак­ции на туберкулин уточнить диагноз туберкулемы помогает цито­логическое и гистологическое исследования биоптата ткани осумкованного фокуса или содержимого дренажного бронха.

Диагноз туберкулемы у больных, длительно лечившихся по поводу другой формы туберкулеза, устанавливают R по стабильности сформировавшегося фокуса и исчезнове­нию клинических признаков болезни.

Лечение.

Больные с прогрессирующей туберкулемой, распа­дом и бронхогенным обсеменением, повторяющимися обострениями, с крупными туберкулемами подлежат хирургическому лече­нию. Больные с неактивными туберкулемами или со стабильными туберкулемами небольшой величины и множественными кальцинатами нуждаются в основном в профилактических курсах химиотерапии.

При впервые выявленных активных туберкулемах показана комбинированная химиотерапия (изониазид, рифампицин, пиразинамид). Если выявлена полость распада, то больному наряду с противотуберкулезными препаратами назначают патогенетиче­скую терапию (туберкулин, лидаза, ультразвук и др.), добиваясь полного отторжения казеоза и последующего рубцевания образовавшейся каверны.

Хирургическая операция показана больным с крупными туберкулёмами, прогрессирующим течением в фазе распада – экономная резекция легкого, послеоперационный курс терапии – 10 месяцев.

Если туберкулёмы мелкие или имеют регрессирующее течение, то используют консервативное лечение.

18