18. Цирротический туберкулез легких.

Цирротический туберкулез легких характеризуется развитием распространенных фиброзных изменений в легких и плевре, нару­шением их функции, при сохранении клинико-рентгенологических показателей активного специфического процесса.

У больных с впервые выявленным туберкулезом органов ды­хания цирротический туберкулез Ds в единичных слу­чаях. Среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах больные цирротическим туберкулезом составляют 0,1%. Цирротический туберкулез может быть выявлен у детей, если у них не был своевременно Ds первичный туберкулез. Частота фиброзной трансформации туберкулезных грануляций в легких увеличивается с возрастом больных.

Патогенез.

Цирроз является результатом развития грубого склероза в легких и плевре. Он рассматривается как инволютивная, а иногда и прогрессивная стадия различных форм туберкулеза органов дыхания. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, осложненном ателектазом, через месяц и более в ателектаз развивается массивный фиброз (бронхогенный цирроз). Чаще поражаются верхняя и средняя доля правого легкого. Массивные склеротические изменения также могут развиваться при инволюции инфильтративного туберкулеза в результате карнификации фиброзного экссудата и прораста­ния фокусов и очагов рубцовой тканью (пневмогенный цирроз). Цирротический туберкулез нередко развивается при длительном течении диссеминированного туберкулеза. В этом случае формируется двухсторонний груботрабекулярный пневмосклероз. Цирроз — исход фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, для которого характерно развитие грубых фиброзных изменении в легочной ткани.

Цирроз может сформироваться у лиц, перенесших экссудативный плеврит, пневмоплеврит, длительно лечившихся с по­мощью пневмоторакса. При этом фиброз с плевры распространяется на легкие (плеврогенный цирроз). К группе плеврогенных циррозов относят пневмосклероз у больных с торакопластикой.

Циррозу легких сопутствуют фиброз стенок бронхов с атро­фией их эластических и мышечных волокон, метаплазия эпите­лия слизистой оболочки бронхов, деформация, сужение и расширение просвета бронхов. Нарушение дренажной функции брон­хов, атрофические изменения в их стенке приводят к застою мокроты, инфицированию бронхоэктазов микрофлорой и разви­тию воспалительных процессов.

Значительная потеря паренхимы легкого, реконструктивные изменения бронхов и бронхоспазм, уменьшение дыхательной экскурсий легких в результате эмфиземы и плеврита обуславливают нарушение функции дыхания и кровообращения с развитием легочного сердца.

Патологическая анатомия.

Патоморфологически выделяют цирротический туберкулез односторонний и двусторонний, сегментарный, лобарный и долевой, ограниченный и диффузный.

Грубые фиброзные тяжи распространяются к корню легкого и к плевре перибронхиально и периваскулярно, по междолевым и межсегментарным перего­родкам. Бронхи и сосуды деформированы, в стенке расширенных бронхов — воспалительные изменения. Артерии и вены сужены или облитерированы с множеством артерио-венозных анастомо­зов. Плевра утолщена до 1 см и более, часто хрящевой консистенции. Среди рубцовой ткани — очаги осумкованного казеоза, продуктивные туберкулезные очаги. Часто обнаруживаются щелевидные полости, очищенные от казеоза, с фиброзными стен­ками. При постателектатических циррозах, осложненных брон­хоаденит, специфические изменения находят в основном в лимфатических узлах.

Симптоматика.

В соответствии с патоморфологической кар­тиной цирротического туберкулеза его клинические проявления обусловлены дыхательной недостаточностью, хроническим неспецифическим воспалением, активностью туберкулезного процесса. Наиболее часто больные жалуются на одышку, кашель и вы­деление мокроты. Выраженность их зависит от распространенности и локализации цирротического процесса. У больных с циррозом­ верхней доли или ее сегментов мокрота и кашель отсутствуют в связи с хорошим дренажем бронхов. Нижнедолевому циррозу сопутствует гнойное воспаление, в результате чего у больных наблюдается кашель с гнойной мокротой, особенно по утрам, в мокроте может быть примесь крови. Нередко возникают легочные кровотечения, чему способ­ствует гипертензия в малом круге кровообращения.

При обострении неспецифического воспаления повышается температура тела, появляются недомогание и другие симптомы интоксикации.

Обострение туберкулезного процесса, которое бывает нелегко отличить от неспецифического воспаления, характеризуется появлением­ симптомов туберкулезной интоксикации, усилением кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты. Температура тела при активизации туберкулезного процесса поднимается до субфебрильной или остается нормальной.

У больных цирротическим туберкулезом легких на стороне поражения грудная клетка уплощена, межреберные промежутки втянуты. Над областью цирротически измененного участка легкого перкуторный звук укорочен. Дыхание и голос дрожание при верхнедолевом циррозе в результате хорошей проводимости шумов с трахеи усилены, при нижнедолевом — ослаблены. Влаж­ные хрипы в легких при активном туберкулезе отсутствуют или выслушиваются в небольшом количестве. Характерны сухие рас­сеянные хрипы, особенно у больных с обструктивным хроническим бронхитом. При большой распространенности пневмоскле­роза и бронхоэктазах определяются звучные, влажные разнока­либерные хрипы.

При всем многообразии клинической картины цирротического туберкулеза она не соответствует тем большим морфологическим изменениям в легких, которые характеризуют заболевание.

Рентгеносемиотика.

По характеру рентгенологически опреде­ляемых изменений цирротический туберкулез легких делят на ограниченный и диффузный.

Ограниченный цирроз односторонний. Поражается обычно верхняя доля, где чаще локализуется туберкулезный процесс. Возможен цирроз средней доли с развитием средне-долевого синдрома. Пораженная доля уменьшена в объеме, затемнение в ней высокой интенсивности, в отдельных его участках определяются овальной и полосковидной формы просвет­ления расширенных и уплотненных бронхов, которые более от­четливо видны на суперэкспонированной R и томограммах. Среди уплотненных участков дифференцируются более плотные кальцинированные туберкулезные очаги. Корень легкого и средостенье смещены в сторону цирротически измененной доли, в лимфатических узлах выявляются кальцинаты. Базальные отде­лы легкого эмфизематозно расширены. При значительном сме­щении средостения эмфизема обнаруживается и в другом легком.

Диффузный цирроз бывает обычно двусторонним, если возни­кает в результате инволюции гематогенно-дессиминированного туберкулеза легких. В обоих легких определяются множественные хорошо очерченные линейные тени в виде мелкой сетчатости и более крупной ячеистости, полосковидные интенсивные тени фиброзированных стенок сосудов, бронхов, листков меж­долевой плевры. Плевра также фиброзно уплотнена, особенно апикальная, от нее в легкие тянутся полоски уплотненных междольковых и межсегментарных перегородок. Нижние отделы легочных полей повышенной прозрачности, на фоне которой ясно видны крупные прямые сосудистые стволы нижней доли с нап­равлением книзу от подтянутых корней (симптом «плакучей ивы») Преимущественно в верхних отделах определяются мно­жественные плотные очаги, свидетельствующие о туберкулезном характере заболевания легких. Тень средостения подтянута вверх деформирована, купола диафрагмы уплощены. Дополняет информацию о морфологических изменениях в легких радиоизотопное сканирование, выявляющее значительное уменьшение капиллярного русла.

Туберкулинодиагностика.

У больных цирротическим туберкулезом туберкулиновые пробы не имеют большого диагностического значения. При отрицательной реакции можно предпо­лагать нетуберкулезную этиологию цирроза.

Лабораторные исследования.

Цирротический туберкулез обычно является конечной стадией регрессирующего туберкулеза органов дыхания, поэтому МБТ в мокроте обнаруживаются непостоянно. В период вспышки туберкулеза при многократных исследованиях у некоторых больных из мокроты, содержимого бронхов можно высеять однократно МБТ. В этих случаях возникают затруднения при постановке Ds, так как при нали­чии бактериовыделения любая из бронхоэктатических полостей может быть бронхогенной туберкулезной каверной.

Из мокроты больных цирротическим туберкулезом часто вы­деляют неспецифическую микрофлору. Ее нахождение подтверж­дает активность неспецифического воспаления. При назначении антибиотиков широкого спектра действия следует учитывать результаты микробиологического исследования, в частности ле­карственную устойчивость микроорганизмов.

В гемограмме у больных цирротическим туберкулезом изме­нения возникают при обострении специфического и хронического неспецифического воспаления. В этот период характерны увеличение количества лейкоцитов до (12-14)10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитопения. СОЭ увеличивается до 15-20 мм/ч, снижается, в основном за счет альбуминов, количества белка в сыворотке крови. При длительных гипоксии и гиперкапнии в крови возникает компенсаторное увеличение числа эритро­цитов и содержания гемоглобина. В результате длительной инто­ксикации нарушается кислотно-щелочное состояние, возникает ацидоз.

Бронхоскопическое исследование.

Трахеобронхоскопия явля­ется одним из обязательных методов комплексного обследования больных цирротическим туберкулезом. У больных обнаруживают рубцовые и воспалительные стенозы бронхов, неспецифический эндобронхит. Выраженность нарушений дренажной функции бронхов соответствует тяжести течения цирротического туберкулеза. Обнаружение у детей, иногда у лиц пожилого и старческого возраста с цирротическими изменениями в легких, туберкулеза бронха наряду со стенозом указывает на активный туберкулез в лимфатических узлах. Цирроз легких в этом случае следует рассматривать как осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Трахеобронхоскопию следует дополнять биопсией, особенно у лиц пожилого возраста. Цирротический туберкулез может сочетаться с другой патологией или цирроз может быть осложнением другого заболевания легких.

Исследование функций дыхания и кровообращения.

При ограниченном сегментарном, полисегментарном циррозе без зна­чительной деформации бронхов, эмфиземы, а также активного воспалительного процесса функции дыхания и кровообращения не нарушаются. У больных с распространенным циррозом ухудшаются показатели вентиляции, альвеолярный газообмен. Ухудшению вентиляции и газообмена в легких способствуют бронхоспазм, обеднение сосудистого русла. Нарушение гемодинамики в легких вызывает дальнейшее прогрессирование пневмосклероза и неспецифического воспалительного процесса, кото­рые в свою очередь усугубляют гемодинамические расстройства, клиническую картину хронического легочного сердца.

Диагноз.

Ds цирротического туберкулеза ставят на основании клинических, R и функциональных признаков массивного склеротического уплотнения легкого, ука­заний на продолжительное заболевание туберкулезом, обнаруже­ния туберкулезных изменений в легких в виде неактивных или активных очагов, санированных туберкулезных полостей, скудно­го и непостоянного бактериовыделения.

Лечение.

В период обострения туберкулеза и неспецифического воспалительного процесса проводят с использованием направлен­ного введения антибактериальных препаратов в пораженные отделы легких. При нарушении вентиляции, развитии легочно-сердечной недостаточности осуществляется соответствующая ме­дикаментозная терапия.

Для предупреждения обострения туберкулеза и активизации неспецифической микрофлоры целесообразно проводить сезонные курсы антибиотикотерапии с санацией бронхиального дерева.

При ограниченном одностороннем циррозе, особенно в случае его локализации в нижней доле, возможно хирургическое вмеша­тельство. Удаление нефункционирующей доли, сегмента, инфицированных бронхоэктазов предупреждает прогрессирование цирроза и его осложнения — легочно-сердечную недостаточность, амилоидоз, легочные кровотечения.