17. Фиброзно-кавернозный туберкулез.

Фиброзно-кавернозный туберкулез — хронический деструк­тивный процесс с наличием выраженного фиброза в капсуле каверны и в окружающей ее легочной ткани, а также множества очагов бронхогенного обсеменения. Клинически эта форма туберкулеза протекает волнообразно с периодами обостре­нии и ремиссий или неуклонно прогрессирует.

Больные кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных составляют 5-6 %, а сре­ди больных активным туберкулезом, наблюдающихся в диспан­сере 8-10%. Кавернозный туберкулез выявляется в редких случаях, так как он обычно образуется в процессе химиотерапии из других форм.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких Ds в основном у взрослых. У детей первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов редко осложняются распадом с образованием каверн.

Фиброзно-кавернозный туберкулез отличается от каверноз­ного массивными фиброзными изменениями в стенке и в легочной ткани вокруг каверны, по ходу бронхов и в корне легкого, наличием очагов, фокусов и свежих полостей распада при прогрессирующем течении. Обнаруживаются цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы с гнойным содержимым, сосуды легочной артерии сужены и частично облитерированы, сосуды артерии бронхов, наоборот, расширены, особенно в области стенки каверны.

Симптоматика.

Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на общую слабость, недомогание, сниженный аппетит, похудание, при тяжелом течении заболевания — резкую слабость, ночные проливные поты, одышку, высокую температуру тела.

Однако чаще, даже в период вспышки, у больных отмечают умеренные симптомы интоксикации, кашель с небольшим количеством мокроты до 50-100 мл в сутки, иногда с примесью кро­ви, одышку. При осмотре выявляют западание межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча на стороне поражения. При значительном сморщивании легкого можно определить смещение органов средостения в пораженную сторону.

Над пораженным легким перкуторно определяется укорочен­ный легочный звук, указывающий на фиброзное уплотнение лег­кого и плевры, выслушивается бронхиальное дыхание, обычно ослабленное из-за склеротического уплотнения плевры и слабой дыхательной экскурсии легких. При фиброзном уплотнении верх­ней доли, ее сморщивании можно выслушать громкое бронхиальное дыхание. Над каверной, особенно после покашливания, выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

В период ремиссии заболевания больных беспокоят одышка, кашель с мокротой, обусловленные пневмосклерозом, неспеци­фическим бронхитом, бронхоэктазами. Ремиссия при фиброзно-кавернозном туберкулезе — неустойчивое состояние, которое сме­няется очередной вспышкой с характерными для этой формы симптомами.

Рентгеносемиотика.

Основным рентгенологическим признаком каверны является наличие замкнутой кольцевидной тени. Ограниченный этой тенью участок («окно» каверны) прозрачнее, чем окружающая его легочная ткань. На томограмме в «окне» каверны отсутствуют легочный рисунок и другие тени. Косвенными признаками каверны являются горизонтальный уро­вень скопившейся в ней жидкости, наличие полосковидных теней уплотненных дренирующих бронхов (отводящая «дорожка»).

R-картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких отличается многообразием, зависящим от давности заболевания и распространенности поражения. Общим является наличие одной или нескольких кольцевидных теней, уплотнения плевры, фиброзного сморщивания пораженных отделов легкого, очагового бронхогенного обсеменения. Величина каверны, как правило, более 4 см в диаметре, иногда она достигает размера доли легкого. Форма ее неправильная, бобовидная, а при слиянии нескольких каверн — полициклическая. Внутренний край стенки каверны резко очерчен, наружный обычно не контурируется из-за снижения прозрачности окружающей легочной ткани. «Окно» каверны может и не быть прозрачным при уплот­нении плевральных листков и проецировании на нее фиброзно-измененной легочной ткани. В этом случае воздушная полость каверны видна только на томограммах.

Каверна чаще выявляются в верхних отделах легких. В связи с тем что при прогресс туберкулезных воспалительных изменений происходит апико-каудально, в ниж­них отделах легочных полей обнаруживаются полиморфные оча­говые и фокусные тени, выявляются локальная или диффузная фиброзная тяжистость с участками повышенной прозрачности легочной ткани, обусловленная эмфиземой.

Фиброзно-измененные корни легких деформированы. При большом фиброзном сморщивании легкого смещается средосте­ние, уменьшается величина легочного поля, суживаются межре­берные промежутки. В противоположном легком в среднем и нижнем отделах по периферии определяются очаги бронхогенного обсеменения, которые в случае прогрессирования образу­ют фокусы, полости распада.

При двустороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе каверны обнаруживаются обычно в верхних отделах легких, где также выявляются различной степени выраженности фиброзные изменения верхних долей легких. Соответственно в нижних отделах повышается прозрачность легочных полей.

Типы течения:

1. Ограниченный и относительно стабильный.

2. Медленно прогрессирующий.

3. Быстро прогрессирующий.

4. Осложненный (кровотечение).

Туверкулинодиагностика.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом чувствительность к тубер­кулину различна: от положительной при ремиссии процесса до слабоположительной и даже отрицательной при прогрессирую­щем течении.

Лабораторные исследования.

У больных с впервые выявлен­ным кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом МБТ в мокроте обнаруживаются многократно и в большом количестве. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом МБТ в мок­роте обнаруживаются обычно на протяжении всего заболевания. Микобактерии у большинства больных устойчивы к противо­туберкулезным препаратам, что следует учитывать при назначе­нии химиотерапии.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период обострения увеличивается количество лейкоцитов до (12—20)10⁹/л и палочко­ядерных нейтрофилов, снижается количество эозинофилов и лим­фоцитов, значительно (до 30-50 мм/ч) увеличивается СОЭ. В моче в период вспышки заболевания — небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты. Осложнение туберкулеза легочным кровотечением, амилоидозом внутренних органов вызывает анемию. У больных существенно изменяются показатели функции печени, почек, эндокринных желез, желудка и ки­шечника.

Бронхоскопическое исследование.

Туберкулез бронха – не­редкое осложнение фиброзно-кавернозного туберкулеза, обнару­живаемое при бронхоскопии у 10-20% больных. Он возникает в результате распространения МБТ из каверны по бронхам. Наряду с этим наблюдается неспецифический эндобронхит, особенно выраженный при наличии бронхоэктазов и неспецифической микрофлоры. Иногда поражаются трахея и гортань.

При кавернозном туберкулезе воспалительных изменений в бронхах при бронхоскопии, как правило, не обнаруживают, так как больные до этого принимали противотуберкулезные препа­раты.

Исследование функций дыхания и кровообращения.

Для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом характерно ухудшение по­казателей внешнего дыхания и кровообращения с возникающими при этом снижением окислительных процессов, гипоксией и гипоксемией, нарушением многих видов обмена веществ. Развиваю­щиеся легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность могут быть причиной смерти больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Диагностика.

Не вызывает больших затруднений, поскольку у боль­шинства больных в анамнезе имеются указания на туберкулез, в мокроте обнаруживались МБТ и известны результаты противо­туберкулезной терапии. У больных с впервые выявленным кавер­нозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом необходимо учи­тывать постепенное развитие заболевания, несоответствие скуд­ных жалоб большим деструктивно-склеротическим изменениям легочной ткани. Наличие очагов, фиброзной тяжистости вокруг каверн — важные рентгенологические признаки туберкулеза. У больных, не леченных противотуберкулезными препаратами, в мокроте обнаруживаются МБТ. Отсутствие бактериовыделения у больного с каверной в легком ставит под сомнение диагноз туберкулеза легких.

Лечение.

Начинают с назначения 3-4 противотуберкулезных препаратов, в том числе изониазида, рифампицина и стрептомицина. Используют методы введения, обеспечивающие создание высокой концентрации препаратов в легких. Для этого препараты вводят в/в, в/бронхиально, непосредственно в каверну или окружающую ее легочную ткань. Если через 3-6 месяцев каверна не закрывается, то производят хирургическое удаление каверны и пораженных отделов легкого.

В процессе лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходимо проводить подготовку их к хирурги­ческому вмешательству. Если операцию выполнить нельзя, то проводят длительную химиотерапию с применением комбинаций из 4-5 противотуберкулезных препаратов, к двум из которых МБТ должны быть чувствительны. Показано в/кавернозные введения противотуберкулезных препаратов и стимуляторов репаративных процессов в виде пломбировочных масс.