7. Химиотерапия больных туберкулезом легких.

Химиотерапевтические средства для лечения больных туберкулезом принято делить на три группы: А, В и С.

Группа А вклю­чает наиболее активные в отношении МБТ препараты: изониазид и рифампицин.

Группу В составляют препараты средней ак­тивности: этамбутол, протионамид (этионамид), пиразинамид, циклосерин, стрептомицин, канамицин, флоримицин.

К группе С отнесены препараты наименьшей активности: парааминосалициловая кислота (ПАСК) и тибон.

2 фазы лечения: 1) интенсивная (ликвидация деструкции в тканях и клиники); 2) продолжения химиотерапии (дальнейшее рассасывание воспаления, инволюция туберкулезго процесса с минимальными остаточными явлениями).

Гидразид изоникотиновой кислоты (изониазид, ГИНК, тубазид) — кристаллический порошок белого цвета, хорошо растворим в воде. К изониазиду более чувствительны МБТ чел вида. Наиболее активно действует на быстроразмножающиеся МБТ, менее активен по отношению к медленноразмно-жающимся. Препарат в высоких концентрациях может оказы­вать бактерицидное действие на МБТ. Активен в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий. Развитие других микроорганизмов изониазид не подавляет.

Изониазид ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК и РНК, нар целостность стенки МБТ. Изониазид способен образо­в хелаты с вне- и внутриклеточными двухвалентными катионами, жизненно важными для метаболизма микобактерий, и ингибировать различные окислительные процессы. Между резистентностью микобактерий к изониазиду и эффективностью лечения нет полной корреляции. Поэтому при обнаружении у больного изониазидустойчивых штаммов возбудителей не сле­дует отказываться от лечения этим препаратом.

Пути введения: в/м; в/в; в каверну, эндобронхиально, вместе с В6.

Изониазид быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация его в крови достигается через 1,5—2 ч, а после 6 ч снижается на 50 % и более. Препарат равномерно распределяется в организме. Изониазид проникает в почки, мышцы, селезенку, легкие, мозг, кишечник, кожу, а также в жид­кие среды организма — слюну, плевральную и спинномозговую жидкости. Концентрация изониазида в спинномозговой жидкости у здоровых лиц составляет 1/3 от уровня препарата в плазме крови, но при воспалении менингеальных оболочек концентрация его в спинномозговой жидкости повышается в 2 раза. Изониа­зид хорошо проникает в очаги экссудативного и казеозно-некротического воспаления.

Изониазид метаболизируется в печени, главным образом путем ацетилирования с участием М-ацетилтрансферазы. Ни один из метаболитов изониазида не обладает противотуберкулезной ак­тивностью. Приблизительно 75-95 % принятой внутрь дозы изо­ниазида и его метаболитов экскретируется с мочой в течение первых суток.

По способности метаболизировать изониазид люди делятся на быстрых и медленных ацетиляторов. После начального пика концентрации изониазида, который примерно одинаков у быст­рых и медленных ацетиляторов, концентрация препарата в плаз­ме у быстрых ацетиляторов снижается в 2-4 раза быстрее, чем у медленных. Изониазид выпускается в таблетках 0,1; 0,2; 0,3 и в растворе (10% раствор в ампулах по 5 мл). Суточная лечебная доза изо­ниазида 5-15 мг/кг. (300-900 мг) Для химиопрофилактики используют дозы 5-10 мг/кг. Изониазид назначают внутрь (после еды), внутривенно (капельно или струйно), внутримышечно, внутрикавернозно, в поражения, с тем, чтобы в короткий срок добиться прекра­щения размножения микобактерий и препятствовать формиро­ванию в их популяции лекарственно-устойчивых форм.

Наиболее эффективна химиотерапия, если лечение продолжается 9-12 месяцев. При более коротких курсах химиотерапии за­метно возрастает частота обострении и рецидивов заболе­вания.

Химиотерапия впервые выявленных боль­ных туберкулезом.

Выбор лечебного режима зависит от распространенности процесса, наличия или отсутствия деструкции, массивности бактериовыделения, степени активности туберку­леза.

В начальный интенсивный период химиотерапии больных с распространенным туберкулезом используют один из комплексов препаратов:

• изониазид и рифампицин внутрь, стрептомицин внутримы­шечно;

• изониазид, рифампицин и этамбутол внутрь;

• изониазид внутривенно, протионамид внутрь, стрептоми­цин внутримышечно;

• изониазид внутривенно, протионамид и этамбутол внутрь.

Лечение указанными комбинациями препаратов продолжают 4-6 мес. После прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада рифампицин и стрептомицин отменяют и продолжают лечение двумя препаратами (изониазид и этамбутол, изониазид и пиразинамид) еще 3 месяца. Если прекратилось бактериовыделение, но сохраняется каверна, один из препаратов груп­пы В (стрептомицин обязательно) заменяют другим, и лечение этой комбинацией продолжается еще 3 месяца и более до закрытия каверны, после чего рифампицин отменяют и лечение продол­жают 2 препаратами (один из них изониазид) еще 3 месяца. На зак­лючительном этапе лечения, т. е. после прекращения бактерио­выделения и закрытия каверны больному целесообразно назна­чать препараты 2—3 раза в неделю. Прерывистый прием лекар­ственных средств так же эффективен, как и ежедневный, но уменьшает вероятность возникновения побочного действия и создает определенные удобства для больного.

Побочные действия противотуберкулезных препаратов.

Изониазид может вызывать головокружение, боль в области сердца, головные боли, нарушение сна, эйфорию, в редких случаях психо­зы, судороги, периферические невриты. Часто возникают гепатиты (у быстрых ацетиляторов). Изредка у мужчин наблюдается гинекомастия, у женщин — менометроррагия. Аллергическое действие. Возникновение нейротоксических реакций при приеме изониазида об снижением уровня пиридоксаль-5-фосфата, ответ­ственного за нормальное функционирование нервной системы, который связывается с изониазидом. Пиридоксин (более эффекти­вен пиридоксальфосфат) в дозе 60—100 мг в сутки может пре­дупредить развитие нейротоксикозов.

Противопоказания:

1) Заболевания печени с нарушением её функции.

2) ГБ 3 ст.

3) Нарушение функции почек.

4) ИБС с выраженным болевым синдромом.

Рифампицин наиболее часто вызывает гепатотоксические реак­ции, особенно в комбинации с изониазидом (у медленных ацетиля­торов). Желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, тош­нота, рвота, потеря аппетита) возникают, как правило, в начале лечения и быстро проходят при дробном назначении рифампицина или его отмене на короткое время.

Противопоказания:

1) Заболевания печени.

2) 1-й триместр беременности.

3) Идиосинкразия.

ПАСК и тиоацетазон чаще вызывают диспепсические расстрой­ства и гепатотоксические реакции. Терапевтическая тактика такая же, как при токсических реакциях, возникающих при применении пиразинамида.

Аллергические реакции на противотуберкулезные препараты характеризуются стереотипностью, независимо от химической структуры и дозы препарата. У больных возникают зуд, сыпь, подъем температуры тела, ринит, эозинофилия. К тяжелым аллер­гическим реакциям относятся анафилактический шок, отек Квинке, бронхоспазм, гепатит, нефрит, миокардит, агранулоцитоз.

При возникновении аллергических реакций отменяют все препараты (в последующем их назначают последовательно, один за другим). Назначают антигистаминные препараты (супрастин, ди­медрол, тавегил, диазолин, пипольфен), препараты кальция, ас­корбиновую кислоту. При бронхоспазме — бронхолитики (теофедрин, солутан, алупент и др.). При тяжелых аллергических ре­акциях—преднизолон внутрь в суточной дозе 20 мг на 15-45 дней.

Наиболее часто аллергические реакции возникают на рифампицин, стрептомицин, ПАСК, реже на протионамид, пиразинамид, этамбутол, изониазид.

Категории больных:

1. Процесс ограниченный без деструкции и бацилловыделения.

2. Ограниченный процесс с бацилловыделением.

3. Процесс с бацилловыделением ограниченный с деструкцией или распространённый без деструкции .

4. Бацилловыделение + распространённый процесс.

Критерии излечения туберкулеза:

1. Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления в пораженных органах

2. Стойкое прекращение бацилловыделения (микроскопия + посев)

3. Регрессия рентгенологически выявленных признаков туб-го воспаления, формирование минимальных остаточных явлений.

4. Сохранение макс. трудоспособности больного.