- •1. Возбудитель туберкулеза, его характеристика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Стр 3
- •2. Туберкулинодиагностика.
- •3. Вакцины бцж, их характеристика. Вакцинация. Местная прививочная реакция.
- •4. Ревакцинация бцж. Осложненное течение прививки бцж.
- •5. Задачи птд. Связь с другими службами.
- •6. Метод диспансерного наблюдения больных.
- •7. Химиотерапия больных туберкулезом легких.
- •8. Патогенетическая терапия при туберкулезе.
- •9. Вираж туберкулиновых проб и тактика врача при этом.
- •10. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.
- •11. Первичный туберкулёзный комплекс.
- •12. Очаговый туберкулез легких.
- •13. Инфильтративный туберкулез легких.
- •14. Кавернозный туберкулез.
- •15. ДиссеминированныЙ туберкулез легких.
- •16. Туберкулез мозговых оболочек.
- •17. Фиброзно-кавернозный туберкулез.
- •18. Цирротический туберкулез легких.
- •19. Туберкулёма.
7. Химиотерапия больных туберкулезом легких.
Химиотерапевтические средства для лечения больных туберкулезом принято делить на три группы: А, В и С.
Группа А включает наиболее активные в отношении МБТ препараты: изониазид и рифампицин.
Группу В составляют препараты средней активности: этамбутол, протионамид (этионамид), пиразинамид, циклосерин, стрептомицин, канамицин, флоримицин.
К группе С отнесены препараты наименьшей активности: парааминосалициловая кислота (ПАСК) и тибон.
2 фазы лечения: 1) интенсивная (ликвидация деструкции в тканях и клиники); 2) продолжения химиотерапии (дальнейшее рассасывание воспаления, инволюция туберкулезго процесса с минимальными остаточными явлениями).
Гидразид изоникотиновой кислоты(изониазид, ГИНК, тубазид) — кристаллический порошок белого цвета, хорошо растворим в воде. К изониазиду более чувствительны МБТ чел вида. Наиболее активно действует на быстроразмножающиеся МБТ, менее активен по отношению к медленноразмно-жающимся. Препарат в высоких концентрациях может оказывать бактерицидное действие на МБТ. Активен в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий. Развитие других микроорганизмов изониазид не подавляет.
Изониазид ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК и РНК, нар целостность стенки МБТ. Изониазид способен образов хелаты с вне- и внутриклеточными двухвалентными катионами, жизненно важными для метаболизма микобактерий, и ингибировать различные окислительные процессы. Между резистентностью микобактерий к изониазиду и эффективностью лечения нет полной корреляции. Поэтому при обнаружении у больного изониазидустойчивых штаммов возбудителей не следует отказываться от лечения этим препаратом.
Пути введения: в/м; в/в; в каверну, эндобронхиально, вместе с В6.
Изониазид быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация его в крови достигается через 1,5—2 ч, а после 6 ч снижается на 50 % и более. Препарат равномерно распределяется в организме. Изониазид проникает в почки, мышцы, селезенку, легкие, мозг, кишечник, кожу, а также в жидкие среды организма — слюну, плевральную и спинномозговую жидкости. Концентрация изониазида в спинномозговой жидкости у здоровых лиц составляет 1/3 от уровня препарата в плазме крови, но при воспалении менингеальных оболочек концентрация его в спинномозговой жидкости повышается в 2 раза. Изониазид хорошо проникает в очаги экссудативного и казеозно-некротического воспаления.
Изониазид метаболизируется в печени, главным образом путем ацетилирования с участием М-ацетилтрансферазы. Ни один из метаболитов изониазида не обладает противотуберкулезной активностью. Приблизительно 75-95 % принятой внутрь дозы изониазида и его метаболитов экскретируется с мочой в течение первых суток.
По способности метаболизировать изониазид люди делятся на быстрых и медленных ацетиляторов. После начального пика концентрации изониазида, который примерно одинаков у быстрых и медленных ацетиляторов, концентрация препарата в плазме у быстрых ацетиляторов снижается в 2-4 раза быстрее, чем у медленных. Изониазид выпускается в таблетках 0,1; 0,2; 0,3 и в растворе (10% раствор в ампулах по 5 мл). Суточная лечебная доза изониазида 5-15 мг/кг. (300-900 мг) Для химиопрофилактики используют дозы 5-10 мг/кг. Изониазид назначают внутрь (после еды), внутривенно (капельно или струйно), внутримышечно, внутрикавернозно, в поражения, с тем, чтобы в короткий срок добиться прекращения размножения микобактерий и препятствовать формированию в их популяции лекарственно-устойчивых форм.
Наиболее эффективна химиотерапия, если лечение продолжается 9-12 месяцев. При более коротких курсах химиотерапии заметно возрастает частота обострении и рецидивов заболевания.
Химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом.
Выбор лечебного режима зависит от распространенности процесса, наличия или отсутствия деструкции, массивности бактериовыделения, степени активности туберкулеза.
В начальный интенсивный период химиотерапии больных с распространенным туберкулезом используют один из комплексов препаратов:
изониазид и рифампицин внутрь, стрептомицин внутримышечно;
изониазид, рифампицин и этамбутол внутрь;
изониазид внутривенно, протионамид внутрь, стрептомицин внутримышечно;
изониазид внутривенно, протионамид и этамбутол внутрь.
Лечение указанными комбинациями препаратов продолжают 4-6 мес. После прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада рифампицин и стрептомицин отменяют и продолжают лечение двумя препаратами (изониазид и этамбутол, изониазид и пиразинамид) еще 3 месяца. Если прекратилось бактериовыделение, но сохраняется каверна, один из препаратов группы В (стрептомицин обязательно) заменяют другим, и лечение этой комбинацией продолжается еще 3 месяца и более до закрытия каверны, после чего рифампицин отменяют и лечение продолжают 2 препаратами (один из них изониазид) еще 3 месяца. На заключительном этапе лечения, т. е. после прекращения бактериовыделения и закрытия каверны больному целесообразно назначать препараты 2—3 раза в неделю. Прерывистый прием лекарственных средств так же эффективен, как и ежедневный, но уменьшает вероятность возникновения побочного действия и создает определенные удобства для больного.
Побочные действия противотуберкулезных препаратов.
Изониазид может вызывать головокружение, боль в области сердца, головные боли, нарушение сна, эйфорию, в редких случаях психозы, судороги, периферические невриты. Часто возникают гепатиты (у быстрых ацетиляторов). Изредка у мужчин наблюдается гинекомастия, у женщин — менометроррагия. Аллергическое действие. Возникновение нейротоксических реакций при приеме изониазида об снижением уровня пиридоксаль-5-фосфата, ответственного за нормальное функционирование нервной системы, который связывается с изониазидом. Пиридоксин (более эффективен пиридоксальфосфат) в дозе 60—100 мг в сутки может предупредить развитие нейротоксикозов.
Противопоказания:
1) Заболевания печени с нарушением её функции.
2) ГБ 3 ст.
3) Нарушение функции почек.
4) ИБС с выраженным болевым синдромом.
Рифампициннаиболее часто вызывает гепатотоксические реакции, особенно в комбинации с изониазидом (у медленных ацетиляторов). Желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита) возникают, как правило, в начале лечения и быстро проходят при дробном назначении рифампицина или его отмене на короткое время.
Противопоказания:
1) Заболевания печени.
2) 1-й триместр беременности.
3) Идиосинкразия.
ПАСКитиоацетазончаще вызывают диспепсические расстройства и гепатотоксические реакции. Терапевтическая тактика такая же, как при токсических реакциях, возникающих при применении пиразинамида.
Аллергические реакции на противотуберкулезные препараты характеризуются стереотипностью, независимо от химической структуры и дозы препарата. У больных возникают зуд, сыпь, подъем температуры тела, ринит, эозинофилия. К тяжелым аллергическим реакциям относятся анафилактический шок, отек Квинке, бронхоспазм, гепатит, нефрит, миокардит, агранулоцитоз.
При возникновении аллергических реакций отменяют все препараты (в последующем их назначают последовательно, один за другим). Назначают антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил, диазолин, пипольфен), препараты кальция, аскорбиновую кислоту. При бронхоспазме — бронхолитики (теофедрин, солутан, алупент и др.). При тяжелых аллергических реакциях—преднизолон внутрь в суточной дозе 20 мг на 15-45 дней.
Наиболее часто аллергические реакции возникают на рифампицин, стрептомицин, ПАСК, реже на протионамид, пиразинамид, этамбутол, изониазид.
Категории больных:
Процесс ограниченный без деструкции и бацилловыделения.
Ограниченный процесс с бацилловыделением.
Процесс с бацилловыделением ограниченный с деструкцией или распространённый без деструкции .
Бацилловыделение + распространённый процесс.
Критерии излечения туберкулеза:
Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления в пораженных органах
Стойкое прекращение бацилловыделения (микроскопия + посев)
Регрессия рентгенологически выявленных признаков туб-го воспаления, формирование минимальных остаточных явлений.
Сохранение макс. трудоспособности больного.