13. Инфильтративный туберкулез легких.

Инфильтративный туберкулез объединяет различные по характеру воспалительные реакции, процессы, представленные оча­гом с перифокальным воспалением размером более 10 мм в диаметре, склонные к острому течению и быстрому прогрессированию.

У впервые выявленных больных туберкулезом органов ды­хания инфильтративный туберкулез составляет 40-50 % других форм, у состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах —30-40%. Заболевание инфильтративным туберкулезом выявляется в основном у взрослых, чаще у лиц молодого воз­раста, но может наблюдаться и у лиц пожилого и старческого возраста.

Патогенез.

Инфильтративный туберкулез характеризуется развитием воспаления вокруг свежего или обострив ста­рого капсулированного туберкулезного очага, оставшихся после излечения туберкулеза рубцов. При этом свежий очаг возникает при эндогенной деактивации или экзогенной суперинфекции, ста­рый — при излечении свежего очагового или других форм туберкулеза легких. Развитие инфильтрата является следствием гиперергической реакции легочной ткани на большое кол-во быстро размножающихся вирулентных МВТ.

В зависимости от иммунологической реактивности организма патогенное воздействие МБТ на легочную ткань проявляется различными типами перифокальной воспалительной реакции: преимущественно продуктивной или экссудативной. При ареактивном состоянии воспалительная реакция легочной ткани на воздействие МБТ приобретает с самого начала или по ходу про­цесса творожистый некротический характер.

Очаг, вокруг которого формируется инфильтрат, представлен остро возникшим экссудативным или продуктивным воспалением. Однако чаще очаг не свежий, имеет соединительнотканную кап­сулу, казеоз в нем пронизан рубцовой тканью и известью, вокруг очага — фиброз. В большинстве случаев имеется несколько оча­гов, объединенных перифокальным воспалением. Инфильтрат располагается вокруг бронха (бронхов), который всегда вовле­чен в воспалительный процесс.

В связи с тем, что инфильтраты обычно локализуются в периферических отделах легких, в воспалительный процесс вов­лекается плевра. В этих случаях больных беспокоит боль в боку, отмечаются напряжение дыхательных мышц, отставание пора­женной стороны грудной клетки при дыхании.

Рентгеносемиотика.

Инфильтративный туберкулез легких R-ки представлен тенями в диаметре более 1 см различной формы и структуры.

Круглый подключичный инфильтрат- фокус неправильной округлой или овальной формы, малой или средней интенсивности. Иногда в фокусе выявляются плотные включе­ния. Контуры инфильтрата нечеткие, от него отходит «дорожка» к корню легкого в виде линейных и полосковидных теней по ходу воспалительно-измененных бронхов и сосудов. При распаде инфильтрата в нем видны полости в виде одного или нескольких просветлении, а вокруг - очаги малой и средней интенсивности. Клиники нет или мало. Распад с центра.

Облаковидный инфильтрат- при множественных, слившихся лобулярных фокусах инфиль­трат занимает 1-2 сегмента. Нечеткие, постепенно исчезающие в здоровой легочной ткани контуры инфильтрата являются R-м отражением перифокального экссудативного компонента воспаления. При прогрессировании подвергается распаду значительный участок инфильтрата, хорошо определяемый на томограмме в виде про­светления, ограниченного кольцевидной тенью (формирующаяся полость). Более выражены симптомы интоксикации, может быть острое начало, повышение температуры. Кашель с выделением мокроты, истощение.

Перициссурит- инфильтративная тень в пределах 1-2 сегментов, распола­гающихся вдоль большой или малой междолевых щелей. Для него обычно характерен преиму­щественнее» экссудативный тип перифокального воспаления, поэто­му одна из его границ (у междолевой щели) четкая, а другая — нечеткая, размытая. Перициссурит реже, чем облаковидный ин­фильтрат, подвергается распаду. При регрессировании на его месте форируетсяся выраженный фиброз.

Лобит- представлен неоднородной тенью с более интенсивными очагами или участками просветления. Границы лобита подчеркнуты уплотненными междолевыми щелями. При регрессировании лобита отмечается объемное уменьшение пораженной доли в результате формирования фиб­роза. Начинается остро, протекает тяжело, высокая температура, кашель с выделением слизистой мокроты, распад в 95% случаев.

Казеозная пневмонияR-ки характеризуется об­ширными участками крупных, хлопьевидного вида сливных оча­гов с нечеткими контурами и множественными полостями рас­пада. При прогрессировании казеозной пневмонии наблюдаются формирование гигантских полостей или множественных каверн небольших размеров, появление новых сливных очагов в том же и в противоположном легком. Выраженная интоксикация, кашель с выделением мокроты, одышка.

Базальный инфильтрат. Острое начало, среднетяжелое течение, бронхолегочный синдром.

Лобулярный инфильтрат– группа очагов, слившихся в фокус.

Туберкулинодиагностика.

Реакция на туберкулин у больных с ограниченными лобулярными и круглыми инфильтратами уме­ренно выражена. При инфильтратах преимущественно экссудативного характера чувствительность к туберкулину нередко более выраженная.

При формировании казеозной пневмонии кожные реакции на туберкулин снижаются вплоть до их полного исчезновения (отрицательная реакция), что служит плохим прогностическим признаком.

Лабораторные исследования.

Обнаружение в мокроте МБТ имеет важное, часто решающее значение для диагностики инфильтративного туберкулеза легких. В мокроте можно также обнаружить обызвествленные эластичные волокна, кристаллы холестерина, отложения солей кальция, свидетельствующих о распаде обызвествленных туберкулезных очагов в зоне инфильтрата.

Показатели гемограммы и СОЭ могут быть не изменены. При распространенных инфильтратах экссудативного характера кол-во лейкоцитов увеличивается до (16-18)10⁹/л, отмечают­ся увеличение палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч. Казеозная пневмония протекает с более выраженными изменениями гемограммы, в которой, кроме того, обнаруживается уменьшение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, анэозинофилия.

Диагностика.

При постановке диагноза инфильтративного туба следует учитывать, что он развивается на фоне свежих очагов или остаточных посттуберкулезных очаговых или рубцовых изменений и часто протекает под маской других забо­леваний. Для этой формы характерно несоответствие удовлет­ворительного состояния больного, скудности физикально выявля­емых изменений в легких и большой распространенности поражения легочной ткани. Основная роль в обосновании диагноза инфильтративного туба принадлежит рентгенологическо­му исследованию, при котором в легких обнаруживают фокусы от 1,5-2 см до размера одной или нескольких долей легкого в диаметре, малой и большой плотности очаги, кальцинаты в кор­нях легких.

Диагноз подтверждается при обнаружении в мокроте МБТ и выявлении гиперергической реакции на туберкулиновую пробу.

При постановке диагноза инфильтративного туба не­редко приходится учитывать безуспешность терапии антибиоти­ками широкого спектра действия, так как многим больным вна­чале ставят диагноз пневмонии.

Лечение.

Должно быть комплексным и длительным. Назначают 3, а при лобитах, казеозной пневмонии 4 противотуберкулезных препарата. При экссудативном типе инфильтрата, казеозной пневмонии к химио­терапии присоединяют лечение кортикостероидными гормонами. Если происходит формирование каверны, то используют внутрикавернозный метод введения препаратов, искусственный пневмо­торакс (пневмоперитонеум) или хирургическое вмешательство – резекцию пораженного сегмента, его части или доли легкого.