ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ребенка

Методическое пособие для студентов 5 курса

педиатрического факультета

ОМСК 2010

УДК

ББК

Авторский коллектив:асс., к.м.н. В.И. Демченко, доц., к.м.н. Н.Ю.Власенко, доц., к.м.н. А.Г.Мингаирова, асс., к.м.н. Т.А.Михайлова, доц., к.м.н. Е.Б.Павлинова, асс. Н.А.Полянская, доцент к.м.н. М.И. Степнов.

Под общей редакциейзаведующей кафедрой госпитальной педиатрии, доцент, к.м.н., Н.Ю.Чернозубовой.

В методическом пособии представлена схема учебной истории болезни ребенка, в которой показана правильная последовательность и степень детализации изложения данных анамнеза, методики обследования больного, а также приведены критерии обоснования и дифференциации клинического диагноза. Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса педиатрического факультета по циклу «факультетская педиатрия».

Рецензент: заведующий кафедрой педиатрии ОмГМА, профессор Н.В.Соботюк

© Омская государственная медицинская академия

Титульный лист

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Омская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной педиатрии

Цикл «Факультетская педиатрия»

Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Н.Ю.Демдоуми

Преподаватель:

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА

Ф.И.О. ( им.п., ед.ч)

Куратор:

Ф.И.О.студента, курс, группа

Начало курации:дата

Конец курации:дата

ОМСК (ГОД)

Первая страница

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. ребенка________________________________________________________________

Дата рождения / возраст (лет, месяцев, дней)_______________________________________

Домашний адрес (место жительства) _____________________________________________

Мать (ФИО, возраст, место работы, профессия, группа крови, Rh-фактор,)

____________________________________________________________________________

Отец (ФИО, возраст, место работы, профессия, группа крови, Rh-фактор)

____________________________________________________________________________

Организованность_____________________________________________________________

Дата госпитализации _________________________

Продолжительность курации ____________________________________________________

2. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

   Основной (шифр по МКБ10)

   __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Осложнения основного________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сопутствующий.

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Внимание! Формулировку заключительного клинического диагноза следует проводить строго в соответствии с общепринятыми классификациями детских болезней.

Например: 1)Рахит II ст, период разгара, подострое течение;

2)Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, без нарушения функции почек.

На второй странице и далее

3. ЖАЛОБЫ

Основные жалобы

Жалобы больного, связанные с его основным заболеванием.

Детализация основных жалоб

Локализация, частота и интенсивность жалоб, условия их возникновения или исчезновения, связь жалоб с провоцирующими факторами.

Общие жалобы с детализацией

Слабость, утомляемость, беспокойство, изменение сна, аппетита, потливость, повышение температуры.

Жалобы с посистемным уточнением

Жалобы, отражающие патологические изменения со стороны других органов и систем.

Внимание! Если на момент первичного осмотра куратором жалобы у ребенка отсутствуют, необходимо отдельно выделить жалобы при поступлении больного в стационар.

4. АНАМНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В хронологическом порядке описываются начало (острое, постепенное) заболевания, жалобы, клинические признаки, связь с причинными и провоцирующими факторами, результаты первичного лабораторно-инструментального обследования. Амбулаторное или стационарное лечение, предшествующее настоящей госпитализации, эффективность проводимой терапии. Дальнейшая динамика состояния ребенка. При хронической патологии необходимо указать частоту обострений, условия их возникновения, реабилитационные мероприятия и их эффективность.

Внимание! Анамнез заболевания излагается в виде лаконичного рассказа (без излишней детализации) со слов родителей и больного, а также по данным амбулаторной карты или стационарной истории болезни ребенка. В конце анамнеза необходимо указать причину поступления больного в стационар (для уточнения диагноза, продолжения лечения, для оказания неотложной помощи и т.д.)