МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Заведующий кафедрой;

доктор медицинских наук,

профессор К.К. Козлов

Преподаватель;

ассистент кафедры, к.м.н.,

Черненко С.В.

Соколов Андрей Иванович

Диагноз: правосторонний гидроторакс

Куратор:

студентка 313 группы

лечебного факультета

Шишкова Наталья Анатольевна

Время, курации: с 13.04.12 по 04.05.12 года

Оценка преподавателя

Подпись

ОМСК 2012 г.

I. Паспортные данные

1. Ф.И.О.: Соколов Андрей Иванович

2. Место жительства:

5 Советский р-н, г.Омск, ул.Магистральная, д.69/6, кв.96

3. Возраст: 45 л.(07.02.1967 г.)

4. Место работы: неработающий

5. Дата поступления в больницу: 25.01.2012, 09:43.

6. Дата начала курации: 13.04.2012

7. Диагноз при поступлении: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(1997 -1998 годы) Стенокардия напряжения ФК 2. Кардиальный фиброз печени. АГ, стадия III. Застойная правосторонняя пневмония. Правосторонний гидроторакс.

8. Диагноз клинический:

• основной: Подострая эмпиема плевры справа. ХОБЛ, 3 степени, умеренное обострение обострения.

- сопутствующий диагноз: застойная правосторонняя внебольничная пневмония. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия ФК2. Кардиальный фиброз печени. АГ, стадия III. Правосторонний гидроторакс.

9. Операция: Дренирование правой плевральной полости

10. Дата выписки: -

II. Жалобы при поступлении

Боль в груди справа и слева, одышка при любой физической нагрузке, кашель с отделением небольшого количества мокроты жёлтого цвета.

III. ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным 2010 года, когда появилась одышка. Неоднократно лечился в терапевтических отделениях различных стационаров, выполнялась пункция правой плевральной полости. Настоящее обострение произошло в конце декабря 2011 года, появились вышеперечисленные жалобы с 17.01.12 по 26.01.12. Лечился в БСМП-1 10 дней, затем был переведён в отделение торакальной хирургии.

IV. ANAMNESIS VITAE

Двое детей, питание удовлетворительное, регулярное, двигательный режим плохо обеспечивается. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологические заболевания отрицает, аллергию на лекарственные средства отрицает. Перенёс устранение грыжи в 1998 году, венэктомию слева в 2010 голу, пересадку кожи в детстве. Перенёс перелом ребер справа 9-12 в 1997 году. Была произведена гемотрансфузия в детстве при операции по пересадке кожи. Страдает АГ III стадии, ИБС (ИМ 1997 год).

V. Объективные данные общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение обычное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Масса тела умеренная. Кожный покров бледного цвета, акроцианоз. Кожа сухая, тургор сохранён, послеожоговые рубцы на верхних конечностях и грудной клетке. При осмотре видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Волосы редкие, тип оволосения – мужской. Волосы тусклые. Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Имеются отёки на нижних конечностях в области голени. Лимфатические узлы при осмотре не увеличены в размерах, кожа над ними бледно-розового цвета. Пальпируются подчелюстные и подмышечные лимфоузлы (справа и слева) величиной 0,5 см, безболезненные, округлой формы, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Мускулатура развита умеренно, симметрично, при пальпации мышцы гипотоничные, безболезненные, очаговых образований нет, сила мышц снижена. Грудная клетка неправильной формы, эмфизематозная, ригидная, правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Искривление позвоночника по типу сколиоза. При пальпации и перкуссии костей болезненности, утолщений, неровностей, очагов размягчений - не выявлено. Нормоцефал, голова подвижна, лобные бугры не выражены. Глазные щели одинаковы. Видимого увеличения щитовидной железы нет, пальпируется перешеек щитовидной железы до 0,5 см, эластичный, безболезненный, доли не пальпируются. При осмотре суставы не изменены, при пальпации безболезненные, объём движений сохранён. Концевые фаланги пальцев не изменены. Ногти бледные, поверхность бугристая, тусклые, изменения формы нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Прекардиальная область при осмотре без деформации и патологических пульсаций. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на левой срединно-ключичной линии, локализованный, ослаблен и умеренный по высоте, положительный по характеру.