IX. Дневник и температурная кривая

Дата	Статус больного. Динамика жалоб	Режим, диета, лечение
13.04.12	Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, одышку, боли в правом подреберье, кашель. Температура тела 37,6 гр., ЧДД 18 в мин., АД 110/70 мм рт.ст., пульс 89 уд/мин.	Диета № 1. Режим постельный. - поляризующая смесь в/в капотен+лазикс 40 мг - гепарин 2,5 тыс. ед. 4 раза в день - беталок-ЗОК 50 мг 1 раз в день под контролем пульса - лизиноприл 2,5 мг 1 р.в день-под контролем АД - верошпирон 2 таб. 2 раза в день - диувер 20 мг 1 раз в день
20.04.12	Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, периодический кашель. Дыхание жёсткое, тоны сердца неясные, ритмичные. Температура тела 36,7 гр., пульс 89 уд/мин., АД 90/60 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.	Продолжить лечение

X. Диагноз и его обоснование

Диагноз подострая эмпиема плевры справа выставлен на основании жалоб (интенсивные боли в груди справа и слева, одышку при малейшей физической нагрузке, кашель с отделением небольшого количества мокроты жёлтого цвета ), физикального осмотра (жесткое дыхание, свистящие хрипы, отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, перкуторно- коробочный звук), лабораторных признаков (ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз;БХ анализ крови: снижение общего белка; проба Ривольта: синегнойная палочка в плевральной жидкости), данных КТ органов грудной полости (В задних сегментах нижней доли, S3 определяется коллабирование легочной ткани. Справа в плевральной полости определяется жидкость толщиной до 38 мм в задних отделах, до 70 мм в передних. Жидкость распределяется также вдоль боковой поверхности лёгкого, над диафрагмой и над верхушкой лёгкого). Принимая во внимание эти данные можно поставить диагноз: подострая эмпиема плевры справа. Окончательный клинический диагноз можно будет выставить после операции на основании данных ревизии грудной полости.

XI. План лечения

Больному показано оперативное лечение – дренирование плевральной полости. А так же антибиотикотерапия.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

на основании выставленного диагноза -подострая эмпиема плевры справа, больному показано дренирование правой плевральной полости .

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Отсутствуют.

ХОД ОПЕРАЦИИ

Операция осуществлена 18.04.12

После трёхкратной обработки кожи раствором антисептика, под местной анестезией раствором новокаина 0,5%-60,0 в 4 межреберье по среднеключичной линии выполнена пункция плевральной полости. Получен мутный экссудат с гнойным запахом с фибрином. В точке пункции в правую плевральную полость заводим катетер 1,4. Фиксируем к коже. По дренажу отходит 50 мл мутного экссудата с фибрином и газом. Делаем асептическую повязку.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ

Подострая эмпиема плевры справа.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Состояние стабильное, удовлетворительное. Показатели гемодинамики стабильны. Живот на протяжении послеоперационного периода мягкий, умеренная болезненность в области повязки с положительной динамикой. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Температура тела в пределах нормы.

ЛЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

- режим постельный.

- поляризующая смесь в/в капотен+лазикс 40 мг

- гепарин 2,5 тыс. ед. 4 раза в день

- беталок-ЗОК 50 мг 1 раз в день под контролем пульса

- лизиноприл 2,5 мг 1 р.в день-под контролем АД

- верошпирон 2 таб. 2 раза в день

- диувер 20 мг 1 раз в день