- •I. Паспортные данные
- •II. Жалобы при поступлении
- •V. Объективные данные общий осмотр
- •Данные перкуссии сердца (границы относительной тупости)
- •VI. Местный статус (status localis)
- •VII. Данные лабораторных исследований общий анализ крови от 26.01.2012 г.
- •Общий анализ крови от 16.04.2012 г.
- •Биохимический анализ крови от 03.02.2012г.
- •Общий анализ мочи от 09.04.2012г.
- •VIII. Специальные методы исследования
- •IX. Дневник и температурная кривая
- •X. Диагноз и его обоснование
- •XI. План лечения
- •XII. Этапный эпикриз
Общий анализ мочи от 09.04.2012г.
Количество 100 мл
Цвет соломенно-желтый
Осадок -
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Плотность 1025
Белок 0,180 г/л
Глюкоза -
Ацетон -
Микроскопическое исследование (в поле зрения)
Лейкоциты -
Эритроциты -
Эпителий -
Слизь -
Заключение: Белок в моче.
VIII. Специальные методы исследования
ЭКГ.
Заключение: Ритм синусовый, частота 89 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. Выраженные диффузные изменения в миокарде.
КТ органов грудной клетки от 22.01.2012
Заключение: на компьютерных томограммах и серии реконструкций справа в плевральной полости определяется жидкость толщиной до 38 мм в задних отделах, до 70 мм в передних. Жидкость распределяется также вдоль боковой поверхности лёгкого, над диафрагмой и над верхушкой лёгкого. В передневерхних отделах брюшной полости также определяется жидкость. Свободного газа в плевральной полости не выявлено. В задних сегментах нижней доли, В задних сегментах нижней доли, S3 определяется коллабирование легочной ткани. Убедительных признаков инфильтрации легочной ткани на этом фоне не выявлено. Слева в верхней доле (S3) и нижней доле (S9-S10) участки пневмосклероза. Бронхи прослеживаются до субсегментарных, сужений, деформации не выявлено. Легочной ствол 31 мм. Сердце расширено за счёт камер. Отмечается кальцинация коронарных артерий.
УЗИ органов брюшной полости от 03.02.2012
Заключение: Визуализация органов удовлетворительная. Размеры печени увеличены, контуры чёткие, ровные. Эхогенность паренхимы повышенная. Диффузные изменения в печени. Холедох не расширен, печёночные протоки не расширены. Желчный пузырь: форма обычная, контуры ровные, чёткие, стеноз 3 мм. Поджелудочная железа: головка 24 мм, тело 13, хвост 20 мм, контуры ровные, не чёткие, структура диффузно не однородная. Диффузные изменения поджелудочной железы. Селезёнка: площадь=36 м2 , контуры ровные, чёткие, структура однородная, эхогенность обычная. Почки: правая- 113*41, левая-114*44, ЧЛС не расширена.
Исследование плевральной жидкости.
проба Ривальта: синегнойная палочка 107