Сепсис новорожденных

Сепсис (Р 36 - Р 36.9) – генерализованная ациклическая гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе развития которой лежит дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием неадекватного системного воспалительного ответа

Факторы риска

Раннего неонатального сепсиса (в первые 3 суток жизни): Источник инфекции – микрофлора родовых путей матери, недоношенность, внутриутробная гипотрофия, ЗВУР, преждевременный разрыв плодных оболочек, безводный период более 12 часов, наличие очагов инфекции и подъем температуры тела у матери в родах и раннем послеродовом периоде, хорионамнионит, мутные околоплодные воды, осложненное течение перинатального периода (гипоксия, родовая травма)

Позднего неонатального сепсиса (после 4 –го дня жизни): источник инфекции – микрофлора матери, микрофлора окружающей среды, тяжелая асфиксия, гипоксия плода, недоношенность, гипотрофия, нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых при реанимационных мероприятиях (интубация трахеи, катетеризация вен), хирургические вмешательства, ожоги, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка

Общие клинические признаки

• Тяжелое общее состояние ребенка: угнетение, беспокойство, постанывание, заостренные черты лица

• У доношенных детей – лихорадка (повышение температуры тела свыше 38˚С) длительностью более 3-х дней, у недоношенных – гипотермия (температура тела < 36,2˚С).

• Нарушение микроциркуляции в сочетании с тахикардией или брадикардией, прогрессирующее нарушение гемодинамики (артериальная гипотензия)

• Сердечная недостаточность, обусловленная развитием токсической кардиопатии

• Дыхательная недостаточность, не связанная с РДС или асфиксией при рождении

• Прогрессирующий отечный синдром

• Прогрессирующий геморрагический, желтушный синдром

• Грязно-бледный, грязно-серый колорит кожи, склерема, мраморность, акроцианоз

• Спленомегалия и/или гепатомегалия

• Вздутие живота, выраженная венозная сеть на животе, срыгивания, рвота, анорексия, парез кишечника

• Септический шок

Клинические признаки

• синдрома системного воспалительного ответа: расстройство температурного гомеостаза, одышка или тахипноэ более 60 в мин, Тахикардия (более 160 уд/мин) или брадикардия (менее 110 уд/мин), Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги, олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 0,5 мл/кг/ч;

• полиорганной недостаточности: диагностируется при наличии поражения двух и более систем (острая легочная недостаточность, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, острая кишечная непроходимость, острая надпочечниковая недостаточность, отек мозга, вторичная иммунная дисфункция).

• раннего неонатального сепсиса: в виде септицемии (присутствие микробов или их токсинов в кровеносном русле), фульминантное развитие клинических симптомов, системная воспалительная реакция, полиорганная недостаточность при отсутствии метастатических гнойных очагов, нередко септический шок (артериальная гипотензия, тканевая и органная гипоперфузия, не связанная с гиповолемией), катастрофическое нарастание тяжести состояния, гипотермия, прогрессирующее угнетение безусловных рефлексов, тахикардия, одышка, кровоточивость из мест инъекций, отечность тканей, эксикоз в сочетании с отеком тканей и органов, артериальная гипотензия, рефрактерная к введению адреномиметиков, множественные некрозы кишечника, мозга, миокарда, тяжелейшая гормональная дисфункция.

• позднего неонатального сепсиса: инфицирование интранатально, постнатально, присутствует первичный очаг инфекции (входные ворота): пупочная ранка, легкие, кишечник, кожа, среднее ухо, мочевыделительная система и др., чаще септикопиемия (один или несколько метастатических гнойно-воспалительных очагов): гнойный менингит, пневмония, кардит, энтероколит, остеомиелит, артрит, абсцесс печени, почек, перитонит, гнойное воспаление кожи и мягких тканей., гиперергическое, фульминантное течение., возможно медленно прогрессирующее гипореактивное течение.

Лабораторные критерии

• Микробиологическое исследование: крови, ликвора, аспирата трахеи, мочи, содержимого воспалительных очагов больного ребенка. Отрицательные результаты посева крови не исключают течение сепсиса. Для септикопиемической формы – однотипность возбудителя, выявляемого из очагов воспаления и из крови больного

• Общий анализ крови: в острый период: гиперлейкоцитоз > 15*10⁹/л (для детей первого дня жизни >30*10⁹/л) или лейкопения < 5*10⁹/л; нейтрофильный индекс > 0,3; нейтрофильный сдвиг формулы влево до юных; тромбоцитопения <150 *10⁹/л; эозинопения, лимфопения, моноцитоз, анемия. В период репарации: умеренный моноцитоз, нейтропения (в 1/3 случаев), нормальные показатели (2/3 случаев), эозинофилия, появление базофилов, плазматических клеток.

• Биохимический анализ крови: повышение С-реактивного белка (СРБ) более 6 мг/л и других белков острой фазы, повышение прокальцитонина в сыворотке крови более 2 нг/мл, повышение интерлейкина - 8 (ИЛ - 8) в сыворотке крови более 100 пг/мл, повышение уровня сывороточных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-ά, ИФ-γ, ИЛ6).

Лабораторные критерии полиорганной недостаточности

• Респираторные: РаО₂ < 70 мм рт ст, Sа О₂< 90%, изменения КОС.

• Почечные: повышение креатинина, мочевины.

• Печеночные: повышение билирубина, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, снижение общего белка.

• Сердечно-сосудистые: изменение центрального венозного давления, снижение фракции выброса.

• Гемокоагуляционные: снижение количества тромбоцитов, удлинение протромбинового времени (ПТВ) или АЧТВ.

• Желудочно-кишечные: дисбиоз.

• Неврологические: повышение белка в ликворе при нормальном цитозе.

• Эндокринные: снижение уровня кортизола, снижение уровня Т₃, Т₄ при нормальном ТТГ.

• Иммунные: лейкоцитоз, лейкопения, лимфопения, нейтрофильный индекс более 0,3, повышение СРБ, изменение соотношения субпопуляции лимфоцитов, нарушение переваривающей функции фагоцитов, дисиммуноглобулинемия.

Наличие клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа является основанием для постановки диагноза сепсиса при наличии факторов риска и лабораторных критериев.