2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Хирургическая тактика при обтурационной желтухе

Основополагающими критериями для определения лечебного алгоритма при обту­ рационной желтухе являются:

—степень воспаления желчного пузыря (хронический, острый катаральный или деструктивный холецистит);

—вид патологии внепеченочных желчных протоков;

—тяжесть состояния пациента (обусловленная длительностью желтухи, уровнем билирубинемии, возрастом и сопутствующей патологией);

—наличие сопутствующего холангита и острого панкреатита.

Выбор способа и объема хирургического вмешательства при обтурационной жел­ тухе

1. Экстренное хирургическое вмешательство выполняют в ближайшие 2—4 часа от момента госпитализации пациента после проведения кратковременной предопераци­ онной терапии. Показаниями к операции являются:

—перитонит;

—вклинение конкремента в устье БСДПК.

При перитоните объем оперативного вмешательства зависит от причины обтура­ ционной желтухи и перитонита, а также от формы и распространенности перитони­ та. Операция в обязательном порядке должна завершаться наружным дренированием желчных путей — холецистоили холангиостомией.

При вклинении конкремента в устье БСДПК операцией выбора является эндоскопи­ ческая папиллосфинктеротомия и механическая литоэкстракция. Если выполнение эндоскопического вмешательства невозможно, показана трансдуоденальная папилло­ томия, папиллосфинктеропластика и литоэкстракция.

2. Острый деструктивный холецистит (без перитонита) + холедохолитиаз, папил-

лостеноз или их сочетание независимо от степени тяжести обтурационной желтухи, хронический или острый катаральный холецистит + холедохолитиаз, папиллостеноз или их сочетание и обтурационная желтуха тяжелой степени.

Оптимальная тактика лечения:

—1-й этап — наружная декомпрессия желчного пузыря (ЧЧМХС, JIXC, ОХС), а при непроходимости пузырного протока еще и наружная декомпрессия желчных про­ токов (ЧЧХС под контролем ультразвука или открытая наружная холедохостомия) в ближайшие 5—24 часа от момента госпитализации пациента;

—2-й этап — ЭПСТ с литоэкстракцией после стабилизации состояния пациента;

—3-й этап — лапароскопическая или открытая холецистэктомия после нормали­ зации показателей билирубина.

Альтернатива 2-го этапа:

—при наличии 3 и более клинических факторов риска развития осложнений эн­ доскопических вмешательств (с. 536, 537) независимо от степени тяжести обтураци­ онной желтухи — супрадуоденальная холедохотомия, холедохолитоэкстракция (при папиллостенозе — трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинкте­ ропластика) и холецистэктомия. Сроки выполнения данного этапа лечения зависят от состояния пациента и должны определяться индивидуально.

3.Хронический или острый катаральный холецистит + холедохолитиаз, папилло­ стеноз или их сочетание и обтурационная желтуха легкой или средней степени тяжести.

Оптимальная тактика лечения:

—1-й этап — ЭПСТ с литоэкстракцией в ближайшие 24—48 часов от момента го­ спитализации пациента (при 2—3 неудачных попытках канюляции холедоха перед ЭПСТ — холецистоили холангиостомия в течение ближайших 6 ч);

нее 80 см (для предупреждения развития рефлкжс-холангита в послеоперационном периоде).

9. Киста поджелудочной железы.

Оптимальная тактика лечения:

— несформированная киста: чрескожная пункция кисты и аспирация содержимо­ го под контролем ультразвука с последующим сонографическим мониторингом и при необходимости повторными пункциями;

— сформированная киста, имеющая связь с панкреатическим протоком: внутрен­ нее дренирование кисты (наложение цистоеюноанастомоза по Ру).

10. Рак головки поджелудочной железы, БСДПК, дистального отдела холедоха.

Оптимальная тактика лечения:

—1-й этап — наружная декомпрессия желчных путей (любой из вариантов холецисто- или холедохостомы — ЧЧМХС, ЧЧХС, JIXC, ОХС);

—2-йэтап — при операбельности опухоли — радикальная операция (панкреатодуо­ денальная резекция), при неоперабельности опухоли — паллиативная операция (эн­ доскопическое стентирование зоны стриктуры).

Альтернатива при неоперабельности опухоли: гепатикоили холедохоеюноанастомоз по типу «бок в бок» с выключенным из пищеварения по Ру участком тощей кишки.

Убольных в крайне тяжелом состоянии в целях сокращения времени операции и уменьшения операционной травмы допустимо наложение супрадуоденального холе­ доходуоденоанастомоза.

Интраоперационная диагностика патологии внепеченочных желчных протоков

Наиболее простым и обязательным методом диагностики патологии внепеченоч­ ных желчных протоков является их осмотр и пальпация, особенно во время выпол­ нения открытых операций. Благодаря этому приему возможно выявление таких па­ тологических изменений, как холедохолитиаз, рубцовые стриктуры, опухолевые по­ ражения, холангит. Наиболее доступными осмотру являются супрадуоденальная часть холедоха и общий печеночный проток.

В норме гепатикохоледох представляет собой трубчатую структуру диаметром не более 8 мм, расположенную по краю гепатодуоденальной связки с характерным зеленоватым окрашиванием, эластичную при пальпации, с тонкими стенками, не содержащую в просвете патологических образований. Таким образом, патологией можно считать:

—расширение гепатикохоледоха;

—наличие в его просвете патологических образований;

—плотные, неэластичные, утолщенные стенки.

Расширение холедоха чаще всего свидетельствует о наличии билиарной гипертензии различной этиологии. В редких случаях расширение может быть викарным, в част­ ности после перенесенной ранее холецистэктомии или вследствие длительно суще­ ствующего «отключенного» желчного пузыря (полость желчного пузыря полностью заполнена конгломератом конкрементов, склерозированный желчный пузырь, обтурационный холецистит и т.п.). Любое увеличение диаметра холедоха свыше 8 мм является показанием к выполнению того или иного диагностического исследования желчных протоков.

В то же время значительное сужение диаметра холедоха (менее 4 мм) может быть проявлением такой тяжелой патологии, как первичный склерозирующий холангит.

При остром холецистите, особенно при развитии осложнений (паравезикальный инфильтрат, абсцесс, местный перитонит с выраженным отеком и инфильтрацией гепатодуоденальной связки) осмотр и пальпация внепеченочных желчных протоков за­ частую бывают затруднены.

Ориентиром для выполнения исследования желчных протоков может служить пу­ зырный проток или его культя, через которые в просвет холедоха вводят полихлорвиниловый катетер (пуговчатый зонд) и осуществляют пальпацию. Иногда для верифи­ кации элементов гепатодуоденальной связки используют ее пункцию тонкой иглой. Наличие в шприце желчи свидетельствует о нахождении иглы в просвете гепатикохо­ ледоха.

Патологические образования в просвете гепатикохоледоха являются показанием к холедохотомии и его ревизии. Чаще всего пальпаторно определяются конкременты, рубцы, опухоли. Для дифференциальной диагностики используют интраоперационную холангиографию, интраоперационную сонографию или холедохоскопию.

Равномерное утолщение стенок холедоха является патогномоничным признаком воспалительного процесса — холангита, степень выраженности которого определя­ ется по характеру желчи. Однако наиболее информативным тестом для определения характера и распространенности холангита является холедохоскопия. При неравно­ мерном или сегментарном утолщении стенок внепеченочных желчных протоков вы­ явленные изменения необходимо дифференцировать с доброкачественными стрикту­ рами и опухолевым поражением.

Методика пальпации внепеченочных желчных протоков. После рассечения сраще­ ний, выделения желчного пузыря и гепатодуоденальной связки хирург вводит ука­ зательный палец левой руки в винслово отверстие, а большой палец — на гепатикохоледох. Пальпация осуществляется методично на всем протяжении внепеченочных желчных протоков. Выявленная патология является показанием к расширению объ­ ема дообследования во время операции.

Для наиболее полной ревизии и пальпации терминального отдела холедоха, а именно его ретродуоденальной и интрапанкреатической части, а также зоны большого дуоденального сосочка иногда возникает необходимость в мобилизации двенадцати­ перстной кишки по Кохеру.

С этой целью рассекают париетальную брюшину по наружному краю двенадцати­ перстной кишки в проекции вертикальной ее части. Тупым путем отводят двенадцати­ перстную кишку медиально, обнажая клетчаточное пространство и головку поджелу­ дочной железы. В дальнейшем хирург проводит руку позади мобилизованной двенад­ цатиперстной кишки и пальпирует терминальный отдел холедоха и БСДПК.

Зондирование желчных протоков позволяет диагностировать конкременты, стенозы терминального отдела холедоха и БСДПК. Для зондирования используются наборы металлических и пластиковых зондов определенного диаметра. Наибольшее распро­ странение нашли зонды, разработанные Долиотти.

Показаниями к зондированию билиарного тракта являются: протоковая гипертен­ зия, проявляющаяся дилатацией холедоха более 10 мм, подозрение на холедохолитиаз и стеноз БСДПК, желтуха неуточненного генеза, трансдуоденальные вмешательства на БСДПК.

Следует помнить о том, что грубые манипуляции с использованием жестких, чаще всего металлических зондов могут привести к тяжелым интраоперационным ослож­ нениям. Описаны случаи разрыва и перфорации желчных протоков, перфорации две­ надцатиперстной кишки, травмы поджелудочной железы, отрыва большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Методика зондирования желчных протоков. Через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие в просвет гепатикохоледоха вводят зонд. Предвари­ тельно ему придают форму, повторяющую ход протоков. Исследование начинают с зонда наименьшего диаметра — 2—3 мм. Использование зондов еще меньшего диа­ метра признано нецелесообразным в связи с малой информативностью и большим количеством возможных осложнений.

После введения зонда, аккуратно, без грубых усилий, контролируя его прове­ дение другой рукой, расположенной в области мобилизованной вертикальной ча­ сти двенадцатиперстной кишки, пытаются провести оливу зонда через БСДПК в просвет двенадцатиперстной кишки. Свободное проникновение зонда диаметром 3мм в двенадцатиперстную кишку считается критерием отсутствия у больного сте­ ноза БСДПК.

Для выявления стриктур и стенозов терминального отдела холедоха использу­ ют зонды большего диаметра. С целью выявления холедохолитиаза осуществляют пальпацию внепеченочных желчных протоков на зонде. Данный прием позволяет выявить мелкие «плавающие» конкременты, дифференцировать холедохолитиаз и структуры, находящиеся вне просвета холедоха (перихоледохеальный лимфаденит и т.п.).

Недостатки метода. Грубые манипуляции с использованием жестких, чаще всего металлических зондов могут привести к тяжелым интраоперационным осложнениям. В литературе описаны случаи разрыва и перфорации желчных протоков, перфорации двенадцатиперстной кишки, травмы поджелудочной железы, отрыва большого сосоч­ ка двенадцатиперстной кишки.

Наружное дренирование холедоха

Наружное дренирование холедоха осуществляется с целью отведения желчи на­ ружу через дренаж в общем желчном протоке или через дренаж, введенный в общий желчный проток через ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Показания к наружному дренированию холедоха:

—обтурационная желтуха;

—гнойный холангит;

—холедохолитиаз;

—интраоперационные вмешательства на холедохе (литотрипсия, литоэкстракция, холедохоскопия).

Наружное дренирование холедоха позволяет осуществлять санацию протоковой системы при наличии гнойного холангита, временную декомпрессию при гипертен­ зии в билиарной системе и является одной из мер профилактики несостоятельности швов наложенного билиодигестивного анастомоза.

Наружное дренирование желчных протоков осуществляют дренажами разных кон­ струкций. В настоящее время наиболее часто применяют: Т-образный дренаж по Керу, дренаж по Холстеду и дренаж по Вишневскому.

Особенности операций по поводу доброкачественных стриктур желчных про­ токов

Эти оперативные вмешательства требуют от хирурга достаточного опыта, хорошего знания возможных нарушений в анатомических взаимоотношениях органов и тканей, а также тонкой техники оперирования, выдержки, спокойствия и разумной настойчи­ вости.

Во время операций по поводу доброкачественных стриктур желчных протоков сле­ дует придерживаться следующих правил:

—полноценное (адекватное) иссечение рубцовых тканей, поскольку сохранение рубцово-измененных стенок протоков приведет к прогрессированию роста и созрева­ ния соединительной ткани и, как следствие, рестенозу;

—тщательная адаптация слизистых оболочек при наложении любых видов анасто­ мозов;

—наложение анастомоза без натяжения;

—наложение широкого анастомоза;

—анастомоз формируют однорядным швом (обвивным или отдельными узловыми швами);

—при наложении анастомоза используют синтетические рассасывающиеся шов­ ные нити.

Внутреннее каркасное дренирование. В настоящее время при выполнении рекон­ структивных операций по поводу доброкачественных стриктур и повреждений желч­ ных протоков применять внутреннее каркасное дренирование не рекомендуется. В редких случаях при узком гепатикохоледохе может быть использована методика вну­ треннего сквозного транспеченочного каркасного дренирования желчных протоков по Сейполу — Куриану (Saypol-Kurian).

Эндоскопические хирургические транспапиллярные вмешательства (ЭХТВ)

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) — наиболее часто применяемое хи­ рургическое вмешательство при обтурационной желтухе, особенно неопухолевого генеза.

Показания к ЭПСТ:

—камни внепеченочных желчных протоков;

—папиллостеноз;

—острый и хронический билиарный панкреатит с протоковой гипертензией на по­ чве папиллостеноза или вклиненного в ампулу БСДПК конкремента;

—«синдром слепого мешка» после холедоходуоденоили холедохоеюностомии;

—эндоскопическое протезирование желчных протоков (рубцовых или опухолевых стриктур желчных протоков).

Общие противопоказания к ЭПСТ:

—тяжелая степень ОЖ (в этих случаях на первом этапе необходимо выполнить любое декомпрессионное вмешательство и лишь после стабилизации пациента — ЭПСТ);

—нарушения свертывающей системы крови;

—предагональное и агональное состояние пациентов.

Осложнения ЭПСТ наблюдаются у 5,5—17,7 % пациентов. Наиболее часто они раз­ виваются в течение ближайших 24 ч после операции. Наиболее опасными осложнени­ ями являются:

—острый панкреатит (возникает у 2—9 % больных);

—кровотечение из папиллотомной раны (у 1—6,5 %);

—ретродуоденальная перфорация (у 0,5—2,1 %);

—возникновение и прогрессирование холангита и холецистита (у 1—4 %).

Клинические факторы рискаразвития осложнений транспапиллярных вмешательств:

—ожирение;

—женский пол;

—возраст до 50 лет;

—клинико-лабораторные и сонографические признаки острого панкреатита;

—приступы острого панкреатита в анамнезе;

—нормальный уровень билирубина или гипербилирубинемия менее 70 мкмоль/л;

—ширина холедоха менее 9 мм по данным сонографии.

Эндоскопические факторы риска осложнений транспапиллярных вмешательств:

—более 3 безуспешных попыток канюлировать холедох;

—втянутое устье БСДПК;

—отсутствие видимого устья БСДПК;

—папиллит (отек и гиперемия БСДПК);

—эктопия слизистой оболочки холедоха более чем на 1/3 поверхности

БСДПК; —короткий (менее 0,5 см) интрамуральный отдел желчного протока.

Профилактика осложнений ЭХТВ

Основной целью медикаментозной профилактики осложнений ЭХТВ является снижение риска развития послеоперационного панкреатита, кровотечения из папиллотомной раны и ятрогенного холангита.

Профилактические мероприятия начинают практически сразу после поступления пациента в стационар и проводят, как правило, в течение суток после эндоскопическо­ говмешательства.

Дооперационная профилактика включает:

—инфузионную детоксикационную терапию (кристаллоиды и коллоиды) — сред­ ний суточный объем инфузии составляет 30—40 мл/кг массы тела больного;

—антибактериальные препараты: терцеф® (цефтриаксон) по 1 г в/в через 12 ч и метронидазол по 500 мг в/в через 8 ч или орнидазол по 500 мг через 12 ч. При гнойном холангите или сепсисе применяются другие схемы антибактериальной терапии (см. часть II, главу 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная тера­ пия и профилактика»);

—ингибиторы протонной помпы (омепразол) — 20 мг внутривенно болюсно че­ рез 12 ч;

—октреотид — 100 мкг подкожно за 1 час до ЭХТВ;

—миотропные спазмолитики (дицетел, дуспаталин) — по 100 мг per os через 12 ч;

—М-холинолитики (гастроцепин) — по 50 мг per os через 12 ч;

—диклофенак (диклоберл) — по 100 мг ректально в свечах или индометацин по 50 мг ректально в свечах за 3 часа до исследования.

Дополнительное парентеральное введение спазмолитиков и анальгетиков обоснованно, только если у пациента имеется стойкий болевой синдром.

Профилактические мероприятия после ЭХТВ включают (проводят в течение су­ ток):

—инфузионную терапию (кристаллоиды и коллоиды) — средний суточный объем инфузии составляет 20—30 мл/кг массы тела больного;

—антибактериальные препараты: цефтриаксон по 1 г в/в через 12 ч, метронидазол по 500 мг в/в через 8 ч или орнидазол по 500 мг через 12 ч. При гнойном холангите или сепсисе применяются другие схемы антибактериальной терапии (см. часть II, главу 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилак­ тика»);

—ингибиторы протонной помпы (омепразол) — по 20 мг в/в через 12 ч в течение суток;

—октреотид по 100 мкг п/к через 8 ч в течение суток или даларгин — по 2 мг в/м через 12 ч;

—этамзилат натрия 6 мл 12,5% раствора в виде продленной инфузии сразу же после окончания ЭХТВ, затем 2 мл 12,5% раствора болюсно через 8 ч;

—диклофенак (диклоберл) — 100 мг ректально в свечах или индометацин по 50 мг ректально в свечах однократно через 8 ч после предыдущего приема препарата.

Лечебная тактика при возникновении осложнений Острый панкреатит — тактика лечения аналогична той, которая описана в ча­

сти II, главе 8 «Острый панкреатит».

Кровотечение из папиллотомной раны — применяются различные методики эндо­ скопического гемостаза. При их неэффективности показано экстренное хирургиче­ ское вмешательство, направленное на остановку кровотечения (прошивание кровото­ чащего сосуда и т.д.).

Ретродуоденальная перфорация:

— ликвидация желчной гипертензии путем наружного дренирования желчных пу­ тей (транспапиллярное назобилиарное дренирование, чрескожная чреспеченочная микрохолецистоили холангиостомия под контролем ультразвука);

—массивная антибактериальная терапия (предпочтение следует отдавать препара­ там из группы карбапенемов);

—подавление секреции пищеварительных желез (ингибиторы протонной помпы,

октреотид, антацидные препараты);

—динамическое наблюдение ургентной бригадой хирургов;

—сонографический мониторинг.

Возникновение и прогрессирование гнойного холангита — необходима тщательная, подчас многократная санация билиарного тракта с использованием как транспапил­ лярного (через назобилиарный дренаж), так и чрескожного доступа (ЧЧМХС под уль­ тразвуковым контролем), массивная антибактериальная терапия, активные методы детоксикации.

Основными мерами профшактики осложнений являются:

—строгое соблюдение методики и техники выполнения ЭХТВ;

—знание анатомических особенностей зоны вмешательства;

—проведение профилактических мероприятий (медикаментозная и инфузионная терапия) в пред- и послеоперационном периоде;

—накопление опыта хирургом-эндоскопистом;

—наличие современного эндоскопического и рентгеновского оборудования.

Билиарная литотрипсия

Основными показаниями к проведению внутрипротоковой литотрипсии явля­ ются:

—наличие конкремента, размеры которого превышают диаметр сформированного устья холедоха после ЭПСТ;

—холедохолитиаз при сужении панкреатического и/или интрамурального отделов

холедоха;

—парапапиллярный дивертикул, ограничивающий протяженность рассечения БСДПК;

—расположение камня выше рубцовой стриктуры или опухолевого стеноза холе­ доха у пациентов, не подлежащих хирургическому лечению.

Для транспапиллярного разрушения конкрементов наиболее часто в настоящее время применяются три метода литотрипсии: механический, электрогидравлический и

лазерный.

Транспапимярное назобилиарное дренирование позволяет осуществить декомпрессию и санацию желчных путей. Показаниями к транспапиллярному назобилиарному дре­ нированию являются:

—гнойный холангит;

—повреждения и стриктуры желчных протоков;

—профилактика вклинения конкрементов (при множественных конкрементах желчных протоков);

—санация билиарного тракта перед эндопротезированием;

—литотрипсия;

—многократные канюляции БСДПК.

Медикаментозная терапия при обтурационной желтухе

Медикаментозная терапия при обтурационной желтухе направлена:

—на коррекцию волемических, метаболических, электролитных расстройств, тя­ желой интоксикации, нарушений КОС;

—купирование болевого синдрома;

—купирование спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и жел­ чевыводящих путей;

—профилактику и лечение холангита;

—лечение печеночной недостаточности и профилактику синдрома печеночной ре­ перфузии;

—коррекцию свертывающей системы крови;

—профилактику образования острых гастродуоденальных язв и эрозий;

—обеспечение энергетических и пластических потребностей организма. Большинство из перечисленных задач более подробно изложены в части II, главе 2

«Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилак­ тика», главе 3 «Тромбоэмболические осложнения в хирургии», главе 4 «Общие прин­ ципы интенсивной терапии».

Частные вопросы комплексного лечения острого некротического панкреатита. К

ним относятся: купирование болевого синдрома, купирование спазма гладкой муску­ латуры желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, коррекция свертыва­ ющей системы крови, лечение и профилактика печеночной недостаточности и пече­ ночной энцефалопатии.

Купирование болевого синдрома:

—ксефокам (лорноксикам) по 8 мг в/в или в/м каждые 12 часов (максимальная су­ точная доза — 16 мг);

—дексалгин (декскетопрофен) по 2,0 мл (50 мг) в/в или в/м каждые 8—12 часов (максимальная суточная доза — 150 мг);

—династат (парекоксиб натрия) по 2,0 мл (40 мг) в/в или в/м каждые 12 часов (максимальная суточная доза — 80 мг);

—кеторол (кеторолак) по 1 мл (30 мг) в/в или в/м каждые 6—8 часов (максимальная суточная доза — 120 мг);

—анальгин (метамизол натрия) по 2—4 мл (1—2 г) до 4 раз в сутки в/в или в/м;

—баралгин (метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид) по 5 мл (2,5 г) 2 раза в сутки в/в или в/м.

—спазган (метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид) по 5 мл 2 раза

всутки в/в или в/м.

Купирование спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и желче­ выводящих путей:

—платифиллина гидротартрат по 1 мл (2 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в;

—папаверина гидрохлорид по 1—2 мл (20—40 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в;

—но-шпа (дротаверин) по 2—4 мл (40—80 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в;

—дуспаталин (мебеверин) по 200 мг (1 капсула) через 12 часов (утром и вечером);

— дицетел (пинаверия бромид) по 50 мг (1 табл.) через 8 часов или по 100 мг через 12 часов во время еды (максимальная суточная доза — 300 мг).

Коррекция свертывающей системы крови:

— транексам (транексамовая кислота) — вводится внутривенно из расчета 10—

15 мг/кг массы тела. Гемостатический эффект превосходит таковой аминокапроновой

кислоты;

— дицинон (этамзилат натрий) — эффект препарата проявляется через 5-15 мин после внутривенной инъекции 250—500 мг, максимальный эффект достигается через

1—2 ч после введения;

— апротинин: контрикал — начальная доза составляет 350 000 АТрЕд, поддер­ живающая доза — 140 000 АТрЕд каждые 4 ч; гордокс - начальная доза составляет 500 000 КИЕД, поддерживающая — 200 000 КИЕД каждые 4 -6 ч, суточная доза со­

ставляет не менее 1000 000 КИЕД. Антибактериальная терапия

Применение антибиотиков при о&гурацжлщой ЖЄЗЩХЄ'.

—способствует уменьшению воспаления в желчном пузыре, что немаловажно, по­ скольку у большинства больных это позволяет выиграть время для более полноценно­ го обследования и подготовки к оперативному вмешательству;

—направлено на лечение холангита и сепсиса, которые нередко сопровождают обтурационную желтуху;

является обязательным компонентом предоперационной подготовки при вы­ полнении рентгенэндоскопических или пункционно-дренирующих методов били­

арной декомпрессии под ультразвуковым контролем, а также открытых оперативных

вмешательств.

Препараты, оказывающие антигипоксическое и антиоксидантнеє действие, улуч­ шающие клеточный метаболизм

Акт овегин — вводится в/в м едленно (!) (скорость введения — около 2 мл/мин) 10-20 мл препарата на 200-300 мл 0,9% раствора хлорида натрия ежедневно в тече­ ние двух недель, далее 5-10 мл внутривенно 3 -4 раза в неделю в течение не менее 2 недель.

Периферические (артериальные и венозные) сосудистые нарушения и их последствия:

20—30 мл препарата в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно ежедневно; продолжительность лечения около 4 недель.

В инфузионный раствор не рекомендуется добавлять другие препараты.

Селеназа (натрия селенит) — вводится в/в в виде инфузий, суточная доза составля­ ет 100-200 мкг селена (1—2 ампулы с раствором для инъекций) — поддерживающая терапия. При необходимости доза может быть увеличена до 500 мкг селена (эквива­ лентно 5 ампулам или 1 флакону объемом 10 мл с раствором для инъекций) в течение 1—2 недель.

При сепсисе: 1-й день — 2000 мкг (20 ампул) в сутки, со 2-го дня до клинического улучшения — 1000 мкг в сутки.

Витамин С — вводят в/в в дозе 10-20 мл/сут.

Пентоксифиллин — вводят в/в в виде инфузий по 100-600 мг (в 250-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида) 1 или 2 раза в сутки. Длительность в/в инфузии — от 60 до 360 мин, т.е. введение 100 мг пентоксифиллина должно длиться не менее 60 мин.

Лечение и профилактика печеночной недостаточности и печеночной энцефало­ патии

Препараты, рекомендуемые для применения до ликвидации блока:

— гептрал (адеметионин) — в/в по 400-800 мг/сут;