2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Клиническая картина стеноза БСДПК неспецифична. Она может проявляться билиарной, панкреатической и смешанной

формами течения. Чаще беспокоят тошнота, рвота, метеоризм, умеренная боль, а чаще чувство тяжести в верхней половине живота.

Диагностика стенозов БСДПК крайне затруднена. Эндоскопическая картина БСДПК малоинформативна. БСДПК может выглядеть уменьшенным и плотным при прикосновении. Выделяют биохимические, сонографические, эндоскопические и рентгенологические признаки данной патологии.

Биохимические признаки папимостеноза:

—стойкое повышение уровня печеночных и/или панкреатических ферментов в 1,5—2 раза;

—гипербилирубинемия (более 24 мкмоль/л).

Сонографические признаки:

— дилатация холедоха > 8 мм, и/или вирсунгова протока > 2 мм, при отсутствии ультразвуковой картины конкрементов протока или опухоли дуоденопанкреатобилиарной зоны.

Эндоскопические признаки:

—отсутствие видимого устья;

—втянутость папиллярной зоны и устья;

—сосочковые разрастания в устье;

—выступающее из устья одиночное полиповидное образование, как правило, бо­ лее интенсивной, чем окружающие ткани, окраски;

—разрастания типа цветной капусты или тутовой ягоды, закрывающие устье;

—бугристая, плотная при инструментальной пальпации продольная складка;

—ощутимое препятствие прохождению инструмента или проводника в 2—6 мм проксимальнеє канюлированного устья БСДПК.

Рентгенологическими признаками стеноза терминального отдела желчного протока являются его расширение > 9 мм и замедление времени эвакуации контраста в кишку

>30 минут.

Тубулярный стеноз холедоха является следствием длительно существующего хронического панкреатита. При этом возможно сужение просвета интрапанкреатической части общего желчного протока как за счет гиперпластического процесса в общем желчном протоке, развивающегося на фоне хронического воспаления в го­ ловке поджелудочной железы, так и сдавлением протока патологически измененной тканью поджелудочной железы (участками фиброза, склероза, кальцификатами).

Клиническая картина. Тубулярный стеноз холедоха проявляется частой болью в эпигастральной области и обтурационной желтухой.

Диагностика основывается на данных инструментального исследования — УЗИ и ЭРХГ. Значительно реже возникает необходимость использовать КТ и МРТ (МРХПГ).

Доброкачественные стриктуры желчных протоков являются чаще всего резуль­ татом перенесенных воспалительных процессов как непосредственно в желчных путях (холангит), так и в окружающих тканях, а также результатом повреждения протоков во время выполнения различных операций (холецистэктомия, резекция желудка и др.).

Классификация рубцовых стриктур по уровню поражения желчных протоков (Bismuth, 2002):

0 — на уровне общего желчного протока; 1 — низкое (сохранено более 2 см общего печеночного протока);

II — среднее (сохранено менее 2 см общего печеночного протока); III — высокое (с сохранением развилки протоков);

IV — высокое (с разрушением развилки протоков); V — повреждение правого печеночного протока.

Клиническая картина стриктур внепеченочных желчных протоков: частая боль в эпигастральной области, желтуха, кожный зуд. При присоединении холангита на­ блюдаются: интенсивная боль в эпигастральной области и/или правом подреберье, лихорадка, озноб, желтуха (триада Шарко), тошнота, рвота; в тяжелых случаях — олигурия, почечная недостаточность, сепсис, септический шок.

Диагностика основывается на данных анамнеза (операции, травмы) и инструмен­

Повреждения желчных протоков обычно возникают во время операции, одна­ ко распознаются во время хирургического вмешательства лишь в 15—50 % случаев. Наиболее часто желчные протоки повреждаются во время холецистэктомии, причем несколько чаще при остром холецистите, а также во время лапароскопической опе­ рации. Кроме того, желчные протоки могут быть повреждены во время выполнения резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

По механизму повреждения различают: пересечение (ранение) и перевязку желч­ ных протоков. Как пересечение, так и перевязка желчных протоков могут быть пол­ ными и частичными (на 1/2, на 1/3 просвета, боковое повреждение протока).

Если полное или частичное пересечение внепеченочных желчных протоков заме­ чено во время операции, следует сразу выполнить вмешательство, направленное на восстановление проходимости желчных путей.

Повреждение внепеченочных желчных протоков путем перевязки (полной или частичной) или клипирования (лапароскопическая холецистэктомия) во время хи­ рургического вмешательства диагностируется значительно реже, чем пересечение. Следствием данного вида повреждения желчных протоков, как правило, является развитие стриктуры протока с соответствующей клинической картиной (обтураци­ онная желтуха, холангит и т.д.).

Следует помнить и о том, что повреждения желчных протоков могут наблюдаться как при закрытой, так и при открытой травме живота (см. часть II, главу 11 «Травма живота»).

Диагностика повреждений желчных протоков в послеоперационном периоде ана­ логична той, которая применяется при стриктурах внепеченочных желчных прото­ ков.

Кисты поджелудочной железы. Причиной обтурационной желтухи могут быть кисты головки поджелудочной железы достаточно больших размеров, сдавливающие интрапанкреатическую часть холедоха.

Клиническая картина. К основным клиническим проявлениям заболевания от­ носят: боль, нередко достаточно интенсивную, в эпигастральной области, желтуху, симптомы холангита. Следует отметить, что при опорожнении кисты желтуха и сим­ птомы холангита могут отсутствовать.

Диагностика основывается на данных УЗИ, КТ или МРТ.

Инородные тела желчных протоков — достаточно редкая патология. Во внепе­ ченочных желчных протоках могут встречаться лигатуры после перенесенных ранее операций и каркасные (потерянные) дренажи, которые со временем могут инкрусти­ роваться солями желчных кислот и вызывать обтурационнуто желтуху.

Описаны случаи обнаружения в протоковой системе печени комочков пищи, ба­ риевой взвеси и т.д. Основными условиями их попадания являются ранее наложен­ ные билиодигестивные анастомозы, прежде всего холедоходуоденоанастомоз.

Клиническая картина инородных тел желчных протоков: обтурационная желтуха, симптомы холангита (триада Шарко).

Диагностика. Основные методы диагностики: УЗИ, ЭРХГ, реже — ЧЧХГ, КТ, МРТ. Аномалии желчных протоков. К врожденной патологии желчных протоков отно­ сятся атрезия и стенозы желчных протоков, кисты желчных протоков, синдром (бо­

лезнь) Кароли.

Клинически эти заболевания проявляются сразу после рождения. Ведущим сим­ птомом является желтуха. Она может быть прогрессирующей или рецидивирующей на 2—3-й неделе жизни после кратковременного исчезновения. Кроме того, часто на­ блюдаются боль в животе, признаки холангита.

Аутоиммунные заболевания — группа заболеваний, основным клиническим про­ явлением которых является желтуха. Встречаются они достаточно редко, однако в ряде случаев все же возникает необходимость диагностики и этих болезней. К ним относятся: первичный билиарный цирроз печени (негнойный деструктивный холангит), аутоиммунный холангит, синдром «перехлеста» (overlap-syndrome), первичный склерозирующий холангит (ангиохолит, первичный склерозирующий холедохит, бо­ лезнь Дельбе), перихолангит.

Основными клиническими проявлениями этих заболеваний является кожный зуд, желтуха, лихорадка, ознобы, схваткообразные боли, уменьшение массы тела. Если развивается цирроз печени — появляются соответствующие клинические симптомы и проявления.

Наиболее информативным методом диагностики является биопсия печени.

Наследственно обусловленные заболевания (кистозный фиброз/муковисцидоз, дуктопения/синдром исчезновения желчных протоков, дефицит а,-антитрипсина, синдром Алажиля, синдром или болезнь Байлера) встречаются также достаточно ред­ ко и диагностируются, как правило, сразу после рождения.

Обтурационная желтуха опухолевого генеза наблюдается у 15—20 % пациентов с обтурационной желтухой. Обнаруживаются опухоли преимущественно у пациентов старше 50 лет, чаще у мужчин. Наиболее ранними симптомами являются нарастаю­ щая слабость, снижение аппетита и уменьшение массы тела.

Опухоли желчных протоков не дают клинических проявлений до тех пор, пока они не приводят к нарушению оттока желчи или не метастазируют. У абсолютного большинства больных ведущим симптомом является желтуха. Наряду с этим опу­ холи периферической локализации могут протекать с неспецифическими болями в верхних отделах живота, снижением аппетита, уменьшением массы тела, кожным зудом.

При прогрессировании заболевания присоединяются явления холангита, сопро­ вождающиеся классической триадой Шарко. При поражении внепеченочных желч­ ных протоков ниже устья пузырного протока, а также БСДПК характерным является появление симптома Курвуазье — пальпируемое дно увеличенного, но безболезнен­ ного желчного пузыря.

Диагностика основывается на определении онкомаркеров (СА 19-9) и данных ин­ струментальных методов исследования — УЗИ, эндоскопической ультрасонографии, ЭРХГ, ЧЧХГ, КТ, холангиоскопии («материнская» и «дочерняя» техника) с биопсией, МРТ, МРХПГ.

Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Доброкачественные опу­ холи БСДПК встречаются достаточно редко — в 0,04—0,1 % наблюдений. В большин­ стве случаев представлены аденомами. При этом следует помнить о том, что может происходить перерождение аденомы в карциному. Мезенхимальные опухоли (невринома и др.) наблюдаются еще реже. Описана возможность существования карциноидных опухолей.

В отличие от доброкачественных опухолей рак БСДПК встречается значительно чаще и составляет около 5 % всех опухолей желудочно-кишечного тракта. При очень малых размерах (несколько миллиметров в диаметре) опухоль может иметь вид полипозных образований или изъязвлений.

Клиническими симптомами, характерными для всех опухолей БСДПК, являются кожный зуд и желтуха при отсутствии болей. При раке БСДПК ранними симптомами являются снижение аппетита и уменьшение массы тела. В более поздних стадиях при пальпации может определяться увеличенный желчный пузырь.

При опухолях БСДПК нередко наблюдается ремиттирующая желтуха, обуслов­ ленная распадом опухоли и восстановлением проходимости желчных путей. Ино­ гда это сопровождается кровотечением в просвет пищеварительного канала. Не­ редко раку БСДПК сопутствуют холангит, холецистит, камни желчного пузыря, панкреатит.

Основным методом диагностики является дуоденоскопия с биопсией опухоли. Опухоли поджелудочной железы. Среди всех опухолей гепатопанкреатобили-

арной системы рак поджелудочной железы является наиболее частой причиной обтурационной желтухи (рис. 15.6). Как правило, опухоль локализуется в области головки поджелудочной железы, реже может иметь место тотальное поражение ор­ гана.

Для опухоли головки поджелудочной железы характерен болевой симптом, воз­ никающий на первых этапах заболевания и связанный с прорастанием опухоли в парапанкреальные нервные сплетения. С течением времени возникает желтуха, обу­ словленная блоком интрапанкреатической части холедоха. При этом боль может про­ грессировать, что связано с протоковой гипертензией и перерастяжением желчного пузыря. В ряде случаев первым проявлением заболевания является обтурационная желтуха, а болевой синдром присоединяется значительно позже и нередко свидетель­ ствует об иноперабельности опухоли.

Диагностика основывается на определе­ нии онкомаркеров (СА 242, СА 19-9) и дан­ ных инструментальных методов исследо­ вания — УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопической улырасонографии.

Паразитарная желтуха встречается до­ статочно редко. Причинами обтурационной желтухи могут явиться амебиаз, аскаридоз, описторхоз, клонорхоз, фасциолез, эхинококкоз, альвеококкоз.

Основой диагностики являются тща­ тельно собранный анамнез, клиническая картина болезни и выявление яиц гель­ минтов в различных средах (мокроте, дуо­ денальном содержимом, кале). Для диа­ гностики осложнений применяют УЗИ, ЭРХГ, КТ.

Редкие причины желтухи. Наибольшие трудности в практической работе возникают при дифференциальной диагностике редких заболеваний печени.

Болезнь Жильбера является заболевани­ ем, наследуемым по аутосомно-доминант- ному типу и приводит к гипербилирубинемии. Установление причины желтухи в данной ситуации представляет определен­ ные сложности. При болезни Жильбера происходит нарушение транспорта сво­ бодного билирубина из крови в клетки пе­ чени, где осуществляется его конъюгация. Болезнь Жильбера, как правило, не сопро­ вождается какой-либо другой патологией

печени, и общий билирубин крови обычно не превышает 50 мкмоль/л за счет не­ прямой фракции.

Синдром Дубина —Джонсона и синдром Ротора — доброкачественные, аутосомнорецессивно наследуемые заболевания, клинически проявляющиеся желтухой. При этих состояниях имеет место гипербилирубинемия, но другие печеночные тесты, включая трансаминазы сыворотки крови и щелочную фосфатазу, в норме. Оба эти синдрома встречаются достаточно редко и могут быть точно установлены только с по­ мощью биопсии печени.

Болезнь Васильева — Вейля — редкое заболевание, возбудителем которого является спирохета Инадо-Идо. После инкубационного периода, длящегося 1—2 недели, про­ исходит резкий подъем температуры тела, появляется озноб. К 3—5-м суткам при­ соединяется желтуха, пик интенсивности которой приходится на 7—10-е сутки. Для заболевания характерны выраженные головные боли, менингеальная симптоматика, бред. Определяется гепатомегалия, однако печень при пальпации безболезненна, от­ мечается спленомегалия, кал окрашен.

Синдром Криглера — Найяра — наследственное заболевание обусловленное дефици­ том глюкуронилтрансферазы. Желтуха проявляется чаще всего в первые годы жизни,

однако при частичной недостаточности фермента возможны проявления в юношестве с приступами гипербилирубинемии. В отсутствие неврологической симптоматики прогноз благоприятный при симптоматическом лечении.

Сугубо научный интерес представляет так называемая первичная шунтовая гипербилирубинемия, которая носит семейный характер. Генез ее не ясен. В общеклинической практике не диагностируется.

Лабораторная диагностика

Основные (наиболее информативные) показатели лабораторной диагностики желтухи:

—билирубин в сыворотке крови (более 24 мкмоль/л);

—щелочная фосфатаза (ЩФ);

—гаммаглутамилтрансфераза (ITT);

—аланинаминотрансфераза (АлАТ).

Дополнительные лабораторные показатели оценки функции печени:

—общий белок крови, альбуминовая и глобулиновая фракции;

—протромбин.

Обязательные лабораторные показатели, необходимые для диагностики и лечения больного с обтурационной желтухой (определяются в динамике!):

—общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой);

—количество тромбоцитов в периферической крови;

—билирубин;

-АлАТ;

— АсАТ;

-Щ Ф ;

—ГГТ;

—креатинин;

—мочевина;

—общий белок;

—фибриноген;

—протромбин.

Рутинное лабораторное обследование стационарного больного.

—сахар крови и мочи;

—группа крови и резус-принадлежность;

—серологическое обследование на сифилис;

—HBsAg;

—общий анализ мочи.

В сомнительных случаях необходимо иммунологическое определение маркеров вирусного гепатита.

У всех пациентов, у которых имеется подозрение на злокачественную опухоль пе­ чени, желчных протоков и поджелудочной железы, должны быть определены соответ­ ствующие онкомаркеры (табл. 15.1).

Инструментальная диагностика В условиях стационара для диагностики причины, уровня и протяженности об­

струкции желчевыводящих путей применяются лучевые, рентгенконтрастные и эндо­ скопические методы исследования.

Лучевые методы диагностики:

—ультразвуковое исследование;

—компьютерная томография;

—магнитно-резонансная томография;

—эндоскопическая ультрасонография.

Показания к применению некоторых методов инструментальной диагностики

Основным неинвазивным методом диагностики причины обтурационной желту­ хи является ультразвуковое исследование. При его недостаточной информативности применяют КТ, МРТ (МРХПГ), эндоскопическую ультрасонографию.

Эндоскопическая ретроградная холангиографии является одним из наиболее точных методов диагностики патологии желчных протоков. К преимуществам ЭРХГ относит­ ся то, что она может быть использована как с диагностической, так и с лечебной целью (эндоскопическая папиллосфинктеротомия).

Показания к ЭРХГ:

— расширение гепатикохоледоха более 8 мм (интраоперационно или по данным УЗИ), а также вирсунгова протока более 2 мм;

—обтурационная желтуха (гипербилирубинемия);

—ремиттирующая желтуха в анамнезе в сочетании с повышением активности ще­ лочной фосфатазы, у-глутамилтрансферазы, трансаминаз (прежде всего АлАТ);

—подозрение на ятрогенное повреждение, рубцовое или опухолевое поражение желчных протоков для определения зоны и протяженности поражения, а также со­ стояния вышележащих отделов.

Учитывая, что данный метод обследования не является абсолютно безопасным, при определении показаний к ЭРХГ необходимо исходить из того, что риск проведения

этого исследования должен диктоваться клинической ситуацией и не превышать его диа­ гностической ценности.

Противопоказания к ЭРХГ: непереносимость йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов и крайне тяжелое состояние пациента (в т.ч. агональное и предагональное состояние).

Выполнение ЭРХГ проблематично при резекции желудка по Бильрот-П.

Осложнения ЭРХГ (наиболее частые и опасные):

—острый панкреатит (наблюдается у 1—1,6 % больных);

—холангит (у 0,3—0,6 %);

—травма холедоха (у 0,1 %).

Интраоперационная холангиографии является одним из важнейших методов обсле­ дования желчных протоков во время выполнения открытой холецистэктомии. Ин­ формативность метода достигает 98 %.

Показания к выполнению открытой интраоперационной (лапароскопической) холан­ гиографии.

—обтурационная желтуха (гипербилирубинемия);

—повышение активности щелочной фосфатазы, у-глутамилтрансферазы, транс­ аминаз, и прежде всего АлАТ;

—расширение гепатикохоледоха более 8 мм (интраоперационно или по данным УЗИ);

—наличие мелких конкрементов в желчном пузыре и особенно в пузырном про­

токе;

—неясная анатомия в зоне треугольника Кало;

—контроль полноты удаления камней после холедохолитотомии;

—рубцовое или опухолевое поражение желчных протоков для определения зоны и протяженности поражения, а также состояния вышележащих отделов;

— невозможность, при наличии соответствующих показаний, дооперационного выполнения ЭРХГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии.

Противопоказанием к интраоперационной холангиографии является непереноси­ мость йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов.

Фистулохолангиографию применяют для определения причины, протяженности и локализации наружного желчного свища. Фистулохолангиографию следует вы­ полнять у каждого больного с наружным дренажем или наружным желчным сви­ щом.

Противопоказанием к фистулохолангиографии является непереносимость йодсодер­ жащих рентгенконтрастных препаратов.

Фиброэзофагогастродуоденоскопию применяют при необходимости оценить состоя­ ние БСДПК, при подозрении на опухоль БСДПК и прорастание опухоли поджелудоч­ ной железы в двенадцатиперстную кишку.

Чрескожную чреспеченочную микрохолецистостомию или чрескожную чреспеченочную холангиостомию с последующей холангиографией применяют, когда на первом этапе лечения была необходимость осуществить декомпрессию желчных путей.

Противопоказанием к исследованию является непереносимость йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов.

Открытую интраоперационную холангиоскопию, лапароскопическую холедохоскопию, эндоскопическую ретроградную холедохоскопию применяют для визуальной диагности­ ки (холангита и др.) и лечения (литоэкстракции) патологии внепеченочных, а иногда и внутрипеченочных желчных протоков.

Определение степени тяжести обтурационной желтухи

По степени тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую обтурационную желту­ ху (В.А. Вишневский и соавт., 2003).

Тяжесть обтурационной желтухи и прогноз заболевания в значительной степени за­ висят от тяжести печеночной недостаточности.

Для определения тяжести обтурационной желтухи используют критерии, представ­ ленные в табл. 15.2.

Легкая степень обтурационной желтухи — количество баллов — 4—5, прогнозируе­ мая летальность — 0 %.

Средняя степень обтурационной желтухи — количество баллов — 6—8, прогнозиру­ емая летальность — 10,5 %.

Тяжелая степень обтурационной желтухи — количество баллов — 9—12, прогнози­ руемая летальность — 42,9 %.

Через 24 часа с момента госпитализации в стационар степень тяжести состояния больного должна быть определена с помощью шкалы полиорганной дисфункции Маршалла (MODS) или шкалы SOFA.

Таблица 15.2 Балльная оценка тяжести печеночной недостаточности при обтурационной желтухе