38. Хр. Пиелонефрит. Э. П., клин проявления, д., принципы лечения.

Это хр. дву- или одностороннее неспецифическое воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек. Э.: бактерии (киш. пал., протей, синегнойная пал., стафилококк, энтерококк, редко – сальмонелы), хламидии, вирусы, грибки, уреаплазма .

Развитию и обострению способствуют охлаждение, нарушение уродинамики, камни мочевыводящих путей, аденома простаты, сахарный диабет, урологические манипуляции, остр. пиелонефрит.

П.: 1. внедрение инфекции в почку восходящим (урогенным), лимфогематогенным путем, повреждение ткани бактериями, эндотоксинами – воспаление. Инфицированию способствуют нарушение оттока мочи, патологические рефлюксы . 2. вторичная сенсибилизация и аутоиммунные реакции организма

К.: 1) слабость, головная, ноющие боли в пояснице, дезурия, повышение температуры, озноб, бледность кожи, пастозность лица, редко – отеки, повышение АД 2) Мочевой синдром: рН > 7, моча мутная, плотность понижена, умеренная протеинурия (0,033 – 1 г/л), бактерии ( больше 100 тыс. в 1 мл), в пробе по Нечипоренко преобладают лейкоциты над эритроцитами, полиурия (2 –3 л/сут), поллаки- и никтурия в поздних стадиях 3) В крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, альфа2 и гамма-глобулинов, СРБ, повышение креатинина и мочевины

Д.: -выделительная или ретроградная пиелография – деформация ЧЛС

-обзорная R-рентгенография почек (уменьшение почки с одной стороны)

-хромоцистоскопия – нарушение выделительной функции почек с одной стороны

-УЗИ, радиоизотопная ренография и сканирование

Л.: 1) постельный режим при обострении, диета с достаточным количеством жидкости (арбузы, дыня, тыква), при ХПН – снизить белок

2) Уроантисептики: - а/б (кроме аминогликозидов) ,нитрофураны , налидиксовая кислота, 5 – НОК, бактерим. 1 и 2 препарата на 7 – 14 дн., затем другой уроантисептик. Многомесечная (до 2-х лет) противорецидивная терапия по 8 – 10 дней ежемесячно разн. противомикробными препаратами

3) клюква, брусника, толокнянка, чистотел, хвощ полевой

4) Гипотензивные, диуретики (фуросемид, гипотиазид,триампур)

5) Хирургическое (аденома простаты, калькулезный пиелонефрит)

6) Сан.-курортное лечение (Трускавец, Минеральные воды, Железноводск)

№39. Анемии: эитология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение

анемия-клинико-диагностический синдром, обусловленный снижением колличества гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови( т.е. в 1 мкл), либо общего колличества НЬ в кровотоке вследствие гиповолемии, что приводит к развитию кислородного голодания тканей. Классификация 1) нормохромная- ЦП 0,9-1,1; 2)гипохромная ЦП(0,9; 3) гиперхромная- ЦП )1,1. Патогенетическим механизмом может быть любое заболевание, приводящее к уменьшению к-ва крови в организме в результате либо острой или хр. Кровопотери, либо усиленного разруушения крови (гемолиз), либо нарушением образования эр. в КМ. Общая классификация: 1) постгеморрагическая(острая, хроническая) 2) при нарушении гемопоэза (железодефецитная, сидероахрестическая,мегалобластная, апластическая); 3) гемолитические 4) полидефицитные вследствие комбинированного нарушения кровообразования ( без повышенного кроворазрушения или с его повышением, с кровопотерей или без нее). Норма крови: содержание Эр, НЬ, Нt для мужчин и женщин соответственно 4,5-5х10¹²/л и 3,5-4,5х10¹²/л; 130-150 г/л и 120-140 г/л, 0,4-0,48 и 0,36-0,42 при ЦП 0,9-1,1 и к-во ретикулоцитов 8-10 %₀. Снижение НЬ-нарушение переноса кислорода к тканям и удаление из них углекислого газа, нарушение НЬ буферной системы- гипоксия клеток, нарушение тканевого метаболизма. Клиника: Постгеморрагическая- симптомы коллапса-обморок, головокружение, звон в ушах, сухость во рту, повышение ЧСС и др., в ОАК 1сут-умеренная анемия, причем эр. и НЬ не соотв. Кровопотере; 2-3 сутки- ретикулоцитоз, нормобластоз, полихроматофилия, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз. Лечение- диета с железом (говядина, рыба, яйца, шоколад, зелень, гематоген. 1)Устранение дефицита железа: сут доза 100-300 мг (ферроплекс 2-3 дрх3, ферро-градумент 1-2т в день, прием за 1ч до еды, или 2ч после еды, лучше с вит. С 0,005 или соком лимона(цитрат). Парентеральные препараты феррумплекс, эктофер. Формула для парентер. введения (НЬ норм.-НЬ больного) х масса,кг. Феррумплекс амп. по 100 мг в/м через день, макс. 200мг. 2) восполнение запасов железа:3 мес ½ дозы. 3) поддерживающая терапия- прием препаратов короткими курсами и диета. Железодефецитная : общая слабость, снижение работоспособности, аппетита, сердцебиение, извращение вкуса, нарушение менструаций, сухость кожи, ломкость, исчерченность ногтей, глоссит, атрофический гастрит, расирение сердца влево, глухость тонов, систолический шум на верхущке, снижение зубцов T и ST. В ОАК эр, НЬ, ЦП снижены, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Мегалобластная (В12-дефицитная) бледно-желтушная окраска кожи, красный лакированный язык с атрофированными сосочками, увеличение печени и селезенки, фуникулярный миелоз, наррушение чувствительности, атрофия мышц, полиневрит, до стойких параличей нижних конечностей. ОАК: снижены эр и НЬ, повышен ЦП, макроцитоз, пойкилоцитоз, наличие в эритроцитах остатков ядра (тельца Жолли, Кебота), ретикулоцитопения, лейкопения, нейтропения, увеличение СОЭ, снижение тромбоцитов. Лечение вит В12 400-500 мкг 1 р в день в/м 4-6 недель до 2 мес, в тяжелых случаях (нЬ(50г/л, кома, серд. недостаточность)- переливание эр массы. Гемолитическая ( наследсвенный микросфероцитоз-б Миньковского-Шоффара) возникает в связи с генетическим дефектом мембраны эр, что обуслаб\вливает их форму и гемолиз. Клиника –симптомы анемии + желтушность кожи, боли в левом подреберье, периодическое потемнение мочи, башенный череп, микроофтальмия, высокое готическое небо, синдактилия, трофические язвы на голенях, гепатоспленомегалия, дистрофия миокарда, гемолитический криз(интенсивные боли в области печени, селезенки, озноб, температура 39-40, рвота, усиление желтухи и анемии, увеличение селезенки) в ОАК признаки анемии, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, снижена осм. резистентность эр. в ОАМ уробилинурия. Анализ кала- плейохромия- много стеркобилина. БХ крови- гипербилинемия (неконьюгированнный). Лечение- спленэктомия- клиническое излечение.

№40. Лейкозы

– опухоли кроветворной ткани (гемобластозы) , первично поражающие КМ. Острые Л. – это варианты, при которых морфологический субстрат – модифицированные или малодифференцированные (бластные) клетки.

Хр. Лейкозы – субстрат –более зрелые, чем бласты, клетки крови.

Классификация: 3 группы: 1) нелимфобластные (миелоидные) 2) лимфобластные 3) миелодиспластический синдром.

М1- ОМЛ без созревания клеток; М2 – ОМЛ с признаками вызревания (30% случаев); МЗ - О. Промиелоцитарный л. (8%); М4 - о.миелобластный (28%); М5 – о. Монобластный; М6 - о.эритромиелоз (4%); М7-мегакариоцитарный; М0 –о. Недиффернецированный.

Л1 – о. Микролимфобластный; Л2 – о.лифобластный; Л3 - о.макролимфобластный Этиология: теории – вирусная; д-е хим. в-в (бензол, левомицетин, бутадион); обменная – бластомогенная активность метаболитов триптофана и тирозина  хр. Мутации; радиационная (усстан-на связь); наследственная предрасположенность: семейные, б-нь Дауна (частота Л.  в 18-20 раз); хромос. Аномалии (филадельф. Хромосома) Патогенез: 1) На одном из этапов клеточного цикла – мутация  потеря способности к дифференцировке при сохранении способности к некоторому росту клеточных делений  клон лейкозных клеток.

Опухолевая прогрессия – угнетение норм. Кроветворения, диссеминация лейкозных клеток, появление поликлоновости, уход лейкозных клеток из-под контроля цитостатиков. Клиника: 1) неспецифичная в начале (как ангина, лихорадка неясного генеза, неврологические нарушения; 2) развёрнутая стадия – гиперпластический синдром (лейкемическая пролиферация,  л/у, селезёнки, печени, гиперплазия дёсен; геморрагический синдром (угнетение образования тромбоцитов) – от мелкоточечных высыпаний до кровотечений; анемический синдром; интоксикационный – лихорадка (фебрильная – у 50%; утомляемость, слабость.  глубокие дистроф. И деструктивные нарушения в органах, нарушение их функции  глубокие циркуляторные нарушения, гипоксия тканей, гемокоагуляционный шок, ацидоз, нарушение микроциркуляции  коагулопатия потребления (вплоть до полной несвёртываемости крови) с истощением противосвертывающих механизмов (деф-т антитромбина III и протеина С), компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой систем (вслед за их интенсивной активацией), интоксикация продуктами протеолиза и деструкции тканей. Лечение: 1 стад.: леч-е основного заб-я, борьба с шоком, гепаринотерапия и лечение СЗ плазмой (гепарин до 20000 ЕД/сут); антиагреганты; (трентал – 0,1 г на 250 мл 5% глюкозы, курантил, тиклид, активаторы фибринолиза (в/в никотин. К-та 1% -7-10 мл (на 300мл 0,9% NaCL); плазмаферез; ингибиторы протеаз.

2 стад.:  дозы гепарина под контролем коагулограммы

3 стад: криоплазма, ингибиторы протеаз, плазмаферез, переливание концентрата тромбоцитов; препараты, воздей-е на сосудистый гемостаз (дицинон, адроксон); купирование анемического синдрома.

№41. Эритремия и симптоматические эритроцитозы: этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Эритремия (полицитемия)- вариант хронического лейкоза, при котором основным субстратом являются эритроциты, но, кроме того, повышено образование нейтрофилов, тромбоцитов и увеличено количество циркулирующей крови. Эритремия (б-нь Вакеза) – обусловлена поражением предшественницы эритропоэза, которая неограниченно пролиферирует и дифференцируется в зрелые эритроциты, составляющие основную массу опухоли. Заболеваемость – 0,81 на 100000 в РБ.

Эритропоэз, тромбоцитопоэз, а с течением времени и лейкопоэз резко усиливаются, что приводит к увеличению массы форменных элементов (плетора) в 2-3 раза превышающей N.  кровенаполнения внутренних органов (печени, селезёнки);  вязкость крови,  ОПСС, АД. Переполнение капилляров кожи и слизистых густой кровью  красно-вишнёвая окраска лица, ладоней, конъюнктивы (кроличьи глаза). Замедление кровотока в сосудах микроциркуляции и др.  сладж, диссеминированная агрегация тромбоцитов  нарушение кровообращения, тромбозы в головном мозге, лёгких, миокарде. Характерен специфический кожный зуд при контакте больных с водой и жгучие ишемические боли в кончиках пальцев – эритромелалгии (купируются аспирином). Клиника: 4 стадии: 1-ая (5 лет): умеренная плетора: эритроциты у мужчин 5,7-6*10¹² и ; Нв-175-180 г/л; Нt-0,52-0,54; СОЭ–0-3мм/ч.

В ККмозге: панмиелоз. 2А стадия: эритремическая с увеличением splen, но без её метаплазии (10-15 лет). Артериальные и венозные тромбозы; ЭР  6-7*10¹²; лейкоцитоз; тромбоцитоз. 2Б стадия; эритремия, спленомегалия, миелоидная метаплазия spleen, гепатомегалия, выражена плетора (панцитоз, Lt  15*10⁹ /л) 3 стадия: терминальная, часто анемическая, иногда тромбоцитопения и гемморагический синдром. У части больных – панцитопения.

Эти изменения связаны как с длительным лечением цитостатиками, так и …

№42 Миеломная болезнь, клиника, диагностика, тактика ведения

МБ (плазмоцитома, б. Рустицкого-Калера) характеризуется опухолевой, инвазирующей пролиферацией плазмоцитов, в результате которой происходит деструктивное повреждение костей и расстройство в обмене иммуноглобулинов. Классификация по распространенности –локальная, диффузная, по наличию парапротеинов в моче- секретирующая, несекретирующая. По цитологии проплазмацитома, параплазмоцитома, ретикулоплазмацитома. По рентгену- рентгенонегативная, диффузнопоротическая, остеолитическая, остеосклеротическая. По течению-медленно и быстропрогрессирующее. По стадии- начальная, развернутая, терминальная. По осложнению анемия, переломы костей, поражение нижних конечностей, расстройство функции тазовых органов, миеломная почка, почечная недостаточность. Заболевание в возрасте 45-65 лет, 1/6 всех лейкозов. Клиника определяется опухолевой пролиферацией миеломатозных клеток и секрецией иммуноглобулинов этими клетками. Клиника –слабость, боли в костях, суставах, позвоночнике, частые переломы, похудание, анорексия, бледность кожи, повышение температуры тела, болезненность при поколачивании по ребрам, черепу, позвоночнику, суставам, уменьшение роста (компрессионные переломы позвоночника), деформации костей, увеличение печени, селезенки, при миеломной нефропатии-ХПН. Критерии диагностики МБ: 1)плазмоцитоз в миелограмме)15 %, 2)наличие плазмоклеточной инфильтрации в трепанате, 3)наличие парапротеина в сыворотке и моче, 4)остеолиз или генерализованный остеопороз, 5)наличие плазмоцитов в периферической крови. Диагноз достоверен при наличии 1 и 2 или 2 в сочетании с 3, 4, 5 признаком. Лаб. данные: ОАК- анемия, увеличение СОЭ, лейкопения, нейтропения, абсолютный моноцитоз, возможно наличие плазмоцитов. ОАМ- протеинурия, цилиндрурия, может определятся белок Бенс-Джонса. Б/Х- гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, гиперкальциемия, гиперурикемия, гиперкреатинемия, повышение мочевины. Миелограмма- плазмациты) 15 %, миеломные клетки. Лечение: цитостатическая терапия-сарколизин+преднизолон(с+п), или с+п+ винкристин. Дополнительно ретаболил, неробол, схемы с циклофосфаном, локальная лучевая терапия (75-200 Гр), альфа-2-интерферон, трансплантация КМ.

№43. Лимфомы и лимфогранулематоз, клин, диагн, тактика лечения.

Лимфомы: лимфогранулематозные (ходжкинские) и негранулематозные (неходжкинские) лимфомы (лимфоцитарные высоко и малодифференцированные, гистиоцитарные высоко и недифференцированные, лимфома Беркита). Лимфогранулематоз (б. Ходжкина)- злокачественное опухолевое образование лимфатической ткани (3,69 на 100000 чел). Стадии заболевания: 1 стадия – поражение одной области лимфатических узлов или одного лимфатического органа Is либо поражение локальное экстралимфатического органа или ткани I(эпсилон). 2 стадия – поражение соответственно 2 и более областей лимфоузлов и (или) лимфатического органа по одну сторону диафрагмы IIs либо локальное поражение экстралимфатического органа или ткани и одного или более лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы II(эпсилон). Аналогично 3 стадия ( поражение по обе стороны диафрагмы). 4 стадия – диффузное поражение. Клиника – генерализованное или локальное увеличение (чаще шейных) лимфоузлов (безболезненные, плотные), лихорадка неправильного, волнообразного или постоянного характера, проливной пот, кожный зуд, сплено и гепатомегалия. В гемограмме лимфоцитопения и резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз (реже лейкопения) с нейтрофилезом, иногда с эозинофилией и палочкоядерным сдвигом. Биопсия Л/У – полиморфноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, эозинофилами, плазмоцитами, фиброзной тканью, гигантские клетки Березовского-Штернберга. Неходжкинские лимфомы- злокачественные опухоли из лимфоцитов или лимфобластов лимфатической системы, на начальных этапах развивающиеся вне костного мозга, со склонностью к метастазам в КМ (4,2: 100000). Клиника – чаще поражены периферические Л/У шеи, надключичные, подмышечные или средостения, брюшной полости, иногда изолировано селезенка. Узлы плотные, безболезненные. Гипертермия, потливость, слабость, похудание. Прорастание опухоли – плеврит, симптомы сдавления средостения, абдоминальный синдром- боли в животе, мех. желтуха, расстройства желудка. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, небольшой сдвиг влево, постепенно увеличивается анемия, тромбоцитопения, СОЭ увеличено. Лечение-цитостатики

№44. Геморрагические диатезы, этиопат, клас, клиника, диагн, лечение.

Геморагический диатез-выраженная тенденция организма к повторным кровоизлияниям или кровотечениям, наступающим как самопроизвольно, так и при незначительных травмах. При этом кровоточивость м.б. проявлением как основного заболевания (гемофилия), так и осложнением (лейкозы, апластическая анемия, нефрит). Классификация 1) нарушение тромбопоэза (тромбоцитопении)-б. Верльгофа (идиопатическая, имунная), симптоматические тромбоцитопении (инфекционно-токсические, медикаментозные, радиационные, гиперспленические, при лейкозах, аплазии при канцероматозе костного мозга); тромбостения Гланцмана; геморрагическая троомбоцитопения; тромболитическая и тромбоцитопеническая пурпура (б. Мошкович). 2) Обусловленные нарушением свертываемости крови (коагулопатии): гемофилии А, В, гипопроакцелеринемия, гипопрокорвентинемия (нарушение тромбообразования); гипопротромбинемия при механической желтухе, поражении печени; фибринолитическая пурпура. 3) обусловленные поражением сосудистой системы (вазопатии): геморрагический васкулит(б. шейлена-Геноха); геморрагическая пурпура(инфекционная, токсическая, нейровегетативная, трофическая); дизовариальная пурпура; С-авитаминоз (скорбут); геморрагические телеангиоэктазии (б. Рандю-Ослера, наследственный ангиоматоз); ангиогемофилия (б. Вилленбранда). Патогенез тромбоцитопений повышенное разрушение (наиболее часто), потреблением или недостаточным образованием тромбоцитов. Наследственные и приобретенные (чаще) –аутоимунные, имунные (гаптеновые). Наследственные- дефект мембран тромбоцитов, снижение синтеза тромбопоэтинов. Клиника – 1)б. Мошкович – характеризуется ДВС с окклюзией капилляров и артериол и развитием геморрагического диатеза, гемолитической анемии, лихорадки, неврологических расстройств, тромбоцитопении. 2) тромбастения Глацмана- отсутствие гликопротеида в оболочке тромбоцитов из-за снижения коллаген-глицеральдегидрофосфат –ДГ. 3) гемофилия- заболевание, связанное с наследственной недостаточностью плазменных факторов свертывания (гемофилия А- 8 – антигемофилический глобулин, В- 9, С- 11, Д- 12). Болеют мужской пол. Клиника- кровоточивость и кровотечения (длительное из пупочной ранки, подкожные, межмышечные, внутрисуставные гематомы, после травм. Частые в суставы- хронический артроз с нарушением функции, в дальнейшем ревматоидный синдром Баркагана-Егорова (хр. Симмметричное воспаление мелких суставов кистей и стоп, с деформацией и появлением ревматоидного фактора) в ОАК признаки анемии(от кровотечений) изменение времени свертываемости. Лечение- гемофилии А- заместительная терапия препаратами, содержащими 8 фактор ( антигемофильная плазма, криопреципитат- доза в ед= (масса тела х заданный уровень 8фактора в %)/1,3 ; концентрат 8 фактора. Гемофилия В- концентрат 9фактора ( бебулин, гемофактор), СЗП, концентрат протромбинового фактора + эпсилон-АКК, артроскопии при гемартрозах.

№45. ДВС-синдром, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

ДВС-нарушение гемостаза, в основе которого лежит рассеянное свертывание крови с образованием множества микротромбов, агрегатов клеток крови, что вызывает глубокие дистрофические изменения в органах и тканях с последующим развитием гипокоагуляции, тромбоцитопении и геморрагий. Клиника- острый ДВС-синдром(минуты, сутки)- а) гемокоагуляционный шок-резкое снижение АД и ЦВД, острая почечная и печеночная недостаточность, шоковое легкое, возможны тромбоэмболии. Б) гипокоагуляционная фаза – кровоточивость разной локализации, возможно развитие геморрагического шока. Подострый ДВС (1-3 недели)- начинается с длительного периода гиперкоагуляции, флеботромбозов, с тромбоэмболиями и ишемическими явлениями в органах. В дальнейшем гипокоагуляция и кровотечения. Хронический ДВС( более 1 мес.) – клиника сходна с подострым. Лабораторные данные: в 1 стадии гиперкоагуляции – укорочение времени свертывания крови, повышен уровень фибриногена и появляется фибриноген В, усилена адгезия и агрегация тромбоцитов, снижен уровень антитромбина 3, колличество тромбоцитов в норме, фибринолиз не угнетен, увеличена толерантность к гепарину. Во второй стадии (промежуточной)- время свертывания укорочено, фибриноген тромбоциты и антитромбин 3 снижены, фибринолиз заторможен или активирован. В 3 стадии (гипокоагуляционная) – резко снижены фибриноген, тромбоциты и толерантность плазмы к гепарину, удлинено время кровотечения и время свертываемости. 4 стадия- восстановительная. Этиология ДВС- генерализованные инфекции, септические состояния, все виды шока, обширные травматические хирургические вмешательства, недопустимые переливания крови, акушерская патология, опухоли, гемобластозы, ГУС, ожоги, системные заболевания соед ткани и иные имунокомплексные заболевания (гломерулонефрит), интенсивное лечение препаратами, повышающие агрегацию тромбоцитов и свертывание крови (Е-АКК, прогестины). Патогенез – активация свертывающе системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами ( тканевым тромбопластином, продуктами распада клеток крови и тканей, поврежденным эндотелием, лейкоцитарными протеазами) + повреждение экзогенными факторами ( бактериями, вирусами, риккетсиями, лекарственными препаратами, околоплодными водами и др.) + поражение эндотелия и снижение его антитромботического потенциала – рассеянное внутрисосудистое свертывание крови и агрегация тромбоцитов – образование микросгустков и блокада ими кровообращения в органах – глубокие дистрофические и деструктивны е изменения в органах, нарушение их функции- глубокие циркуляторные нарушения, гипоксия тканей, гемокоагуляционный шок, ацидоз, нарушение в МЦР – коагулопатия потребления ( вплоть до полной несвертываемости крови) с истощением противосвертывающих механизмов (дефицит антитромбина 3 и протеина С), компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой систем (вслед за их интенсивной активизацией), резкое повышение антиплазминовой активности- вторичная эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкции тканей. Лечение- в 1 стадии лечение основного заболевания, борьба с шоком; гепаринотерапия и лечение СЗП ( гепарин до 20000 ед/сутки);антиагреганты (трентал- 0,1 на 250 мл 5% глюкозы, курантил, тиклид; активаторы фибринолиза ( 1% никотиновая кислота 7-10 мл в/в на 300 мл 0,9% хлорида натрия); плазмоферез; ингибиторы протеаз. Во 2 стадии – уменьшение дозы гепарина под контролем коагулограммы. В 3 стадии криоплазма, ингибиторы протеаз, плазмаферез, переливание концентрата тромбоцитов; препараты, воздействующие на сосудистый гемостаз (дицинон, андроксон); купирование анемии.

№46. Диффузный токсический зоб. ДТЗ - заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит гиперфункция ЩЖ, сопровождающаяся её гиперплазией.

Этиология: Наследств. предрасположенность (HLA-B8, DR3, DR35), очаги хр. Инфекций (тонзиллиты), наличие др. аутоиммунных заб-й: инсулинзав. СД, гипопаратиреоз, первич. Гипокортицизм, витилиго. Патогенез: При ДТЗ имеется дефект в системе иммунного гомеостаза. Снижена супрессорная активность Т-лимфоцитов, что способствует накоплению патологических клонов лимфоцитов, которые взаимодействуют с антигенами ЩЖ (тиреоглобулином, микросомальной фракцией). В процесс вовлекаются В-лимфоциты, продуцирующие тиреостимулирующие Ig  взаимодействие с рецепторами, д-ют подобно тиреотропину   ф-ции ЩЖ. Клиника: 1) слабость, раздражительность, постоянные сердцебиения, перебои в области сердца, потливость, похудание, бессонница, дрожание рук, ощущение рези в глазах, выпячивание глаз, чувство жара; 2) кожа влажная, эластичная, гиперемированная, диффузное увеличение ЩЖ различной степени; тахикардия; аритмия (нередко мерцательная), увеличение левой границы сердца; мелкий симметричный тремор пальцев вытянутых рук (с-м Мари); экзофтальм; нарушение конвергенции (с-м Мебиуса); с-м Грефе (отставание верхнего века от радужки и появление полоски склеры при фиксации ; с-м Кохера (то же, что и Грефе, но предмет кверху) 3)тиреотоксический криз – резкое обострение всех симптомов: возбуждение, бред, галлюцинации, тошнота, рвота, профузный понос, потливость,  t тела до 40 и выше; сердцебиение; мерц. аритмия;  АД. ОАК: лейкопения, нейтропения, лифоцитоз,  СОЭ; БАК: гипохолестеринемия,  сод-ния Y-глобулинов,  толерантности к углеводам; сод-я в крови Т3 иТ4;  поглощения I-131 ЖЩ; сканирование:  ж-зы в размерах и интенсивное накопление изотопа. Лечение: 1) тиреостатики: метимазол (нач. доза-30-40 мг/сут, поддерж.-2,5-10,0), картимазол, мерказолил (н.д. 20-40 мг/сут; поддерж.-2,5-10,0) Лечение поддерж. дозой не менее 12 мес. 2) В-АБ:  тиреотоксикоза: пропранолол 40-120 мг/сут, после достиж-я эутиреоидного состояния доза – 40-120 мг/сут. 3) иммунокорректоры, гепатотропные и анаболические 4) синтетические гормоны ЩЖ для профилактики медикам-го гипотиреоза (тиреотом, L- тироксин) 5) хир. лечение (отсутствие компенсации на фоне терапии в течении 6-8 мес, больш. Размеры ЩЖ с признаками сдавления органов шеи, отсутствие ремисии при отмене тиреостатиков в течении 2-х лет 6) радиойодтерапия I-131 (тяжёлые и осложнённые формы)

№47. Гипотиреоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

заболевание, сопровождающееся снижением продукции тиреоидных гормонов. Г. бывает первичный (поражение самой ЩЖ), вторичный (вследствие поражения гипофиза), третичный (поражение гипоталамуса), периферический (нарушение чувствительности тканей к тиреоидным гормонам). 1-тиреоидэктомия, радиация, тиреостатики, тиреоидиты в анамнезе, аномалии развития ЩЖ. 2 и 3-снижение продукции тиреотропина, тиреолиберина в результате нейроинфекции, травмы черепа с кровоизлиянием в гипофиз, врожденные аномалии секреции тиреотропина. Клиника- слабость, вялость, сонливость, увеличение массы тела, зябкость, запоры, ухудшение памяти, выпадение волос, сухость кожи, нарушение половой функции, лицо пастозное, кожа сухая, холодная, шелушащаяся, бледно-желтая, выпадение волос, особенно в наружных участках бровей, избыток ПЖК, язык увеличен, затруднена речь, брадикардия, увеличение левых границ сердца. В ОАК0 анемия, увеличение СОЭ. Биох.- гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипер-бетта-липопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение альфа-2- и бетта- глобулинов, снижение Т-3 и Т-4, снижено поглащение йода-131 щитовидной железой. Лечение- независимо от этиологии –трийодтиронин, тиреотом, л-тироксин (25-50 мкг/сут). Каждые 3-5 дней дозу увеличивают, доводят до оптимальной. Адекватность дозы определяют по нормализации липидограммы, протеинограммы, уровня тироксина, трийодтиронина, тиреотропина крови и времени ахиллова рефлекса (норма –300 мс, при гипотиреозе больше). Липотропные препараты (липостабил, липоевая кислота), аевит-1-2 курса в год (курс 1 мес), при выраженных отеках- мочегонные, гепатопротекторы (эссенциале, карсил).

№48.♦Сах. диабет-сост-е хр.гипергликемии, обусл.абс. или относит.дефицитом инсулина (И), связанн.с опред.генет.или сред. ф-рами(ВОЗ). Распр-ть:2-4%людей, из них-10-15% -ИЗСД. КФ: Клин.классы:I.Сах. диабет: 1.ИЗСД(1-го типа)(аутоимм., вирусн.): 2. ИНСД(1-го типа)( у лиц с норм. массой тела, у лиц с ожирением) 3. Диабет неполноценного питания(СД 3-го типа)- в тропиках у молодых людей. Следствие фиброзно-калькулёзного панкреатита или белк.нед-ти. 4.Др.типы СД, обусл.опред.сост-ми и сд-ми(нар-е УВ обмена вторично- вторичный СД)-заб-я ПЖ, -б-ни эндокр. системы(с нар.УВ обмена),- сост-я, вызван.приёмом ЛС или дей-ем хим.в-в(ГКС, тиреоидн. г-ны, эстрогены, анаприлин, цитостатики),-аномалии И. и его рецепторов, -генетич.нар-я(нар.УВ обмена-Дауна,Шер.-Тернера), -смеш.сост-я(Шер-терн.+панкреатит) II.Нар.толер-ть к Г(-у лиц с норм.массой тела; -у лиц с ожир., -связ. С опред.сост.(I-4). III.СД беременных: -впервые во время бер-ти выявлено нар-е УВ обмена.

Выд-ют ещё классы риска:- люди с норм.толерантностью к Г, но с выс.риском развития СД: родственники больны СД, ранее во время б-ни была выявл. нар.толерантность к Г, ж-ны с многоводием, родившие детей б.4 кг…

Этиология: ИЗСД: -генетич.предрасп-ть(связ.с НLA-АГ),-ф-ры внешн. среды (вир.паротит, краснуха, Коксаки, гепатит→поврежд.β-кл, -аутоимм. заб-я);

ИНСД: -генетич.предрасп.не связ.с НLA-с-мой, есть зав-ть проявления СД от средовых ф-ров и возраста(на 11 хромосоме),-нерац.питание: избыт.+б-е к-во рафинир.УВ, -гиподинамия, курение, спиртное, стрессы( выброс диабетогенных гормонов-КА, ГКС), -ИБС, ГБ, хр.гастрит, холецистит→контрИгормоны+↓чув-ти к И, -употребление некоторых лек-в:клофелин, тиазидные диуретики, изадрин, ГКС, -ожирение -↓чув-ть к И.

Патогенез:пуск. звено- отн.или абс.нед-ть И.→нар-ся все виды обмена.ИЗСД: этиол.ф-ры→активация Т-л против АГ β-кл→имм.атака на β-кл(АТ+кл.имм.с-мы)→разруш-е б.90% β-кл→ИЗСД. Есть стадия инсулида-инфильтрация Т-л островков Лангерганса. Лучше выявить на ней.ИНСД:1.нар-е секреции И, обр-ся аномальн. И. 2.резистентность тк-мишеней к действию своего И. При ожирении часть рецепторов уходит внутрь клетки.

Клиника:Ранние признаки:общ.слабость, полиурия, полидипсия, похудание при норм.аппетите.Потом разв-ся пор-е всех органов и систем: Кожа-микоз, фурункулёз, троф.язвы, зуд, гиперкератоз, ксантомы; Ангиопатии-макро-АС→ИБС, облитер.АС; -микро-глюкоронаты в эндотелии→повр.капилляры. Ретинопатия-микроаневризмы →точечн.к/изл.→обр.с/т. Нефропатия→разв-ся гломерулосклероз(инг.АПФ помогают). Кон-ти- нейропатия-нар-е чув-ти+ишемия→инфицир-е, троф.язвы, гангрена(Сд диаб.стопы). Нейропатия-ЦНС ПНС(ЧМН, радикулопатии)

ИЗСД-лабильное теч-е;до 25 лет, часто кетоацидоз, ↓[И] в кр., шок.о-н-мелкие сосуды, м.т.N или ↓.ИНСД-стабильное теч-е; после 35 лет; редко К/А, [И]-Nили ↑, шок.о-н-крупные сосуды, часто ожирение.

Диагностика: опр-е[Г]натощак б.6 ммоль /л + после еды(ч-з 2 часа) –б.10; сод-е гликозилир.Hb – б.10%, это  не м.2-х раз, если сомнит.рез-т-тест толерантности к Г-приём 75 г Гч-з 2 часа 11 ммоль /лСД; 7,8-11,0-нар.толерантности к Г.; глюкозурия; гликозилированные белки плазмы, ;клиника, анамнез...Леч-е: 1.диетотерапия, 2. физ.акт-ть-безИ-вая утилизация Г, 3.фармакотерапия: а)инсулин(ок.0,5 ЕД/кг м.т. в сут.)-короткого(6-8 час.), среднего(14-18), длит.(20-30), смеш.дей-я.Начинают обычно с короткого.б)таблетированные сахароснижающие преп.(бигуаниды, нованор...); в)фитотерапия(черника, брусника, овёс). 4. Трансплантация-клет.к-ры, но функц-ют 8-9 мес.Осложнения: гипогликемич.кома Диабетич.кома:-гиперкетонемич., -гиперосмолярная, -гиперлактатацидемич.

СКВ 49 СКВ–аутоиммунное заболевание соединительной ткани и сосудов, хар-ся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с поврежедением многих органов и систем. Этиология неизвестна. Предполагается этиологическая роль хр. вирусной инфекции (РНК-вирусы и медленный ретровирусы, к которым обнарудиваются антитела) и генетические факторы – увеличение частоты СКВ в семьях, где есть больные члены. Патогенез. В условиях дефицита Т-суперссоров отмечается продукция большого количества аутоантител: к лизосомам, митохондриям, к микросомам, к нативной ДНК. Соединяясь с соотв. АГ, они образуют ИК и активируют комплемент. ИК откладываются на базальных мембранах внутренних органов, вызывая воспалительную реакцию и повреждение. Поражаются преимущественно сосуды мелкого и среднего калибра  ишемия  ацидоз  паретическое расширение сосудов  отёк  поражение органа. Клиника: острое начало преимущественно у молодых, чаще женщин. Резкий подъём температуры (хорошо переносится, нет потливости, нет резких перепадов), слабость, одышка (за счёт гемолитической анемии), похудание. Поражение кожи – на открытых участках (шея, грудь, руки, области крупных суставов) эритематозные пятна, отёчные, отграниченные от здоровой кожи. «Бабочка на носу и щёках», хейлит – покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, эрозиями. капилляриты в области подушечек пальцев, трофические нарушения кожи; буллёзные, уртикарные, геморрагические высыпания, сетчатое ливедо с изъязвлением. На слизистых – эритематозно-язвенные очаги и бляшки. Поражение суставов носит мигрирующий характер:

симметричные полиартриты с вовлечением проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и запястно-пястных суставов.

Умеренная скованность.

Характерны сгибательные контрактуры пальцев рук вследствие тендинитов, тендовагинитов.

Формирование ревматоидно-подобной кисти за счёт изменений в периартикулярных тканях.

Незначительное наруш функции, эрозии костей; анкилозы несвойственны.

Характерны LE–клетки. Деформация суставов поздняя и минимальная.

Мышцы– миалгии, мышечная слабость.

Поражение лёгких – волчаночный пневмонит (васкулит)–кашель, кровохарканье.

ССС – перикардит, возможен миокардит и эндокардит Либманна-Сакса (при панкардите).

ЖКТ. Тошнота, рвота, отсутствие аппетита, волчаночный гепатит (гепатомегалия, желтуха различной выраженности, повышение аминотрансфераз), изъязвление слизистой Ж и 12пк, поражение сосудов брыжейки (боли в животе).

Люпус-нефрит. Клинические формы:

быстропрогрессирующий ЛН (тяжёлый нефротический синдром, злокачественная гипертензия, быстрое развитие ХПН).

Нефротическая форма – протеинурия менее выражена, чаще гипертензия и гематурия.

Активный ЛН с выраженным мочевым синдромом – протеинурия >0,5г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия)

Нефрит с минимальным мочевым синдромом – протеинурия менее 0,5, микрогематурия, небольшая лейкоцитурия, нормальное АД.

Нефротический синдром – протеинурия >3,0г/сут, отёки, диспротеинемия, гипоальбуминемия, снижен О.белок, гиперхолестеринемия.

Поражение ЦНС: головные боли, психические рассройства, судорожный синдром, нарушение ф-и ЧМН, полинейропатии.

Классификация. Острое, подострое и хроническое течение.

Активность: высокая (III ст), умеренная (II), минимальная (I), неактивная.

Клинико-морфологическая картина. Поражение кожи: бабочка, экссудативная эритема. Суставов: артралгии, артриты. Сердца: миокардит, эндокардит, кардиосклероз и –дистрофия. Легкие: пневмония и –склероз.

Почек: диффузный, очаговый, хронический нефрит. НС – полиневрит, энцефалоневрит, менингоэнцефалит. Диагноз ставится на основании:

бабочка, л-артрит, пневмонит, LE-клетки.

Положительный тест Кумбса.

ОАК ­– ОСЭ, лейкопения со сдвигом влево, гипохромная анемия, LE ­– не менее 5 клеток/1000 лейкоцитов.

ОАМ – протеинурия, цилиндрурия и микрогематурия.

БХ – гиперпротеинемия (?!), гипергаммаглобулинемия, воспалительные признаки.

Иммунограмма ­– антитела к ДНК, антинуклеарный фактор.

Биопсия кожи, почек, лимфоузлов, синовии, синовиальной и СМ жидкости.

Р-графия суставов – эпифизарный остеопороз преимущественно в кистях.

КТ Гмозга – зоны инфаркта и геморагии.

Лечение.

ГКС в виде пульс-терапии (при присоединении осложнений, поражении почек, нс, нефротическом синдроме, изначальном полиорганном поражении) – метилпреднизолон, бетаметазон. При отсутствии вышеуказанных осложнений – ГКС перорально 15-120 мг/сут в зависимости от активности.

При настеплении предменструального периода, весной, перед и после операций, беременность, роды – дозу ГКС увеличить.

При неэффективности ГКС, прогрессировании нефрита, нейролюпусе, высокой активности назначают параллельно цитостатики – азатиоприн, циклофосфан.

В последние годы используют пульс-терапия цитостатиками+ГКС. Используют аминохинолины – делагил, плаквенил.

Улучшение МЦ – антикоагулянты (гепарин, фрагмин, фраксипарин), дезагреганты (курантил, трентал).

Используют также плазмаферез и ГС (гемосорбцию).

50 Системная склеродермия (ССД) ССД– диффузное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим фиброзом кожи, внутренних органов, сосудистой патологией по типу олитерирующего эндартериита с распространёнными вазоспастическими нарушениями. Этиология. Не выяснена. Предполагают вирусное и наследственное происхождение заболевания. Провоцирующие факторы – охлаждение, вибрация, травма, контакт с химическими веществами и аллергизация. Патогенез.

Повышенный синтез коллагена, котоорый не созревает, что связано с дефектом ферментной системы, которая участвует в его образовании и разрушении.

Иммунные нарушения (АТ к коллагену, снижение субпопуляции Т-супрессоров).

Поражение МЦР – повреждение эндотелия лимфоцитами с адгезией тромбоцитов, активация гемокоагуляции, высвобождение медиаторов воспаления, повышение проницаемости и отложение фибрина.

Клиника.

Поражение кожи. Локализация – руки и лицо, реже ноги. Но со временем поражается и грудь. Выделяются стадии процесса:

Первая – плотный отёк: болезненность при пальпации, сосискообразный вид пальцев, плотная кожа, маскообразность лица, разглаживаются складки и морщины.

Вторая – индуративный отёк. Чередование участков де- и гиперпигментации. Сосудистый рисунок кожи, телеангиэктазии.

Третья – атрофия кожи. Она натянута, неестетсвенно блестит, нов заострён, затруднено открывание рта; контрактуры, склеродактилия. Трофические нарушения – шелушение кожи, сухость и гиперпигментация, деформации ногтей.

Синдром Рейно. Парестезии, бледные и холодные пальцы (II–IV) кисти, лицо, губы и язык. По окончании приступа – боль, чувство жара в пальцах,геморрагические высыпания, «крысиные укусы» – дистальный артериит.

Суставной синдром. Полиратралгии, склеродермический полиартрит и периартрит с развитием контрактур.

Дифдиагностика с РА: при ССЛ преобладает фиброз, при РА выраженная деструкция в области пальцев рук и периартикулярно, кальцификация мягких тканей (с-м Тиборжа-Вейссенбаха).

Поражение костей. Остеолиз с укорочением ногтевых фаланг

Мышцы –миозит и скованность.

ЖКТ – эзофагит (боли при глотании, дисфагия, расширение пищевода, ГЭР), пептические язвы.

Лёгкие. – фиброзирующий альвеолит, пневмосклероз.

ССС – кардиосклероз с аритмией, нарушением проводимости и СН. Может развиться эндокардит и недостаточность митрального клапана.

Почки – острая нефропатия – олиго/анурия, микрогематурия, цилиндрурия. Хроническая нефропатия – снижение СКФ, микрогематурия, цилиндр и протеинурия.

ЦНС – периферические полинейропатии, боли в руках и ногах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов.

Диагностика.

Склеродермическое поражение кожи, синдром Рейно, суставно-мышечный синдром Тибъержа-Веейссенбаха и др – см выше.

ОАК – гипохромная анемия, СОЭ, лейкоцитоз.

ОАК – протеинурия, повышение экскреции оксипролина.

Биохимия – повешенная протеинемия, гипер– а-2 и г-глобулинемия, фибриноген, серомукоид, СРБ, оксипролин (всё повышено).

ИИ – дисиммуноглобулинемия, снижекние Т–лимфоцитов.

R-логическое исследование. Кальциноз в ПЖК, остеолиз пальцев, пневмосклероз и кардиомегалия.

ЭКГ диффузные изменения, блокады и аритмии.

Биопсия кожного лоскута – фиброзные изменения, патология сосудов.

Лечение

Базис-препарат – Д-пеницилламин, купренил. Выводит Медь, которая ингибирует коллагеназу. Принимается длительно – до 2-5 лет.

Препараты, улучшающие МЦр – пентоксифиллин, никотиновая кслота, реополиглюкин, тепловые процедуры, антагонисты Са каналов.

Небольшие дозы ГКС – 10-30 мг на 1-2 месяца в зависимости от тяжести процесса, нодобавить иммунодепрессанты – азатиоприн, метотрексат, аминохинолины – делагил.

ЛФК, массаж. Тканевой э/форез по Клепацкому – с никотинкой, новокаином, димедролом и папаверином.

Симптоматическая терапия.

-51–Дерматомиозит – диффузное прогрессирующее воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, кожи (в виде эритемы и отёка) и частым поражением внутренних органов.

Если при заболевании кожа не поаржается, то это полимиозит. Существует и вторичный Д. – при гемобластозах и злокачественных опухолях вообще.

Этиология. Неизвестна. Определённая роль отводится вирусной (пикорнавирусы, коксакивирусы) инфекции и генетическим (HLA B₈ и DR₃, В_{14 и 40}) факторам. Предрасполагающие факторы – обострение очаговой инфекции, психические и физические травмы, переохлаждения, перегревания и вакцинации, аллергические реакции. Патогенез. Происходит реакция АГ–АТ. АТ – аутоантитела, направленные против цитоплазменных белков и РНК мышечной ткани. Фиксированный АТ и ЦИК вызывают иммуновоспалительный процесс в мышцах. Клиника.Начало постепенное. В связи с поражением мышц жалобы на слабость в проксимальных мышцах рук и ног, шеи. Трудно находиться в постели, умыться, войти в транспорт. При поражении мышц глотки, пищевода, гортани – соответственно нарушение глотания и речи. При обследовании – отёчность и атрофия. Поражение кожи. Сыпь эритематозно-пятнистая на открытых участках тела – в области верхних век (в виде очков), скуловых костей, крыльев носа, спины, коленных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов). Трофические нарушения с шелушением, покраснением кожи ладоней, ломкостью и исчерченностью ногтей и гиперкератозом, чередованием очагов гипер и депигментации.

Поражение слизистых: стоматит (гиперемия, отёк) и конъюнктивит.

Поражение сердца. Миокардит, миокардиофиброз (аритмия, тахикардия, гипотония, приглушение тонов и тд), возможет перикардит.

Поражение лёгких. Обусловлено фиброзирующим альвеолитом, интерстициальной пневмонией, гиповентиляцией (атрофия межрёберных мышц), аспирацией при глотании. Объективно одышка, крепитирующие и сухие хрипы, кашель. Р-лог – пневмосклероз. ЖКТ – поражение мышц глотки, пищевода. Об-но снижение аппетита и нарушения глотания. Реже – поражение суставов, почек и нервной системы. Диагностика.

Жалобы – основные – на поражение мышц и кожи.

Характерные патоморфологические изменения при биопсии.

Электромиография.

Р-логически – исследование мягким излечением. Фиброз и кальцификаты в мягких тканях.

Пульмо – нарушение дыхания по рестриктивному типу.

ЭКГ – признаки миокардита.

ОАК– лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренная анмия, ускоренное СОЭ.

Биохимия. Повышены а-2 и гамма-глобулины, серомукоид, сиаловые кислоты, миоглобин, креатин, КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ.

Иммунограмма – снижение Т-лимфоцитов и Т-супрессоров.

Лечение:

ГКС. Преднизолон 80-120 мг/сут – при остром течении, 60 мг/сут при подостром и 30-40 при обострении хронического процесса. При стойкой клинической ремиссии снижаем по I4 таблетки каждые 30 дней. В стадию атрофии и фиброза использование ГКС нецелесообразно.

Цитостатики. Добавляются при отсутствии эффекта от ГКС и при необходимости снизить его дозу. Чаще других применяются азатиоприн и метотрексат. Назначают только после исключения злокачественной опухоли.

Аминихинолины. Оказывают мягкое иммунодепрессивное действие. Стабилизируют лизосомальные ферменты. Широкого распространения не получило.

НПВС. Индометацин, вольтарен.

Улучшение метаболизма в мышцах. Ретаболил, карнитин, рибоксин, милдронат.

Лечение кальциноза мышц – ЭДТА (этилен диамин тетраацетат натрия) 250 мг на 400 мл физраствора в/венно капельно №15 каждые 5 дней с перерывом 5 дней (5кап-5-5кап-5-5кап).