31 Хронические гепатиты.

Группа полиэтиологических воспалительных заболеваний паренъхимы печени без нарушения дольковой и сосудистой архитектоники длительностью более 6 месяцев и проявляющихся астенодиспептическим синдромом, гепатомегалией и наруешнием функции печени. Классификация по этиологии. Вирусные, аутоиммунные, алкогольные, токсические, холестатический, лекарственный, реактивный, Г. при болезни Вильсона-Коновалова, Г. при недостаточности Альфа-1- антитрипсина. Морфология. 1Активный – умеренно, резко выраженный, некротизирующий, с внутрипечёночным холестазом. 2Персистирующий. Фаза – рецидива (обострение) и ремиссии. Синдромы при гепатитах.

Цитолитический. Повышены все внутриклеточные печёночные ферменты – АСТ, АЛТ, ЛДГ 3 и 5, фруктозо моно фосфат альдолазы (одно слово). Проявляется астеновегетативным синдромом, геморрагиями и желтухой.

Мезенхимально-воспалительный синдром. Диспротеинемия, СОЭ, повышение белково-осадочных проб (тимоловой).

Синдром холестаза. Зуд кожи, ксантомы, ксантелазмы, желтуха, темная моча, светлый кал, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов. Лабораторно повышение Желчных кислот, Щел. Ф-азы, гамма глутамил транс пептидазы, и конъюгированного билирубина.

Печёночно-клеточной недостаточности синдром. Снижение ПТИ, факторов свёртывания, альбуминов.

Астеновегетативный синдром. 6.Диспепсия. 7.Геморрагический. 8Гепатолиенальный. 9.«Малых признаков» – телеангиэктазии, розовые ладони, малиновый язык. 10.Полиартрит, иридоциклит, узловатая эритема, синдром Шегрена, гипотиреоз. Лечение:

Диета, отказ от алкоголя.

Базисная терапия – витамины В энтерально и парентерально. Витамины

Эссенциале 5-10 мл в/венно. Гептрал 0,5 №14 в/венно или внутрь.

Гепатопротекторы – карсил, легалон, Лив-52.

ГКС 20-30 мг/сут. При аутоиммунном – цитостатики.

Урсофаль – препараты урсодезоксихолевой кислоты.

При кожном зуде – холестирамин 8-12 раз в сутки и антигистаминные.

Детоксикация – инфузионная терапия.

32.Цирроз печени.

ЦП – хрон. Полиэтиологич. прогрессирующее заболевание, характеризующееся значительным уменьшением массы функционирующих гепатоцитов, формированием узлов-регенератов, резко выраженной фиброзирующей реакцией, перестройкой структуры ткани печени и ее сосудистой системы. Этиология.

1Вирусный (в 1/3 случае) 2Алкогольный (в РБ – 40-60 %) 3Лекарственный (редко, например-метотрексат) 4Аутоиммунный- чаще у женщин) 5Первичный биллиарный 6Вторичный биллиарный 7Застойный 8Метаболический 9Криптогенный

Морфологическая характеристика: 1. Крупноузловой-узлы в диаметре до 5см. обычно вирусной этиологии; 2. Мелкоузловой-узлы 1-4мм. –алкогольный ЦП; 3. Смешанный. Морфологические признаки ЦП: некроз паренхимы, узлы регенерации, фиброз.

Клинико-лабораторные синдромы: 1.печеночно-клеточной недостаточности( синдром «плохого питания»,плохой аппетит, тошнота, метеоризм, нарушение стула, непереносимость алкоголя , табака, исхудание сухая кожа); лихорадка вследствие процессов аутолиза в печени и поступление в кровь токсических продуктов, желтуха, кожные изменения(“сосудистые звездочки”, ангиома у края носа, в углу глаз; эритема ладони, редко стоп; лакированный язык), гинекомастия у мужчин, уменьшение выраженности вторичных половых признаков; эндокринные изменения – СД, гиперальдостеранизм, гиперэстрогенемия; печеночный запах изо рта; геморрогический диатез; отеки, асцит. Показатели ПКН: ↓ альбумины, ф-ры свертывания ↓, сулемовая проба ↓, билирубин↑,АЛАТ ↑,тимоловая проба ↑, аммиак ↑. 2. Синдром портальной гипертензии (метеоризм, ощущение постоянно переполненного желудка, кишечника; периодические поносы без боли, признаки полигиповитаминоза, спленомегалия, асцит, олигоурия caput medusae, варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, ЖК – кровотечение. 3. Синдром мезенхимально-воспалительный – выражение пр-сов сенсибилизации кл-ток иммунокомпетентной с-мы и активации ретикулоэндотериальной с-мы, орпеделяет акт-ть патологич-го пр-са (↑ темп-ры тела, селезенки, СОЭ, тимуловой пробы, содержание серотонина в тромбоцитах; лейкоцитоз, появление СРБ, оксипролинурия, эозинофилия, возможно появление АТ к ткани печени, LE – клеток. 4. М.б. синдром цитолиза (↑ АЛАТ, АСАТ, ГТП, ЛДГ), при продолжении воздействия этиологич-го агента. 5. Синдром холестаза. Диагностика: клиника (анамнез, жалобы на боль в пр. подреб., тошнота и т.д.; пальп-но: плотн. печень, м.б. увеличенная или уменьш.). Лаб. диагн-ка: 1. Кровь: картина гиперспленизма (↓ Hb, эритр-в, тромбоцитопения, лейкопения; анемия м.б. обусл-на кровотеч-м из вен пищевода, м.б. увел-на СОЭ, лейкоцитоз; 2. Изменения в моче: уробилинемия, м.б. протеинурия, м. Появиться связан. билирубин. 3. Измен-е кала: ↓ стеркобилина. 4. БХ (признаки МВС, ПКН, гепаторенального синдрома – ↑ мочевины, креатенина). 5. Инструментальн. м-ды : УЗИ (расшир. вены, portae больше 12 мм на выдохе, отсутствие уменьш-я диам-ра на вдохе; увел-е диам-ра селезеночн. вены больше 10 мм, вехней брыжеечной вены больше 10 мм; реканализация пупочн. вены, спленомегалия, увел-е печени, акустическ. неоднородность ткани), спленоманометрия, портоманометрия; рентгенодиагн-ка, КТ (при метеоризме, асците), ФГДС, радиоизотопное исслед-е с использ-м технеция – 99, пункционная биопсия печени, лапароскопия с прицельной биопсией. Осложнения: 1. Печеночная энцефалопатия (расстройство психики, нервно-мышечные симптомы (астериксис), печеночный запах, гипервентиляция, отклонение психометрич-х тестов, ↑ ур-ня аммиака в сыворотке, изменен. ЭЭГ. 2. Кровотечение из варикозных вен пищевода и жел-ка. 3. Портальная гипертензивная гастропатия. 4. Асцит, спонтанный бактериальный перитонит. 5. Печеночный гидроторакс. 6. Гепаторенальный синдром (ОПН у больных ЦП, летальность больше 95 %, единственное леч-е – трансплантация печени. 7. Тромбоз воротной вены. 8. Трансформация цирроза в рак.