28 Воспалительные заболевание кишечкника (няк и болезнь Крона).Болезнь Крона (бк).

БК (терминальный илеит, регионарный илеит) – хроническое неспецифическое гранулематозно-язвенное поражение кишечника с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки, осложняющееся перфорацией и свищами, кровотечением с последующим стенозированием и рубцеванием. Этиология неизвестна. Играют роль вирусы, бактерии, генетические, иммунологические и психологические факторы.

Патогенез.1Инфекционный фактор (псевдомонас) – выделяются из стенки кишки. 2Генетический фактор (семейные случаи). 3Иммунологический фактор – частые внекишечные проявления (артрит, перихолангит), эффективность лечения иммунодепрессантами и кортикостероидами. Клиника. Острая и хроническая формы. Острая форма: Боли в правонижнем крадранте живота, тошнота, рвота, повышение т-ры. Метеоризм и понос (без слизи и гноя, иногда с кровью). Пальпируется утолщенный болезненный терминальный отдел тонкой кишки. Часты вмешательства по поводу катарального аппендицита.

Хроническая форма. Слабость, недомогание, снижение работоспособности. Субфебрилитет. Похудание. Гиповитаминоз А и В. Отёки (потеря белка). Боли в костях и суставах (снижение Са). Трофические нарушения (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос). Недостаточность надпочечников (снижение АД, бронзовая пигментация), щитовидной и половых желез, паращитовидных (остеомаляция), гипофиза (полиурия, несахарный диабет). Артралгии и артриты (коленный, локтевой, лучезапястный). Местно – тупые боли, полужидкий стул, пальпируется опухолеидный инфльтрат, внутренние и внешние свищи (межпетлевые и с мочевым пузырем). МБ кровотечения и непроходимость, часто диагнорстика именно на этом этапе. Диагностика.

Иногда только на операции.

Р–исследование с Ва. Кишка как узкая ригидная трубка (симптом шнура).

Ректоромано и колоноскопия с биопсией.

ОАК – анемия, умеренный лейкоцитоз, повыш СОЭ).

Кал – скрытая кровь, слизь, стеаторея.

Лечение.

Диета – бедная шлаками, высококалорийная, нельзя молоко и молочные продукты.

Сульфосалазин – 2-4 г/сут.

При неэффективности + преднизолон 40 мг/сут.

Гнойные осложнения – АБ – полусинтетические пенициллины.

Антидиарейные препараты по показаниям (лоперамид).

Хирургическое лечение при осложнениях.

Неспецифический язвенный колит (НЯК). НЯК – неспецифическое некротизирующее воспаление слизистой прямой, сигмовидной и ободочной кишок. Этиопатогенез неясен. Обсуждается роль инфекции, аллергических, иммунологических, генетических, психогенных факторов. Особая чувствительность эпителия способствует его быстрому раздражению при гипоксии (нарушение местной циркуляции)  вторичное инфицирование из фекалий и изъязвление. Клиника. Острая, рецидивирующая и хроническая формы.

При острой форме высокая летальность. Это тяжелое септическое состояния с частым, до 20-30 раз в сут, жидким с гноем и кровью, стулом. Тенезмы и боли по всему животу. Рвота. Фебрильная температура.Резкое похудание. Отсутствие перистальтики, умеренная гепатоспленомегалия, тахикардия, снижение АД, суточного диуреза до 400 мл. Осложнения – кровотечение, перфорация и перитонит.

Рецидивирующая. При обострении – частный жидкий стул с кровью и гноем, тенезмы, схваткообразные боли в животе, фебрильная т-ра, потеря массы тела. Длительность рецидива 4-16 недель, но стул может долго носить патологический характер. Причины рецидивов – ОРЗ, стрессы, аллергия, беременность.

Хроническая непрерывная форма. Признак колит более 6 месяцев.

Осложнения. Перфорация, кровотечение, острая токсическая дилятация толстой кишки (токсический мегаколон), стриктуры прямой и ободочной кишок, свищи, геморрой, рак и др. Диагностика.

ОАК – анемия, СОЭ и лейкоцитоз. ОАМ – умеренная протеинурия.

Анализ кала – эритроциты, лейкоциты и слизь в большом количестве.

Ректоромано и колоноскопия – эрозии, язвы, гнойный налёт.

Ирригоскопия – сужение просвета и неравномерность или отсутствие гаустрации.

Лечение.

Создание функционального покоя толстой кишке – нельзя молоко и молочные продукты, частое дроюное питание, стол 4 или 4б, отвары сладких ягод и фруктов. При осложнениях – голод на 1-2 дня.

Сульфасалазин – 2 г/сут внутрь или в микроклизмах по 60 мл.

В тяжёлых случаях – кортикостероиды 40 мг/сут по преднизолону.

Антидиарейные – танальбин, висмут.

Клизмы с 0,3% колларголом, маслом шиповника и облепихи.

В ремиссии – салазопрепараты, ферменты и диета.

Хирургическое лечение.

29 Синдром раздражённой толстой кишки.

СРК (дискинезия шечника, спастический колит) – нарушение кишечной моторики, проявляющееся болями в животе, нарушением дефекации и не имеющее анатомического субстрата.Клиника. Боли в низу живота, поносы, запоры или их чередование. Слизь в кале. Метеоризм, тошнота. Признаки выраженной НЦД.

Лечение: 1 Седативные 2Хвойные ванны, парафин, озокерит (тепло) на живот, даитермия. 3 Электросон, иглоукалывание.4 Спазмолитики.

30 Хронический панкреатит– ХП – хронический воспалительный процесс продолжительностью более 6 месяцев с преимущественными изменениями в протоках, сопровождающийся деструкцией и фиброзом экзокринной паренхимы и эндокринной на поздних этапах. Этиология: Алкоголь и переедание (90%). 10% – дефицит питательных веществ, лекарственные препараты (диуретики, азатиоприн, сульфаниламиды, тетрациклин, метилдофа): травма, гиперкальциемия, гиперлипидемия, наследственные и идиопатические.

Ведущий механизм. Задержка экскреции и активация ферментов ПЖЖ (трипсина и липазы) постепенный аутолиз паренхимы, одновременно происходит реактивное разрастание соединительной ткани, ведущее к постепенному склерозированию органа. Марсельско-Римская классификация ХП.

Хр. обструктивный панкреатит (причина – обструкция главного панкреатического протока при стриктурах, опухолях, стенозах сосочка). Редкая форма.

Хронический кальцифицирующий панкреатит – наиболее частая форма. Этиология – алкоголь.

Хр. индуративный панкреатит – редкая форма.

Кисты и псевдокисты.

Классификация по особенностям клинического течения.

Хр. рецидивирующий П.

Болевой П (постоянные боли).

Безболевой хрП (латентный).

Псевдотуморозный, «головчатый», ложноопухолевый.

Индуративный (склеротический) П – быстропрогрессирующая недостаточность функции ПЖЖ.

Диагностика. Клинические признаки. Болевой синдром: локализован в в/отделе живота, хвост в левом подреберье, головка справа. По характеру опоясывающая, мб в спине, усиливается через 30-40-60 минут после еды, мб внезапной, острой. Синдром диспепсии – отрыжка, тошнота. Синдром нарушения пищеварения, мальдигестии: абдоминальный дискомфорт , метеоризм, нарушение консистенции стула (диарея) и полифекалия. Стеаторея, Плохая переносимость пищи, снижение массы тела, слабость, уменьшение физической активности, В12 анемия, дефицит жироастворимых витаминов (склонность к инфекциям, нарушение темновой адаптации глаз, остеопороз, Сахарный диабет + плохая переносимость голода, гипогликемические состояния связаны с нарушением синтеза глюкагона). Синдром билиарной гиертензии Пальпация – т. Мейо-Робсона – левый реберно-подвздошный угол, т. Дежардена – 5-7 см от пупка на линии пупок-правая подмышка. Зона Шоффара – холедохопанкреатическая зона. Там локальная болезненность и мышечный дефанс. Лабораторные исследования – ОАК (СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз), амилаза и липаза в крови и диастаза мочи, диспротеинемия (повышены гамма), повышены АЛТ и АСТ (больше), уровень эластазы в крови и кале. Транзиторная гипергликемия и глюкозурия. Исследование кала – стеаторея (нейтральный жир) и креаторея (неперевареный мышечные волокн). Инструментальные исследования (рентгеноскопия (деформация 12пк – косвенный признак, с-м кулис – разворот контуров 12ПК); эндоскопия; УЗИ и КТ – отёчность железы на фоне очаговых изменений в виде кальциноза и фиброза. Лечение: привыраженном обострении – госпитализация, при вялом– амбулаторно.1Диета – 5П. Первые 3 дня голод с мин.водой, а при тяжёлом течении – 7-10 дней с парентеральным питанием. Ограничение жира, жареного, острого, 4-6 кратный приём. 2Медикаментозное лечение Ср-ва подавления секрецииантациды (маалокс, вентер, фосфалюгель).Н2 гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин). Антихолинергические – атропин, метацин. Цитостатики-антиметаболики – фторофур 10-20 мг/кг. Ингибирующие полипептиды – соматостатин в виде постоянной инфузии 1-3 мкг/кг/час, даларгин в/м 1 мл 2 раза*14 дней. Гипотермия снаружи (лёд), Ингибиторы протеаз – не используют в США, сомнительный эффект. Трасилол 100 тЕ/сут, гордокс и контрикал по 40 тЕ/сут, овомин. Анальгетики, спазмолитики – баралгин, вплоть до наркотиков. АБ – при тяжелом течении с явно воспалительными сдвигами. Ферменты – панцитрат, креон, мезим, с высоким содержанием липазы, построены по принципу доз, разделённых на множество единиц. Антигистаминные Церукал при рвоте и запоре. Инсулин Эссенциале при гиперлипидемии Инфузионная терапия при тяжелом п.