17. Ранняя диагностика им, дд, осложнения.

Д.:1. ЭКГ – патол. Q (>3 мм, > 0,03 с), комплекс QS, QRS с уменьшением R; смещение Stболее, чем на 2 мм в 2-х и более отведениях или монофазная кривая с последующим снижением SТ и отриц. Т. 2. Ферменты: 1) КФК – через 3 – 6 часов, max 12 – 24, восстановление до N через 5 – 6 сут. Увел. не менее, чем на 50% (N до 20 Е/л или 1,2 ммоль/л .ч) – самый ранняя фракция КФК – М (начало через 2,5 час.) 2) АлАТ (N 0,1 – 0,68) начало 8 – 12 час., max 72 час, восстановление через 5 – 6 дн. 3) АсАТ (N 0,1 – 0,4) начало 8 – 12 час, max 2-3 cут, к N – 7 – 8дн 4)ЛДГ (N 0,8 – 4,0) начало 8час, max 2 – 3сут., к N – 10 – 12дн. 5) тропоник Т – появ. через 3 - 4 часа, исчез. через 14 дн. 5) ЛДГ1 (N до 31 – 33%) появл. В первые часы, max 3 сут., длится до 1 мес. ЛДГ1/ЛДГ2>1 свидетельствует об ИМ 6) миоглобин – начало через 1,5 3 час., max 10 – 12 час., длится 28 – 32 час ( N 5 – 8,5 пкг/л). 3. Повыш. температуры, нейтрофильный лейкоцитоз, увел. СОЭ. 4. Радиоизотопная сцинциграфия с радиоактивным пирофосфатом Тс – свечение некроза через 12 час. 5. ЭХО КГ – акинезия одной из стенок ЛЖ, пассивные пародоксальные движения МЖП и др.). ДифД: 1). Со стенокардией – боль купируется нитратами, изменения на ЭКГ исчезают с болью, лабораторных сдвигов нет. 2). С расслаивающей аневризмой восходящего отдела аорты – max боль вначале, затем волнообразное усиление и ослабление (при ИМ – нарастание боли), иррадиация вдоль позвоночника, нет признаков ОЛЖН; есть быстрое расширение сосудистого пучка, систолический шум на основании сердца, нет изменений на ЭКГ и ферментов. 3). С пневматораксом – возникает после сильного кащля, натуживания, в родах,с отставанием половины гр. Кл. в дыхании, тимпанит, R –данные, нет изменений на ЭКГ и ферментов. 4). С миокардитом – больне сопровождается страхом смерти, не заканчивается шоком, нарушения ритма носят постоянный характер (при ИМ – один вид аритмий сменяет другой). Одновременно с ОЛЖН есть признаки правожелудочковой недостаточности, увеличение размеров сердца. Ферменты повышены незначительно, длительный срок. ЭКГ может быть как при ИМ, но не эволюционирует как при ИМ. 5). C острыми хир. заболеваниями ОБП. 6). ТЭЛА. 7). Межреберная невралгия.

Осложнения: Ранние (первые часы, дни)

1 Нарушение ритма (фибриляция,асистолия, полная поперечная блокада, экстрасистолия, идиовентрикулярный ритм, пароксизмальная тахикардия).

2 Кардиогенный шок – резкое падение АД, сниж. пульсового Р < 30 мм, сниж. диуреза до анурии, резкая бледность, цианотичность кожи, холодный липкий пот.

3 ОЛЖН (сердечная астма, отек легких), реже – ОПЖН.

4 Эпистенокардический перикардит.

5 Острая аневризма сердца (пульсация, шум в обл. сердца, “ застывшая “ ЭКГ.

6 Тромбоэмболические (как правило, в БКК), внутрисердечных тромбах, разрыве МЖП – ТЭЛА (треугольная тень в легком, на ЭКГ – острое легочное сердце с перегрузкой праых отделов).

7 Разрывы миокарда (наружный – все слои, ведет к томпонаде и внутренние (МЖП, отрыв митрального клапана, сосчковых м-ц)).

8 Острые поражения ЖКТ – профузное ЖКК, парез желудка, кишечника.

Поздние (подострый период, период рубцевания): 1. Синдром Дресслера (перикардит, плеврит,пневмонит, синовиты, реже геморрагический васкулит, нефрит, аутоиммунный гепатит). 2. Хр. аневризма сердца. 3. ХСН.

№18.♦Хр. недостаточность КО – пат.состояние , при кот.работа ССС не обеспечивает потребностей о-ма в О₂ сначала при физ.нагрузке, а затем и в покое (Окороков). В основе ХНК лежит ХСН (хр.серд.нед-ть) – синдр., обусл.наруш.насосн.ф-и одного или нескольких отделов с-ца. Этиол.:1.пораж.миок. (миок.ХСН): миокардиты, кардиомиопатии, кардиосклероз, др.) 2.гемодин перегрузка с-ца: а) давлением (стенозы клапанов, устьев магистр.сосудов, гипертензия БКК и МКК) б) объёмом (нед-ть клапанов, внутрисерд. шунты) в) комбинир. (сложные пороки и др..) 3.нар-е диаст. наполнения ж-ков (слипч. перикардит, рестриктивн.КМП) патогенез: сниж-е серд.выброса > ухудшение КС о-нов и тк. > гиперкатехолемия > артериолоспазм > усугубление нар-й КС почек > ренин > ангиотензин II > усиление вагоспазма > альдостерон > повыш.реабс.Na > повыш.осмолярности > повыш.с-за АДГ > задержка ж-ти > дальнейш.дилатация ж-ка > со временем перестаёт функц-ть з-н Франка-Старлинга (повыш.сократимости в ответ на повышение объёма) > повыш.Д-я в МКК > дилат ПЖ и его декомпенсация > застой и в БКК. Т.о.можно выделитьсерд.и внесерд.комп-ты ПГ. Класс(Стражеско, Василенко 1935) более распр. – I(H₁) –в покое-N,проявл.только при повыш.нагр. IIА – умер.выр.нар-я гемодинамики преим.в одном из кругов IIБ – глуб.нар-я гемодин.в обоих кругах III – конечная, дистрофич. – стойкие изм-я ОВ и ф-и органов, дистроф.изм-я. 1978, Мухарлямов разбил ещё мельче: IA-доклинич.(при физ.нагр.жалоб нет, но сниж.выброс, неск-ко повыш.конечн.диаст.давл-е),IБ =I(по Страж.), IIА=IIА, IIБ=IIБ, IIIА=III,но изм-я обратимы при использ.соврем.м-дов леч-я,IIIБ=III с абсол.необратим.изм-ми. Клиника: I: повыш.утомляемость, небольшая одышка и с/биение при физ. нагр.; неб.акроцианоз, пастозность голеней к вечеру; Ps-N в покое, повыш.при физ.нагр.;умер.расшир.гран.с-ца; приглуш.тоны; м.б.негромк.сист.шум на верхушке. Печень, селезёнка-N. IIA(преим.ЛЖ): одышка(повыш.при физ.нагр.); ночн.прист.удушья, с/биение, сух.кашель, повыш.утомл.,бледность, акроцианоз, отёков нет; расшир.границ(б.влево),глухость тонов, м.б.нар-я ритма(МА, ЭС); печень, селезёнка –N; pulm-жёсткое дыхание, сух.хрипы; если выраж.застой-мелкопуз.влажн. IIA(преим.ПЖ): тяжесть и боли в прав.подреберье, жажда, сниж.диурез, одышка, акроцианоз,набух.шейн.вен, отёки, м.б.асцит, ТК, МА,ЭС, сист.шум на меч.отростке; расшир.границ во все стор.; печень увелич., гладкая, болезн. IIБ: комбин.IIА лж=IIА пж и б.выраж.:ортопное, асцит, м.б.гидроторакс и т.п. III: нар-е обм.в-в, необратим.изм-я в о-нах.//лаб.-зав.от осн.заб-я: м.б.уменьш.СОЭ,белка, увел.эритр., умен.К,С1 при акт.использ.диуретиков. инструм.-Эхо: дилат., гипертрофия, умен.выброса; увел.ЦВД, умен.ЖЕЛ;ЭКГ-нехар-е изм-я(осн.заб-е);Р-н: застой и бронхит. Диагностика: в осн.по клин.картине, с учётом осн.заб-я. Лечение: 1.леч.осн.заб. 2.режим зав. от стадии 3.диета:огранич соли и ж-ти в зав.от стад.(стол 10).4.медик.А-увел.серд.выброса(СГ-со IIA(нельзя при БК и блокадах), допамин, добутамин, амринон, милринон. Но они увел.аритм. и смертность.Б-удаление избытка воды и натрия.В-сниж.сосуд.тонуса(уменьш.пред и постнагрузку):артер.-гидралазин, миноксидил. Венозн.-нитраты, молсидамин. Смеш.-натрия нитропруссид. Г-метабол.и антиоксидантн.терапия(вит, рибоксин, анабол., милдронат) 5.оптимизация О₂ режима: прогулки, ингаляции О₂, ГБО.6.ЛФК и массаж.7.Сан-кур.-для I ст.