Зміст теми

Плани диспансерного спостереження викладені згідно з Наказами МОЗ України:

• № 18 від 13.01.2005 року «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча пульмонологія”»;

• № 177 від 2005 року «Про організацію санаторно – курортної допомоги дітям»;

• №767 від 27.12.2005 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча алергологія”»

Схема диспансерного спостереження за дітьми з гострою пневмонією, плевритом, рецидивуючим та хронічним бронхітом і аномаліями розвитку органів дихання за протоколом «Дитяча пульмонологія» (Наказ МОЗ №18 3.01.2005 року)

Огляди лікарів	Гостра пневмонія	Плеврит	Рецидивуючий бронхіт	Хронічний бронхіт, вади розвитку органів дихання
Педіатр	У перші 3 міс. щомісяця, далі – 1 раз на квартал	1 раз на 3 міс	1 раз на 3 міс	1 раз на 2 міс на 1 році, при досягненні ремісії 1 раз на 3 – 6 міс
ЛОР, стоматолог	1 раз на 6 міс	1 раз на 6 міс	2 рази на рік	2 рази на рік санація при потребі
Пульмонолог	2 рази на рік	1 раз на 3 міс	1 раз на рік, за показаннями частіше	2 рази на рік, за потребою частіше
Дитячий хірург	2 рази на рік при деструкції	За потребою	При необхідності - алерголог	__________
Загальний аналіз крові	1 раз на 3 міс, далі 1 раз на 6 міс	2 рази на рік	1 раз на 3 міс	1 раз на 3 міс
Загальний аналіз сечі	2 рази на рік	2 рази на рік	1 раз на 3 міс	1 раз на 3 міс
Імунограма	1 раз на рік при потребі	__________	1 раз на рік	1 – 2 рази на рік
Рентгенографія ОГК	1 раз на рік при потребі	2 рази на рік	1 раз на рік	1 раз на рік
Спірометрія або спірографія	__________	__________	Після 5 років 1 – 2 рази на рік	2 рази на рік
ЕКГ	1 раз на рік	1 раз на рік	1 раз на рік	2 рази на рік
Фізичний режим	Обмежений – підготовча група до 1 року	Щадний, тренуючий, звичайний через 3 міс після виписки	На 1-му році – спеціальна група по фізкультурі, далі підготовча	Група по фізкультурі спеціальна на 6 міс, потім – підготовча
Вакцинація	Через 1 міс після одужання	Через 1 міс після одужання	Через 1,5 – 2 міс після рецидиву	Через 1,5 – 2 міс після загострення
Заходи реабілітації	Дихальна гімнастика, ЛФК, масаж, повноцінне харчування, загартовування	Відновне лікування в поліклініці 1 – 2 міс, дихальна гімнастика, ЛФК, масаж, загартовування,фітотерапія	Дихальна гімнастика, ЛФК, масаж, санація хронічних вогнищ інфекції, імунотерапія, фізпроцедури, фітотерапія	Дихальна гімнастика, ЛФК, масаж, збагачена білками дієта, вітаміни, імунокорекція, симптоматичне лікування, фізпроцедури
Санаторне лікування	Місцевий санаторій для дітей після 7 років	Місцевий санаторій, санаторій Криму	Місцевий санаторій, санаторії Криму, Одеси, Маріуполя	В період ремісії місцевий санаторій, санаторії Криму, Одеси та ін.
Критерії ефективності спостереження	Відсутність клінічних та рентгенологічних ознак	Повна клінічна, лабораторна, рентгенологічна ремісія	Відсутність рецидивів протягом 2 років	Відсутність прогресування, зменшення частоти загострень
Термін спостереження	8 міс – 1 рік	1 рік	Протягом 2 років, при повній клініко – лабораторна ремісії знімають з обліку	Діти з хронічним бронхітом, важким перебігом вад розвитку з обліку не знімаються, з легким – через 3 роки

Схема диспансерного спостереження дітей з бронхіальною астмою

	Хронічний бронхіт, вади розвитку органів дихання	Бронхіальна астма (ремісія)	Бронхіальна астма (загострення)
Частота оглядів педіатром і/або алергологом	1 раз на міс, при рецидиві – щоденне до поліпшення стану або стаціонар, в подальшому 1 раз на 3 – 6 міс.(при досягненні ремісії). Консультація пульмонолога 2 рази на рік	1 раз на міс – педіатр, 1 раз на 3 міс – алерголог	При рецидиві захворювання спостереження щоденне до поліпшення стану або стаціонар
Тактика ведення після виписки із стаціонару	Охоронний режим, дихальна гімнастика, поступальний дренаж, вібраційний масаж, полівітаміни, муколітики, фітотерапія, імунокоректори	Протизапальна терапія (кромони, інгаляційні ГКС), β2 – агоністи на вимогу, антагоністи лейкотрієнів ; β2 – агоністи, ГКС через пристрої, планова протизапальна терапія, муколітики, масаж, фізіотерапія, антигістамінні препарати ІІ – ІІІ поколінь, антибіотики при потребі	Кисень,В2 – агоністи, ГКС через пристрої, планова протизапальна терапія, муколітики, масаж, фізіотерапія, антигістамінні препарати ІІ – ІІІ поколінь, антибіотики при потребі
Показання і терміни санаторно – курортного лікування	Після виписки із стаціонару спелеотерапія, ванни, масаж, ЛФК, фізіо-, рефлексо-, психотерапія, місцевий санаторій, Крим, Одеса та ін.	Після досягнення ремісії спелеотерапія, ванни, масаж, ЛФК, фізіо-, рефлексо-, психотерапія, місцевий пуль монологічний санаторій	Не показано
Частота і характер протирецидивного лікування	Постійне диспансерне спостереження, рішення питання з хірургами про оперативне лікування, антибактеріальна терапія за показаннями	Планова протизапальна терапія (кромони, інгаляційні ГКС), санація хронічних осередків інфекції, СІТ при атопічній БА. β2 – агоністи на вимогу, антагоністи лейкотрієнів	Планова протизапальна терапія (кромони, інгаляційні ГКС), санація хронічних осередків інфекції, СІТ. β2 – агоністи на вимогу, антагоністи лейкотрієнів, мукосекретолітики, антигістамінні препарати ІІ – ІІІ поколінь
Терміни і необхідність додаткового обстеження	ЗАК, ЗАС в динаміці, бак.аналіз мокроти 1 раз на 6 міс, імунограма, аналіз калу на дисбіоз, УЗД, ЕКГ, ЕхоКГ(при показах), реакція Манту 1 раз на рік	ЗАК, ЗАС 1 раз на 6 міс, ФЗД 1 раз на 6 міс, ЕКГ 1 раз на рік, RO – ОГК 1 раз на рік, УЗД органів черевної порожнини 1 раз на рік, огляд ЛОР, окуліста, невролога 1 раз на рік	Загальноклінічні, пікфлуометрія, RO – ОГК за показами, ЕКГ, консультація фтизіатра, ЛОР, окуліста
Визначити можливість і критерії зняття з обліку	Через 5 років за відсутності ознак загосрення, при наявності важких вад розвитку і хронічного бронхіту – з обліку не знімають	Через 5 років за умови повної ремісії або після 18 років передати в поліклініку для дорослих	Через 5 років за умови повної ремісії або передача в поліклініку для дорослих

Ключові положення про досягнення контролю над клінічними симптомами бронхіальної астми (Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми -GINA)

- відсутність симптомів БА в денний час (або≤2 епізодів на тиждень)

- відсутність обмежень в повсякденній активності, включно фізичні вправи

- відсутність нічних симптомів або пробуджень через БА

-відсутність потреби в препаратах невідкладної допомоги (або≤2 епізодів на тиждень)

- нормальні або близькі до нормальних показники функції легень

- відсутність загострень

Для самоконтролю при БА пацієнтам рекомендують використовувати пікфлоуметр-індивідуальний засіб, що фіксує пікову швидкість видоху (ПШВ), тобто максимальну швидкість повітряного потоку під час форсованого видоху. Значення пікфлоуметрії можливо порівняти з контролем артеріального тиску при гіпертонічній хворобі або рівня глюкози при цукровому діабеті. Кожному хворому на бронхіальну астму рекомендована щоденна пікфлоуметрія.Вимірювати значення пікової швидкості видиху необхідно 2 рази на день, бажано в один і той самий період доби.

Можливості пікфлоуметрії:

1. Проведення скринінгу для виявлення хворих на астму.

2. Оцінка вираженості обструкції бронхів і тяжкості перебігу астми

3. Визначення ступеня зворотності бронхіальної обструкції

4. Виявлення деяких факторів, що провокують бронхоспазм

5. Диференціальна діагностика бронхіальної астми та інших хронічних захворювань легень

6. Прогнозування загострення бронхіальної астми

7. Планування лікування

8. Моніторинг відповіді на терапію під час загострення

9. Моніторинг реакції на тривале лікування

Пікова швидкість видиху у кожної людини індивідуальна і залежить не тільки від віку, статі, ваги і зросту. Для того, щоб допомогти пацієнтові контролювати перебіг бронхіальної астми були розроблені спеціальні зони (зелена, жовта, червона). Їх можна розрахувати згідно з належним значенням ПШВ (на підставі спеціальних таблиць ) або розрахувати самостійно, знаючи свій кращий результат, зафіксований поза періодом загострення. У відповідності з цими зонами (зелена, жовта, червона) лікар встановлює нижні межі значення ПШВ, що дорівнюють 80% і 60% від належного значення ПШВ (розрахованого за таблицями) або від кращого результату (вимірюється самостійно поза періодом загострення)

При досягненні найкращих показників швидкості видиху, що наближаються до нормальних і при відсутність симптомів астми, розраховують три кольорові зони:

- найкращий показник пікфлоуметріі помножте на 0,8. (Наприклад, якщо краще значення пікфлоуметріі рівне 600 л / хв, то 600 множать на 0,8. Отриманий результат - 480 л / хв. Будь-яке значення вище 480 л / хв буде відноситись до так званої зеленої зониі, що означає - нормальний рівень прохідності бронхів).

- для визначення меж жовтої зони множать найкращий показник на 0,6.(Припустимо, 600 * 0,6 = 360 л / хв, що буде нижньою межею жовтої зони. А верхню межу жовтої зони відомо (раніше підраховане значення). Тобто жовта зона в нашому прикладі буде перебувати між 360 і 480 л / хв.)

- червона зона знаходиться нижче рівня нижньої межі жовтої зони (тобто, в нашому випадку нижче 360 л / хв.)

700
650
600
550
480
450
400
360
300
250
200

Союз лікаря, розуміючого суть БА у хворого, і хворого, який знає особливості свого захворювання, здатного контролювати свій стан і проведену терапію, дозволить установити єдність дій, уникнути ускладнень. Тому навчання хворих на БА, до якого багато лікарів донедавна відносилися скептично, є необхідною умовою для успішного лікування. Внаслідок цього для даного контингенту хворих створюються спеціальні форми роботи, такі як астма-школи, пульмо- і астма-клуби, астма-кабінети, астма-дні і працюючі в їхніх рамка навчальні програми.  Реабілітації хворих на БА в умовах астма-школи включає наступні кроки:

1. вступна бесіда з пацієнтом, що припускає грамотне інформування хворого про його захворювання, шляхи і методи лікування. Мета бесіди - пробудити бажання пацієнта до активного співробітництва з лікарем у процесі лікування;

2) групове навчання хворого в умовах астма-школи, що передбачає забезпечення хворого і його родичів як можна більш повною інформацією про захворювання. Які причини виникнення і розвитку БА? Хворі повинні знати, що це хронічне захворювання, яке вимагає щоденного, незалежного від симптомів лікування, про правила протиаллергичного режиму і повинні дотримувати їх. Медикаментозне лікування БА: лікар розповідає про негормональні протизапальні препарати або глюкокортикостероїди, а також бронхолітичні препарати, інформує про правила їхнього прийому і впливу на організм. Яке місце інгаляційної терапії в лікуванні цього захворювання? Як лікувати загострення захворювання? З якою метою і як правильно застосовуються відхаркувальні препарати? Як здійснюється профілактика вірусної інфекції? Які принципи раціонального харчування при БА? Це лише мала частина питань, які обговорюються на засіданнях астма-школи. Групові заняття проводяться у вигляді лекцій. Загальна тривалість циклу - 12 місяців; 3) заняття, присвячені навчанню хворих користуванню засобами індивідуального контролю - пікфлоуметрами, електронними астма-моніторами. Пацієнти повинні навчитися будувати й аналізувати графіки пікфлоуметрії з метою контролю за ефективністю терапії і розпізнавання ранніх симптомів захворювання. Велике значення надається плану самоконтролю астми, складеному за принципом кольорових зон ("світлофора"). Не менше важливим є навчання ведення хворими так званих "щоденників самоконтролю", у яких вони відзначають застосовувані препарати, режим і їх дозування. Такі заняття проводяться індивідуально з кожним хворим. На них також розробляються індивідуальні схеми планової терапії і ліквідації загострень;

4) навчання хворих навичкам правильної техніки використання дозованого аерозольного інгалятора і допоміжних механічних пристроїв для проведення терапії (спейсерів, спінхалерів, ротахалерів, турбохалерів, дискхалерів і ін.), небулайзера, ультразвукового інгалятора. Ці заняття проводяться з групою хворих, яка складається з 3-4 чоловік;

5) до немедикаментозної реабілітації відноситься навчання хворого раціональній дієтотерапії, основам дихальної гімнастики, яке може починатися в період загострення захворювання. Лікувальну фізкультуру і дозовані фізичні навантаження (ходьба, плавання, біг) рекомендується застосовувати при затиханні загострення хвороби. Індивідуально хворим призначаються процедури для загартування;

6) психотерапія, яка забезпечує хворого засобами психологічного самозахисту, що робить його більш стійким до зовнішніх стресорних впливів, а також здатним до подолання життєвої критичної ситуації, обумовленої характером захворювання. Виділяють т.зв. "малу" психотерапію, яка запроваджується медперсоналом. Вона спрямована на подолання нозофобії і формування у хворого раціонального відношення до хвороби. Спеціальні методи - аутотренінг, гіпносуггестивна і добре продумана обстановочна терапія - також є обов'язковими і проводяться психотерапевтом. 

Немедикаментозне лікування і психотерапія проводяться індивідуально з кожним хворим на протязі року.

Створена модель навчання хворих дозволила за порівняно невеликий проміжок часу значно підвищити знання хворих на БА про своє захворювання, збільшити кількість застосовуваних приладів індивідуального використання, поліпшити техніку використання інгаляторів, змінити спектр лікарських препаратів у бік більш сучасних і безпечних. Проведення занять, як індивідуальних, так і групових, дозволило домогтися взаєморозуміння між пацієнтом і лікарем, зробити хворого активним учасником лікувально-діагностичного процесу, що в остаточному підсумку привело до підвищення ефективності лікування - зниження частоти та важкості загострень, кількості госпіталізацій.