Діафрагмальні грижі

Діафрагмальні грижі – це пролабування черевних органів в грудну порожнину через розширений природній отвір діафрагми, розтягнуту „слабку зону” або наскрізний дефект. Основними причинами їх виникнення служать аномалії ембріонального розвитку, травматичні пошкодження перегородки та вікові інволюційні зміни. До сприяючих факторів відносять підвищення внутрішньо-шлункового та внутрішньочеревного тиску, гіперстенічну будову тіла, конституційну слабкість сполучної тканини.

Класифікація діафрагмальних гриж (за Б.В. Петровським):

1. Нетравматичні

1.1. Природних отворів діафрагми

1.2. Слабких місць

1.3. Несправжні вроджені грижі

2. Травматичні (несправжні, справжні)

Спільними патогенетичними моментами для усіх видів діафрагмальних гриж, що визначають їх клінічну семиотику і перебіг, є: 1) стискання і перегин переміщених органів черевної порожнини; 2) компресія ними легені і зміщення середостіння; 3) порушення чи припинення функції власне діафрагми.

Відповідно до цього всі прояви діафрагмальних гриж можуть бути розділені на 1) гастроінтестинальні (больовий синдром, дисфагія, порушення пасажу вмісту травного тракту на різній висоті аж до гострої непрохідності, виникнення запальних процесів та виразкоутворення у переміщених органах); 2) кардіально-гемодинамічні (кардіалгії, серцева декомпенсація, синдром малого серцевого викиду, аритмії); 3) респіраторні (прояви дихальної недостатності, запальних процесів і фіброзного переродження в стиснутій легені). Вираження та якісні особливості клінічної картини залежить від виду переміщених органів, степені їх наповнення, розмірів і локалізації грижових воріт.

Грижі стравохідного отвору діафрагми(СОД) є найрозповсюдженішою патологією грудо-черевної перегородки. Причинно-сприятливі механізми, що зумовлюють виникнення гриж СОД можна розділити на кілька груп.

1. Вроджені передумови (незрощення правої біля стравохідної кишені очеревини, затримка ембріонального росту стравоходу та опускання шлунка, високе розташування лінії переходу стравохідного епітелію в шлунковий).

2. Інволютивно-анатомічні передумови (вікове розширення СОД внаслідок атрофії м’язів та їх недостатнього функціонального навантаження, емфіземи легенів; послаблення стравохідно-діафрагмальної мембрани, в т.ч. конституційного);

3. Зростання абдомінально-торакального і гастрально-торакального тискових градієнтів (ожиріння, кашель, переїдання, запори, метеоризм, асцит, вагітність, порушення евакуації шлункового вмісту);

4. Поздовжня краніальна тракція стравоходу: м’язево-спастична (внаслідок інтенсивного скорочення поздовжньої мускулатури, в т.ч. – при захворюваннях органів, що перебувають в зоні іннервації блукаючого нерва) і рубцево-органічна (внаслідок набутого вкорочення стравоходу при рефлюкс-езофагіті, сполучнотканинного переродження поздовжнього м’язового шару при його постійних спазмах)

Класифікація гриж стравохідного отвору діафрагми (за Б.В. Петровським):

І. Грижі СОД ковзного типу (аксиальні)

1. Стравохідна

2. Кардіальна

3. Кардіо-фундальна

ІІ. Грижі СОД параезофагеального типу

1. Фундальна

2. Антральна

3. Кишкова (тонко-, товстокишкова)

4. Комбінована

5. Чепцева

ІІІ. Гігантські грижі СОД

1. Субтотальна

2. Тотальна

ІV. Короткий стравохід

1. Вроджений

2. Набутий

За іншою класифікацією, виділяють 4 типи грижі СОД, натомість короткий стравохід вважається окремою патологією:

І тип – ковзні (аксиальні) грижі

ІІ тип – параезофагеальні грижі

ІІІ тип – змішані грижі

ІV тип - гігантські грижі СОД

Звичайна взаємодія діафрагми, стравоходу і шлунка передбачає дотримання наступних співвідношень:

• наявність абдомінального сегмента стравоходу довжиною 2-4 см та впадіння стравоходу в шлунок під гострим кутом;

• тришарова структура стравохідно-діафрагмальної мембрани Лаймера-Бертеллі (фасціальні пластини з клітковиною між ними), що зберігає деяку рухомість стравоходу по відношенню до діафрагми;

• можливість розташування зубчатої лінії слизових гастро-езофагеального переходу вище рівня кардіального отвору а також – мобільність слизової оболонки;

• наявність антирефлюксних структурних і фізіологічних елементів (plica cardiaca слизової оболонки – клапан Губарєва, жомна дія м’язової оболонки, затульний вплив газового міхура шлунка, зовнішній тиск діафрагми).

При різних видах гриж СОД порушення названих співвідношень відбуваються у певних напрямах. Так, ковзні (аксиальні) грижі (становлять до 90% від усіх ГСОД) характеризуються переміщенням вгору стравоходу і шлунка по осі стравоходу та поступовим розтягненням мембрани Лаймера-Бертеллі. Зміщення в середостіння абдомінального сегмента стравоходу з розташуванням кардії на рівні діафрагми (стравохідна грижа) як початкова стадія захворювання інколи вважається перехідним станом між нормою і патологією, досить часто виявляється в осіб похилого віку і набуває клінічного значення лише за присутності рефлюкс-езофагіту. При кардіальній грижі кардія бере участь у формуванні грижового мішка, вона розташовується вище рівня діафрагми, кут Гіса стає тупим. Як наслідок, руйнується антирефлюксний апарат кардії (неспроможність клапана Губарєва, відсутність зовнішньої пресії на кардію з боку газового міхура шлунка та власне діафрагми), і саме шлунково-стравохідний рефлюкс зумовлює виникнення основних клінічних проявів хвороби. Частіше така грижа буває нефіксованою, її величина залежить від положення тіла. Кардіо-фундальна грижа супроводжується пролабуванням в грудну клітку крім абдомінального сегмента стравоходу і кардії ще й дна шлунка та частою фіксованістю. Спільною рисою ковзних гриж є відсутність умов для защемлення внаслідок можливості випорожнення вмісту органу, що формує грижу в оральному напрямі по стравоходу, а також – відтоку крові з кардії по стравохідних венах.

Для параезофагеальних гриж характерне зміщення догори дна шлунка (частіше) чи - казуїстично рідко – антрального відділу, кишкової петлі, пасма великого чепця поруч зі стравоходом. Вміст грижі з усіх боків вкритий очеревиною. Залишення кардії in situ та збереження антирефлюксних механізмів визначає відсутність клінічних проявів шлунково-стравохідного рефлюксу. Натомість головним ускладненням параезофагеальної грижі є її защемлення, оскільки випорожнення органу, що перебуває в грижі, а також – відтоку крові від нього можливе лише в бік черевної порожнини.

При змішаних грижах СОД кардія перебуває вище діафрагми, хоча зберігається гострий кут Гіса.

Гігантські грижі СОД здебільшого характеризуються нижньо-верхнім перекрутом шлунка При субтотальній шлунковій грижі частина антрального відділу зберігає внутрішньочеревне розташування, а при тотальній – весь шлунок переміщується в грудну порожнину. Основним проявом таких гриж є тривалий застій вмісту в просвіті шлунка.

Вроджений короткий стравохід(„грудний шлунок”) є вадою розвитку, що характеризується незавершеним опусканням шлунка в черевну порожнину. Характерним є відсутність грижового мішка та сегментарна васкуляризація інтраторакальної частини шлунка з міжреберних артерій.

Велике значення у формуванні симптоматики гриж СОД має, окрім порушення анатомо-фізіологічних стравохідно-кардіо-діафрагмальних співвідношень також подразнення блукаючих нервів при їх розтягненні.

Клінічна картинапри різних видах гриж СОД має свої особливості. Ковзні грижі характеризуються присутністю болю, печії, регургітації, дисфагії, рефлекторної стенокардії, кровотечі і анемії, бронхолегеневого синдрому.

Біль є найчастішою ознакою названого захворювання, він здебільшого носить пекучий характер, розташовується на рівні мечоподібного відростка і за грудиною, віддає здебільшого догори, виникає чи підсилюється після їди, фізичного напруження і в горизонтальному положенні і супроводжується іншими типовими ознаками шлунково-стравохідного рефлюксу. Диференційна діагностика болю при ГСОД можне складати певні труднощі через часте (до 25-35%) поєднання вказаного страждання із хронічним холециститом, панкреатитом, дуодентальною виразкою. Появу болю при ковзній ГСОД пов’язують із хімічним подразненням слизової стравоходу, розтягненням його стінок при рефлюксі та натягом гілок блукаючого нерва.

Печія вказує на закидання шлункового вмісту в шлунок і також виникає частіше після їди і в положенні тіла, що збільшує рефлюкс. У ряду пацієнтів може превалювати в нічний час.

Зригування кислою чи гіркою рідиною, їжею є наслідком шлунково-стравохідного рефлюксу, який досягає глотки і ротової порожнини. Виникає раптово, частіше в горизонтальному положенні, нахилах тіла і не супроводжується нудотою. Може послужити причиною аспірації і приводити до приступів кашлю, відчуття „першіння” в горлі, короткочасного порушення фонації.

Дисфагія при ковзній грижі СОД спостерігається у 10-40% випадків, виникає внаслідок спазму дистального відділу стравоходу, а в пізні періоди – через утворення пептичного рубцевого стенозу.

Рефлекторна стенокардія чи, щонайменше, стенокардитичні болі (з типовою локалізацією і іррадіацією, що не провокуються їжею і положенням тіла, можуть супроводжуватись змінами на ЕКГ) виникають в результаті рефлекторного впливу подразнень із кардіальної зони та коронарний кровообіг.

Кровотечі та анемія належать до частих проявів аксіальних гриж, інколи можуть бути превалюючою ознакою. Геморагії відбуваються як з ерозованої чи виразково зміненої слизової, так і діапедезно внаслідок венозного стазу, вони рідко бувають інтенсивними, навпаки, часто приховані. Власне анемія може досягати досить істотного вираження, її виникнення пов’язують не лише із кровотечами, а й з порушенням гемопоезу.

Бронхолегеневий синдром характеризується приступами сухого кашлю, часом нічного, які можуть поєднуватись з регургітацією, явищами бронхоспазму, задишкою, а при виникненні аспіраційних ускладнень – відповідно, їх семіотикою.

Нерідко клінічні прояви при ковзній ГСОД вкладаються в описаний Бергманом (1932) епіфренальний синдром, що відноситься до групи ознак, які виникають при подразненні блукаючого нерва і характеризується наступними ознаками:

• загрудинні болі з іррадіацією вгору і відчуттям клубка в горлі чи позаду мечоподібного відростка;

• порушення серцевого ритму у вигляді приступів браді- чи тахікардії;

• періодична поява запаморочення, колапсу

До ускладнень ковзних ГСОД належать: шлункова або стравохідна кровотеча, езофагіт (в т.ч. ерозивний, виразковий), виразкоутворення в грижовій частині шлунка, рубцеві стенози, аспіраційні захворювання (хронічний бронхіт, вторинні бронхоектази, пневмонії, абсцеси легень, пневмофіброз) інвагінація стравоходу в шлунок, рідко – малігнізація.

Параезофагеальні грижі клінічно проявляються симптомами стиснення (пекучий біль позаду мечоподібного відростка нерефлюксного характеру, дисфагія, блювання, відчуття переповнення за грудиною, рідше – запори, затримка газів) порожнистого органу чи чепця, що перебуває в грижовому мішку, а також – спільними для гриж СОД кардіальними та респіраторними розладами компресійного походження. Найтиповішим ускладненням їх є защемлення. При цьому спостерігається приступ різкого інтенсивного болю за грудиною, часто шокогенного, відчуття стискання, блювання чи позиви на нього, виражена дисфагія аж до повної непрохідності стравоходу, задишка, серцебиття, гіпотонія, блідість шкіри, збудження. При защемленні петлі кишки виникає типова картина гострої кишкової непрохідності.

Гігантські грижі СОД характеризуються головним чином періодичними порушеннями евакуації з шлунка, які виникають внаслідок повороту шлунка на 180º, що відбувається в грижі. При цьому клінічна картина нагадує стеноз прибрамника з тією відмінністю, що нашаровуються ознаки компресії серця та дихальної недостатності.

Короткий стравохід клінічно маніфестується яскраво вираженими проявами шлунково-стравохідного рефлюксу. Характерним є поєднання вкорочення стравоходу з його стенозом в місці переходу в шлунок.

Діагностикагриж СОД базується на клінічній картині, даних рентгенологічного та ендоскопічного досліджень.

Рентгенологічне обстеження хворого з підозрою на наявність даної патології передбачає виконання поліпозиційного багатоосьового дослідження спочатку без контрастування, потім - при застосуванні сульфату барію у вертикальному та горизонтальному положенні, інколи – ще й в положенні Тренделенбурга, в умовах гіпотонії. Обов’язковим є дослідження крім стравоходу і шлунка також дванадцятипалої кишки та умов евакуації контрасту. Виявлені зміни фіксуються на рентгенограмах.

Проявами ковзної грижі може бути:

• впадіння стравоходу в шлунок вище рівня діафрагми з утворенням куполоподібного зображення за рахунок дна шлунка (симптом дзвона чи цибулини);

• тупий кут Гіса;

• затримка контрасту в термінальному відділі стравоходу у вигляді розширення розмірами понад 3 см, що не зникає при глибокому вдихові пацієнта;

• наявність вище розширеної ділянки симетричного вузького вдавлення (”зарубки”);

• грубе потовщення поздовжніх складок в наддіафрагмальному сегменті, кількість яких 3 і більше;

• звивистий хід стравоходу на протязі;

• зменшення розмірів газового міхура шлунка.

При параезофагенальній грижі СОД рентгенологічно виявляється:

• округле утворення з горизонтальним рівнем в задньому середостінні;

• поява горизонтального рівня на фоні серцевої тіні;

• затікання контрасту в склепіння шлунка, котре перебуває вище рівня діафрагми при переведенні пацієнта в горизонтальне положення; при цьому кардія перебуває під діафрагмою, кут Гіса гострий, стравохід тісно прилягає до дна шлунка.

Рентгенологічна картина короткого стравоходу загалом відповідає такій при ковзній грижі з тими особливостями, що здебільшого відсутнє звивисте відхилення стравоходу від своєї осі та яскравіше простежується рефлюкс контрастної речовини.

Езофагоскопія складає діагностичні цінність при ковзній грижі діафрагми та короткому стравоході. До ендоскопічних проявів захворювання належать рефлюкс шлункового вмісту, пролабування слизової шлунка в просвіт стравоходу, зяяння кардії, високе розташування лінії переходу епітеліїв стравоходу і шлунка, явища езофагіту, ефект подвійного розширення при проведенні апарата.

Лікуванняковзних гриж СОД передбачає консервативний, спрямований на усунення чи зменшення проявів рефлюксної хвороби, та оперативний етапи. Важливою складовою консервативного лікування є зміна способу життя пацієнта, яка полягає у такому регулюванні дієти, режиму і способу харчування, звичок, одягу, поведінки, сну, режиму праці та життя, які б попереджали навіть епізодичне підвищення внутрішньо шлункового і внутрішньо-черевного тиску. Важливе значення має також систематичне лікування супутніх захворювань травного тракту за їх наявності, особливо таких, що супроводжуються гастростазом, метеоризмом.

Медикаментозна корекція основною своєю складовою має пригнічення шлункової секреції (блокатори Н₂ рецепторів, протонної помпи), вживання препаратів, що обволікають слизову. В якості допоміжних засобів застосовують седативні засоби. Доцільність спазмолітиків, прокінетиків час від часу дискутується через можливість провокувати рефлюкс.

Показами до операції при ковзній грижі СОД є 1) неефективність консервативного лікування при рефлюкс-езофагіті з важкою клінічною картиною, 2) поява ускладнень (кардіологічних, бронхо-легеневих, стенозу, кровотечі, інвагінації), 3) великі розміри (кардіо-фундальна) та фіксованість грижі; 4) присутність супутньої хірургічної патології, що потребує хірургічного втручання. Хірургічне лікування має на меті з одного боку - усунення недостатності кардії, з іншого – усунення власне грижі, низведення та фіксування шлунка в черевній порожнині. На теперішній час усунення неспроможності кардії забезпечується фундоплікацією за Ніссеном (втручання полягає в створенні манжети з дна шлунка навколо абдомінального сегменту стравоходу), рідше – за методикою Белсі, одним з варіантів неповної фундоплікації (Тупе) чи езофагофундографії (Герц, Лорта-Жакоб, Латаст). Усунення грижі проводять здебільшого не самостійно, а як етап хірургічного втручання і здійснюють крурорафією (зшивання ніжок діафрагми) чи одним з видів пластики СОД (за Гіллом, Гаррінгтоном, Алісоном чи ін.). Прикріплення незведеного шлунка частіше проводять шляхом фундофренікопексії чи гастропексії до передньої черевної стінки.

Грижі СОД параезофагеального типу у зв’язку із небезпекою защемлення підлягають хірургічній корекції, котра полягає в герніотомії і пластиці стравохідного отвору.

Корекція короткого стравоходу може коригуватися: фундоплікацією при збереженні наддіафрагмального розташування кардії (Ніссен) чи подовженні стравоходу за рахунок формування трубки з правої половини грудного шлунка (Коліс).

Грижі слабких місць діафрагми складають відносно невелику частку серед патології грудо-черевної перегородки. Ретрокостостернальна грижа (грудино-реберного трикутника діафрагми) описана Морганьї в 1761 р.. Частіше правобічної локалізації, завжди справжня, грижовим вмістом виступає петля товстої кишки і великий чепець чи кожен з органів поодинці, рідко - шлунок.

Клінічний перебіг не відрізняється специфічністю і може відбуватися в кількох варіантах чи їх поєднаннях:

• дигестивний тип – з болями в епігастрії і підребер’ях, здуттям живота, запорами, відчуттям важкості після їди, нудотою, блюванням тощо;

• кардіо-респіраторний тип - з болями в грудній клітці чи ділянці серця, інколи – стенокардитичними, серцебиттям і задишкою;

• латентний тип;

• гостра кишкова непрохідність при защемленні.

Фізикальні дані бідні, можлива поява зони тимпаніту справа між тупістю серця і печінки при перкусії, де аускультативно виявляються кишкові шуми. Достовірна доопераційна діагностика можлива лише з використанням рентген обстеження. При наявності у грижовому мішку кишкової петлі в кардіо-діафрагмальному куті може виявлятись округле чи овальне негомогенне утворення з скопиченнями газу, рідше – горизонтальним рівнем, гаустрами, а також - незначне зміщення тіні серця в протилежний бік. Діагноз уточнюється контрастуванням травного тракту (іригографія, фракційне дослідження). Грижа з вмістом у вигляді сальника проявляється лише гомогенною тінню у вказаній зоні і від інших захворювань зі схожою рентгенологічною картиною (ліпома середостіння, кіста перикарду) може бути до операції віддиференційована шляхом додаткового обстеження в умовах пневмоперитонеуму.

Лікування даного виду гриж хірургічне, виконується оптимально з лапаротомного доступу, полягає в низведенні грижового вмісту, відтинанні грижового мішка та пластиці грудино-реберного трикутника (дуплакатурою чи підшиванням вільного краю діафрагми до грудної стінки зсередни).

Грижа попереково-реберного трикутника (Богдалека) є рідкісною патологією, вмістом має переважно нирку та петлі кишечника, може досягати значних розмірів. Доопераційна діагностика можлива при рентгенологічному обстеженні в умовах пневмоперитонеуму з контрастуванням кишечника та пієлографією. Лікування хірургічне, принципи його аналогічні описаним для таких при ретрокостостернальній грижі.