Roytberg_G_E__Strutynskiy_A_V_Serdechno-sosu

натрийуретического гормона, что способствует значительной задержке ионов Nа+ и воды в организме.

Осмотр

При небольшой степени недостаточности митрального клапана внешние проявления этого порока сердца отсутствуют.

Для гемодинамически значимого дефекта клапана, сопровождающегося легочной гипертензией и снижением эффективного сердечного выброса, характерно появление акроцианоза (цианоза губ, кончика носа, пальцев и т.д.), иногда яркого цианотичного румянца на щеках (facies mitralis). Типичные изменения внешнего вида больных, характерные для митрального порока сердца и описанные в предыдущем разделе (астеническое телосложение, плохо развитая скелетная мускулатура, ―пепельный‖ цвет кожи в сочетании с цианозом, слабое общее физическое развитие и т.п.), при митральной недостаточности встречаются не столь часто, как при митральном стенозе, и только в случае выраженного дефекта митрального клапана, сформировавшегося в молодом или детском возрасте.

Положение ортопноэ (сидячее или полусидячее положение в постели) свидетельствует о возникновении левожелудочковой недостаточности и значительном застое крови в малом круге кровообращения.

При правожелудочковой недостаточности выявляются характерные признаки: отеки на ногах, набухание шейных вен, увеличение живота в объеме за счет асцита (редко).

Осмотр и пальпация сердца

У большинства больных с митральной недостаточностью преобладает эксцентрическая гипертрофия (гипертрофия + дилатация) левых отделов сердца, характерная для их объемной перегрузки. Верхушечный толчок в связи с этим становится усиленным, разлитым

исмещается влево, кнаружи от левой срединно-ключичной линии (рис. 8.33). При выраженной недостаточности митрального клапана и присоединении левожелудочковой недостаточности верхушечный толчок может достигать передней подмышечной линии

иопускаться вниз в VI межреберье.

Рис. 8.33. Усиленный, смещенный влево и разлитой верхушечный толчок при недостаточности митрального клапана

Аускультация сердца позволяет выявить важнейшие аускультативные признаки митральной недостаточности (рис. 8.35).

Рис. 8.35. Изменения ФКГ при недостаточности митрального клапана (верхушка сердца): ослабление I тона, систолический шум лентовидного характера, занимающий всю систолу.

S — систола; D — диастола. Слева показан основной механизм возникновения шума (турбулентный ток крови)

Изменения I тона. Для органической недостаточности митрального клапана очень характерно ослабление I тона на верхушке или даже его исчезновение, обусловленные отсутствием герметичности ЛЖ во время фазы изоволюмического сокращения желудочка (отсутствие периода замкнутых клапанов). Однако при небольшом клапанном дефекте

исохраненной систолической функции ЛЖ выраженного ослабления I тона может не быть

идолгое время он сохраняет свою громкость.

Изменения II тона. У многих больных с небольшим дефектом митрального клапана II тон не изменен. Акцент II тона на легочной артерии выявляется лишь в поздних стадиях заболевания при возникновении левожелудочковой недостаточности и развитии легочной гипертензии. Иногда (редко) выслушивается расщепление II тона, которое может быть обусловлено более ранним возникновением аортального компонента II тона вследствие укорочения периода изгнания крови из ЛЖ. Такая ситуация возникает иногда при выраженной недостаточности митрального клапана, когда большая часть УО быстро выбрасывается левым желудочком не в аорту, а в левое предсердие, т.е. в камеру сердца со сравнительно низким сопротивлением опорожнению ЛЖ.

Патологический III тон иногда можно выслушать при недостаточности митрального клапана. Он обусловлен объемной перегрузкой ЛЖ. III тон лучше определяется на выдохе. Его отсутствие не исключает недостаточности митрального клапана, свидетельствуя лишь о малой выраженности порока.

Систолический шум на верхушке — наиболее важный аускультативный признак недостаточности митрального клапана. Он возникает в результате турбулентного тока крови из ЛЖ в ЛП во время периода изгнания. Отсутствие систолического шума почти полностью исключает органическую митральную недостаточность.

Систолический шум митральной недостаточности следует непосредственно за I тоном или сливается с ним. Он имеет лентовидную или веретенообразную форму, занимая 2/3 или всю систолу. Шум выслушивается на верхушке и проводится в левую подмышечную область (рис. 8.36). Тембр систолического шума зависит от деформации анатомических структур на пути обратного кровотока. Чем более грубый характер имеет шум, тем вероятнее его связь с органической митральной недостаточностью.

Рис. 8.36. Место выслушивания и проведение систолического шума при недостаточности митрального клапана

Иногда систолический шум носит музыкальный характер (―пилящие‖, ―свистящие‖, шипяще-свистящие, гудяще-жужжащие, ―пищащие‖, ―поющие‖ шумы), что связано с колебаниями хордальных струн, утолщением и уплотнением краев клапанов, их перфорацией и т.п. Таким образом, музыкальный систолический шум, как правило, свидетельствует об органической недостаточности митрального клапана.

Систолический шум органической митральной недостаточности мало изменяется при перемене положения тела и не зависит от фаз дыхания. Прием нитроглицерина, как правило, приводит к ослаблению систолического шума недостаточности митрального клапана, хотя в некоторых случаях шум остается без изменений.

Аускультативная картина относительной митральной недостаточности представлена, в основном, систолическим шумом регургитации (В.Х. Василенко). Он локализуется на

верхушке, имеет более мягкий характер, чем при органической митральной недостаточности и, как правило, не связан с I тоном и не замещает его. При снижении сократимости ЛЖ наблюдается изменение интенсивности (громкости) систолического шума.

Функциональный диастолический шум (шум Кумбса). У больных с выраженной органической митральной недостаточностью изредка может выслушиваться функциональный мезодиастолический шум (шум Кумбса), обусловленный относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (рис. 8.37). Он появляется, как правило, при условии значительной дилатации ЛЖ и ЛП при отсутствии расширения фиброзного кольца клапана. При этих условиях сердце (ЛЖ и ЛП) напоминает по форме песочные часы с относительно узкой перемычкой в области левого атриовентрикулярного отверстия.

В момент опорожнения ЛП в фазу быстрого наполнения это отверстие на короткое время

становится относительно узким для увеличенного объема крови в ЛП, и возникает относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия с турбулентным потоком крови из ЛП в ЛЖ. Поэтому на верхушке сердца, помимо органического систолического шума митральной недостаточности, можно выслушать короткий и тихий мезодиастолический шум (шум Кумбса).

Рис. 8.37. Функциональный мезодиастолический шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (шум Кумбса) при органической недостаточности митрального клапана. Объяснение в тексте

Артериальный пульс

В большинстве случаев изменения артериального пульса не характерны для недостаточности митрального клапана. Сравнительно рано у больных можно выявить склонность к тахикардии. При возникновении фибрилляции предсердий пульс неритмичный, количество

пульсовых волн существенно меньше ЧСС, определяемой при аускультации сердца

(дефицит пульса).

У пациентов с остро развившейся митральной недостаточностью (разрыв папиллярных мышц, хорд, например у больных острым ИМ), выраженной левожелудочковой недостаточностью и падением сердечного выброса пульс слабого наполнения и напряжения, а при кардиогенном шоке — нитевидный.

Артериальное давление

Артериальное давление чаще всего нормально. В более тяжелых случаях при снижении эффективного сердечного выброса наблюдается тенденция к уменьшению систолического и пульсового АД при сохранении диастолического АД на нормальных или слегка повышенных цифрах.

Изменения других органов

Исследование легких. Влажные хрипы в легких, свидетельствующие о застое крови в малом круге кровообращения, по понятным причинам достаточно редко встречаются при изолированной недостаточности митрального клапана. Картина интерстициального или альвеолярного отека легких больше характерна для остро возникшей митральной недостаточности у больных ИМ или инфекционным эндокардитом (см. главы 6 и 9).

Исследование органов брюшной полости. Лишь в отдельных тяжелых случаях заболевания можно выявить перкуторные и пальпаторные признаки гепатомегалии и асцита, что указывает на возникновение правожелудочковой недостаточности.

Запомните

Наиболее характерными клиническими проявлениями недостаточности митрального клапана являются:

1.Гипертрофия и дилатация ЛП и ЛЖ, выявляемые при пальпации и перкуссии сердца (усиленный, разлитой и смещенный влево верхушечный толчок, сглаженность ―талии‖ сердца).

2.Ослабление I тона, иногда акцент II тона на легочной артерии, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область.

3.Клинические признаки застоя крови, преимущественно в малом круге кровообращения.

8.2.4. Инструментальная диагностика

Электрокардиография

Электрокардиографическое исследование у больных митральной недостаточностью позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП и ЛЖ, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости. Напомним, что ЭКГ-изменения, характерные для компенсаторной гипертрофии ЛП, включают:

раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6 (P-mitrale);

увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2); увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с.

ЭКГ-признаки левожелудочковой гипертрофии включают (рис. 8.38):

увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V1, V2). При этом RV4 <= RV5 или

RV4 < RV6; RV5, 6 > 25мм или RV5,6 + SV1,2 >= 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >= 45 мм (на ЭКГ лиц молодого возраста);

признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки;

смещение электрической оси сердца влево. При этом RI > 15 мм, RaVL >= 11 мм или RI

+ SIII > 25 мм;

смещение сегмента RS–T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изоэлектрической линии

иформирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в отведениях I, aVL, V5

иV6;

увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.

Рис. 8.38. ЭКГ больного с недостаточностью митрального клапана. Имеются признаки гипертрофии левого желудочка

Запомните

В большинстве случаев при умеренной недостаточности митрального клапана на ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. При выраженном пороке и гипертензии малого круга кровообращения у больных могут присутствовать признаки гипертрофии ЛП и комбинированной гипертрофии обоих желудочков.

Рентгенологическое исследование

На рентгенограммах сердца у больных с недостаточностью митрального клапана выявляются признаки дилатации ЛЖ и ЛП.

В прямой проекции важным рентгенологическим признаком расширения ЛЖ является удлинение нижней дуги левого контура сердца в прямой проекции (рис. 8.39). Верхушка сердца при этом смещается влево или влево и вниз и как бы погружается в тень диафрагмы.

Одновременно можно заметить выравнивание левого контура сердца и сглаживание ―талии‖ сердца, обусловленное дилатацией ЛП (митральная конфигурация).

Рис. 8.39. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ при исследовании в прямой проекции (схема): а — нормальные размеры ЛЖ; б — умеренная дилатация ЛЖ (удлинение дуги ЛЖ, закругление верхушки и смещение ее вниз); в — выраженная дилатация ЛЖ

В левой передней косой проекции задний контур тени сердца, образованный ЛЖ, отклоняется еще более кзади, сужая ретрокардиальное пространство и даже частично перекрывая тень позвоночника (рис. 8.40). В левой боковой проекции увеличенный ЛЖ перекрывает тень нижней полой вены (рис. 8.41, а), а в правой передней косой проекции — сужает ретростернальное пространство (рис. 8.41, б).

Рис. 8.40. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ в левой передней косой проекции: а, б, в — I, II и III степени увеличения (схема по И.Х. Рабкину).

Стрелкой показан задний контур тени сердца и исчезновение ретрокардиального пространства

Рис. 8.41. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ: а — в левой боковой проекции; б

— в правой передней косой проекции (схема).

Стрелками показано наложение тени ЛЖ на проекцию нижней полой вены (а) и сужение ретростернального пространства (б)

Как было сказано выше, наиболее ранним рентгенологическим признаком дилатации ЛП является сужение ретрокардиального пространства при исследовании с контрастированным пищеводом, который при дилатации ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса (7–11 см).

Эхокардиография

Прямых эхокардиографических признаков митральной недостаточности при применении одно- и двухмерной эхокардиографии не существует. Единственный достоверный признак органической митральной недостаточности — несмыкание (сепарация) створок митрального клапана во время систолы желудочка — выявляется крайне редко. К числу косвенных эхокардиографических признаков митральной недостаточности, отражающих характерные для этого порока гемодинамические сдвиги, относятся:

увеличение размеров ЛП; гиперкинезия задней стенки ЛП;

увеличение общего ударного объема (по методу Simpson); гипертрофия миокарда и дилатация полости ЛЖ.

Понятно, что каждый из этих признаков неспецифичен и встречается при множестве других патологических состояний. Только сочетание нескольких из них может иметь значение для ориентировочной диагностики этого порока, причем косвенными показателями степени митральной недостаточности служат объемы ЛП и ЛЖ.

Предлагавшиеся ранее эхокардиографические признаки (увеличение диастолического расхождения створок митрального клапана, систолическая сепарация створок клапана, изменение амплитуды и скорости открытия передней створки клапана и др.) далеко не всегда обнаруживаются при митральной регургитации и не являются строго специфичными.

Наиболее достоверным методом выявления митральной регургитации является

допплеровское исследование, в частности так называемое картирование допплеровского сигнала. Исследование проводится из верхушечного доступа четырехкамерного или двухкамерного сердца в импульсно-волновом режиме, который позволяет последовательно перемещать контрольный (стробирующий) объем на различном расстоянии от створок митрального клапана, начиная от места их смыкания и далее в сторону верхней и боковой стенок ЛП (рис. 8.42, а). Таким образом производят поиск струи регургитации, которая хорошо выявляется на допплер-эхокардиограммах в виде характерного спектра, направленного вниз от базовой нулевой линии (рис. 8.42, б). Плотность спектра митральной регургитации и глубина его проникновения в левое предсердие прямо пропорциональны степени митральной регургитации.