Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Roytberg_G_E__Strutynskiy_A_V_Serdechno-sosu

.pdf
Скачиваний:
222
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
21.99 Mб
Скачать

1 р/сутки

12,5–25 мг

Хлорталидон

1 р/сутки

Диуретик с вазодилатирующими свойствами

 

2,5 мг

Индапамид (арифон)

 

 

1 р/сутки

К+-сберегающие диуретики

 

 

25–50 мг/сутки

Спиронолактон (верошпирон,

 

альдактон)

затем до

 

150 мг/сутки

Амилорид

5–10 мг 1

р/сутки

 

Триамтерен

25–50 мг 1

р/сутки

 

Триампур композитум

1–2 табл. 1

(гидрохлортиазид 12,5 мг +

р/сутки

триамтерен 25 мг)

 

СД (высокие дозы)

Дислипидемия (высокие дозы)

Гипокалиемия

Подагра

Тяжелая печеночная недостаточность

Гипокалиемия

Почечная недостаточность

Анурия

Гиперкалиемия

Почечная недостаточность

Анурия

Тяжелая печеночная недостаточность

Гипокалиемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия, не поддающиеся коррекции

Показания. Ниже приведены наиболее общие показания к использованию диуретиков для лечения больных ГБ:

1.Сочетание АГ с сердечной недостаточностью.

2.Пожилой возраст пациентов.

3.Изолированная систолическая АГ.

4.Объемзависимый гипорениновый вариант АГ (например, у женщин в пред- и климактерическом периодах).

5.Сочетание АГ и сахарного диабета (калийсберегающие, арифон, низкие дозы тиазидов).

6. Сочетание АГ и остеопороза (тиазиды).

В табл. 7.9 представлены суточные дозы наиболее распространенных диуретиков, используемых в лечении АГ, а также противопоказания к их использованию.

Дополнительные лекарственные средства

Блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и диуретики относятся к числу основных лекарственных средств, использующихся в настоящее время для лечения больных ГБ. В то же время следует помнить о существовании других, дополнительных, медикаментозных средств, также обладающих антигипертензивным действием, но в силу разных причин не применяемых в настоящее время в широкой клинической практике для длительного лечения больных АГ.

Блокаторы постсинаптических α1-адренорецепторов. Механизм антигипертензивного действия этих веществ заключается в конкурентной селективной блокаде α1-адренорецепторов гладкомышечных клеток сосудов. Это ограничивает избыточную катехоламиновую стимуляцию клеток и способствует, таким образом, значительной артериолярной и венозной вазодилатации, снижению ОПСС и АД. Селективность α1-блокаторов сохраняет ―свободными‖ пресинаптические α2-адренорецепторы, воздействие на которые выделяющегося норадреналина по типу обратной связи тормозит продукцию норадреналина. Кроме того, дилатация вен сопровождается депонированием крови в емкостных сосудах, уменьшением притока крови к сердцу и величины преднагрузки.

Важным свойством α1-адреноблокаторов является благоприятное действие их на липидный профиль (повышение содержания ЛВП и снижение ХС ЛНП и триглицеридов). Не влияют эти препараты и на углеводный обмен, что позволяет использовать их у больных сахарным диабетом.

Празозин (минипресс) в 60–70-е годы прошлого века достаточно широко использовался для лечения тяжелых форм АГ. По своей эффективности он не уступает β-адреноблокаторам, диуретикам, антагонистам кальция и ингибиторам АПФ. Максимальная концентрация в крови наступает через 2 ч после приема терапевтической дозы препарата (от 1 мг до 10 мг), действие сохраняется около 6–7 ч. Празозин рекомендуется принимать 2–3 раза в день.

В настоящее время препарат очень редко используется в клинической практике и практически не применяется у больных с мягкой и умеренной АГ из-за основного

побочного эффекта — возможности тяжелых ортостатических реакций и снижения качества жизни больных (головокружение, обмороки, слабость, сонливость, сухость во рту и др.).

Доксазозин (кордулар) — это новый высокоспецифичный a1-адреноблокатор.

В отличие от празозина, доксазозин может приниматься 1 раз в сутки в дозе 1–4 мг. Доксазозин оказывает выраженное антигипертензивное действие и, кроме того, повышает чувствительность к инсулину и толерантность к нагрузкам углеводами, а также снижает агрегацию тромбоцитов, повышает фибринолитическую активность крови. Тем не менее наличие выраженных побочных эффектов (ортостатические реакции, головокружения, головные боли, повышенная утомляемость, отеки ног,

сердцебиение, сухость слизистых) не позволяет рекомендовать его для широкого клинического использования у больных с мягкой и умеренной АГ.

Антиадренергические препараты преимущественно центрального действия.

Препараты, относящиеся к данной группе лекарственных средств, стимулируют

имидазолиновые и α2-адренорецепторы нейронов, расположенных в вентролатеральном отделе продолговатого мозга, которые, в свою очередь,

оказывают тормозящее влияние на сосудодвигательный центр и тем самым снижают активность САС. В результате уменьшается центральный симпатический контроль за ОПСС и величиной сердечного выброса и развивается отчетливый антигипертензивный эффект.

Два препарата из этой группы — метилдопа (альдомет, допегит) и клонидин (клофелин, гемитон, катапрессан) были особенно популярны в 60–80-е годы прошлого столетия. Оба отличались достаточно хорошим антигипертензивным эффектом, однако из-за наличия большого количества побочных явлений полностью уступили свое место современным антигипертензивным препаратам. В настоящее время иногда используется клопамид (клофелин, гемитон), но только как ―средство скорой помощи‖, например при возникновении гипертонических кризов.

Гипотензивный эффект клопамида развивается уже через 30 мин после его приема внутрь, достигает максимума через 2–4 ч и продолжается около 8 ч. При внутривенном введении клопамида иногда вначале несколько повышается АД. Это объясняется кратковременной начальной стимуляцией периферических α2- адренорецепторов. В дальнейшем преобладает центральное действие препарата.

Клопамид не снижает сердечного выброса и клубочковой фильтрации, подавляет образование ренина и альдостерона, но усиливает канальцевую реабсорбцию Nа+, что приводит к задержке Nа+ и воды и образованию периферических отеков. К другим побочным эффектам относится сухость во рту, носоглотке, нарушение аккомодации, угнетение перистальтики кишечника, запоры, угнетение функции СА-узла и АВпроводимости, психическая депрессия, импотенция у мужчин. Во время приема клопамида нельзя употреблять алкоголь, так как возможно патологическое опьянение и непредвиденное изменение АД. При внезапном прекращении приема препарата развивается синдром отмены — резко повышается АД, появляется раздражительность, тахикардия, тремор, тошнота, головная боль (―гемитоновый криз‖).

Метилдопа применяется в настоящее время почти исключительно при лечении АГ у беременных женщин.

Моксонидин. К числу современных антиадренергических средств центрального действия, во многом лишенных отрицательных свойств клонидина, относится недавно синтезированный моксонидин (цинт). В отличие от клонидина, он селективно стимулирует имидазолиновые рецепторы вентролатерального отдела продолговатого мозга, что обеспечивает выраженный антигипертензивный эффект, тогда как стимуляции центральных α2-рецепторов, которая ответственна за побочные эффекты клонидина, практически не происходит. Снижение АД происходит также в результате угнетения моноксидином РААС за счет стимуляции имидазолиновых рецепторов почек.

Моноксидин может использоваться у пациентов с АГ и сопутствующим сахарным диабетом, дислипидемиями, ИБС, бронхиальной астмой. Длительность действия препарата достигает 24 ч, что обеспечивает эффективный контроль АД в течение суток.

Антиадренергические препараты преимущественно периферического действия.

Эти препараты уменьшают содержание норадреналина в пресинаптических окончаниях симпатических нервов. По сути симпатолитический эффект обусловлен истощением запасов норадреналина в периферических нервных окончаниях.

В результате снижается активность САС, уменьшаются ОПСС и сердечный выброс, нормализуется АД.

Первыми представителями периферических антиадренергических лекарственных средств явились резерпин (один из алкалоидов Rauvolfia serpentina) и гуанетидин (исмелин, изобарин, октадин), которые были предложены для лечения больных АГ в 50–60-е годы прошлого столетия. В настоящее время они практически не используются в клинической практике преимущественно из-за большой частоты побочных эффектов. Исключение составляет комбинированный препарат адельфан (резерпин + гидролазин + гидрохлортиазид), который до сих пор принимают некоторые больные преклонного возраста, которые в прошлом в течение многих лет использовали его для лечения ГБ. В этих случаях речь идет, как правило, о хорошей индивидуальной переносимости препарата и психологическом настрое больных на использование ―старых, испытанных‖ и относительно дешевых лекарственных средств, когда-то помогавших им. В таких случаях иногда бывает очень сложно убедить больных в необходимости применения современных эффективных и безопасных лекарственных средств.

Следует помнить, что резерпинсодержащие препараты (в том числе адельфан) противопоказаны при синусовой брадикардии, АВ-блокадах, нестабильной стенокардии, ИМ, тяжелых поражениях почек, печени, при депрессивных состояниях, а также во время беременности. К числу наиболее значимых побочных эффектов периферических антиадренергических лекарственных средств относятся депрессии, сонливость, невозможность концентрировать внимание, сухость во рту, заложенность носа, брадикардия, острые язвы желудка и т.д.

Выбор лекарственных средств

Как уже неоднократно подчеркивалось, выбор лекарственных средств или их комбинаций для лечения больных ГБ определяется не только уровнем АД, но и степенью поражения органов-мишеней, наличием факторов риска и сопутствующих заболеваний.

На первом этапе медикаментозного лечения рекомендуется монотерапия препаратом, относящимся к одной из основных групп антигипертензивных лекарственных средств: β-адреноблокаторам, блокаторам медленных кальциевых каналов, ингибиторам АПФ и/или блокаторам ангиотензиновых рецепторов, диуретикам и α1- адреноблокаторам. Препарат подбирается индивидуально с учетом противопоказаний к его назначению и побочных эффектов, в том числе влияния лекарственного средства на липидный, углеводный обмен, состояние церебрального, коронарного и почечного кровотока, систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и т.д. Во всех случаях следует стремиться к назначению пролонгированных форм основных антигипертензивных препаратов, исходя из принципа: ―один день — одна таблетка‖.

Наиболее общие рекомендации по выбору лекарственного средства для лечения больных АГ представлены в табл. 7.10.

Таблица 7.10

Особенности медикаментозной терапии при некоторых клинических состояниях и сопутствующих заболеваниях

Сопутств. заболевания и клинические состояния

ИБС (стенокардия, перенесен. ИМ)

Аритмии (синусовая брадикардия, СССУ)

Аритмии (мерцание и трепетание предс, СВТК) без доп.путей проведения

Рекомендуемые препараты

·b-адреноблокаторы (контроль липидного профиля, функции ЛЖ)

·Верапамил, дилтиазем (при отсутствии выраженной дисфункции ЛЖ)

·Ингибиторы АПФ (особенно при дисфункции ЛЖ)

·Вазодилататоры

·Нитраты

·Ингибиторы АПФ

·Диуретики

·α-адреноблокаторы

·b-адреноблокаторы

·Верапамил

·Ингибиторы АПФ

АВ-блокады

· Диуретики

 

· α-адреноблокаторы

 

· Ингибиторы АПФ

 

· Диуретики

Хроническая СН

· Гидралазин + нитраты

 

· β-адреноблокаторы (с

 

осторожностью, в индивидуально

 

подобранных дозах).

Препараты, применение которых нецелесообразно

·Короткодействующие блокаторы Са2+-каналов (увеличение риска серд.- сосудистых осложнений)

·Тиазиды (высокие дозы) (увеличение инсулинорезистентности, дислипидемия, электролитные нарушения)

·b-адреноблокаторы

·Верапамил, дилтиазем

·Клонидин

·Метилдопа

·Нифедипин

·Гидралазин

·b-адреноблокаторы

·Верапамил, дилтиазем

·β-адреноблокаторы, особенно неселективные (высокие дозы и при тяжелой СН)

·Блокаторы Са2+-каналов 1-го поколения (верапамил, дилтиазем, нифедипин) увеличивают риск осложнений

Предпочтительно при: постинфарктной СН, СН на фоне выраженной ГЛЖ, диастолической дисфункции ЛЖ, на фоне ишемии или тахиаритмии

· β-адреноблокаторы

ГКМП

· Верапамил, дилтиазем

· Вазодилататоры

· Амлодипин, фелодипин — данные не уточнены (проводятся клинические испытания)

Возможно усугубление обструкции выносящего тракта ЛЖ при применении:

·Диуретиков (особенно в высоких дозах)

·Нитратов

·Ингибиторов АПФ

·α-адреноблокаторов

·Прямых вазодилататоров

·Блокаторов Са2+-каналов дигидропиридинового ряда

Заболевания

периферических

артерий

Хронические

обструктивные заболевания легких

Аденома

предстательной

железы

·Ингибиторы АПФ

·Блокаторы Са2+-каналов

·Возможно α-адреноблокаторы

·Ингибиторы АПФ

·Верапамил, дилтиазем, пролонгированные препараты дигидропиридинового ряда (с осторожностью)

·α-адреноблокаторы

·Ингибиторы АПФ (с осторожностью)

Хроническая

· Блокаторы Са2+-каналов

почечная

 

недостаточность

· α-адреноблокаторы

 

· Диуретики (петлевые)

·β-адреноблокаторы (особенно неселективные) — вазоконстрикция

·β-адреноблокаторы (в т.ч. кардиоселективные) (увеличение сопротивления дыхательных путей)

·При выраженной ДН блокаторы Са2+-каналов могут ухудшать оксигенацию крови (подавление гипоксической вазоконстрикции)

·Тиазиды

·Калийсберегающие диуретики

·Арифон

Диабетическая

нефропатия

Сахарный диабет

Систолическая АГ у пожилых

Остеопороз

Дислипидемия

Беременность

·Лабетолол

·Ингибиторы АПФ

·Блокаторы Са2+-каналов

·α-адреноблокаторы

·Ингибиторы АПФ

·Блокаторы Са2+-каналов

·α-адреноблокаторы

·Вазодилататоры

·Препараты центрального действия

·β-блокаторы

с ВСА (индивидуально подобранные дозы, контроль инсулинорезистентности и дислипимдемии)

·Диуретики (арифон и спиронолактон)

·Диуретики (с осторожностью — контроль ОЦК, обмена липидов и углеводов)

·Блокаторы Са2+-каналов дигидропиридинового ряда пролонгированного действия

·Ингибиторы АПФ

·Тиазиды

·Ингибиторы АПФ

·α-адреноблокаторы

·Блокаторы Са2+-каналов

·Возможно применение β- блокаторов с ВСА

·Диуретики, преимущественно калийсберегающие

·Метилдопа

·Калийсберегающие диуретики

·β-адреноблокаторы

·Тиазиды (высокие дозы)

·β-адреноблокаторы (особенно в высоких дозах и блокаторы без ВСА) — нарушение толерантности к углеводам, маскировка симптомов гипогликемии и увеличение ее продолжительности

· α-адреноблокаторы (ортостатическая гипотензия)

·Тиазиды (высокие дозы)

·β-адреноблокаторы, особенно без ВСА

·Ингибиторы АПФ (тератогенное действие)

· Гидралазин

· Ингибиторы рецепт.

 

ангиотензина II (тератогенное

· β-адреноблокаторы (в III

действие)

триместре)

 

 

· β-адреноблокаторы (в ранние

· Лабетолол

сроки)

 

· Блокаторы Са2+-каналов

 

· α-адреноблокаторы

Следует подчеркнуть, что в последние годы в качестве стартового лекарственного средства все чаще используют ингибиторы АПФ, учитывая их высокую эффективность и уникальную способность оказывать влияние на функцию эндотелия, нейрогуморальные и гемодинамические механизмы АГ и обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ.

Нередко лечение начинают также с β-адреноблокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов. При этом, как правило, используют антагонисты кальция II и III поколений, кардиоселективные β1-адреноблокаторы или, при необходимости (сопутствующие заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность), — β-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами.

В настоящее время отказались от ―жесткой‖ ступенчатой терапии АГ, когда лечение больных почти обязательно начинали с назначения диуретиков или β- адреноблокаторов и только потом прибегали к антагонистам кальция, ингибиторам АПФ и другим препаратам.

Широко используемые в прошлом антиадренeргические препараты центрального или периферического действия (клофелин, резерпин, изобарин и др.) в настоящее время практически не применяются для длительного лечения больных ГБ, в основном, в связи с большим количеством побочных эффектов этих препаратов, существенно ухудшающих качество жизни больных.

Если через 3 месяца от начала монотерапии желаемый антигипертензивный эффект не достигнут (при условии адекватного подбора суточных доз и продолжения активной немедикаментозной терапии), целесообразно:

oлибо продолжить монотерапию, назначив препарат, относящийся к другой группе антигипертензивных средств;

oлибо перейти к комбинированной терапии, добавив к выбранному ранее препарату антигипертензивное лекарственное средство из другой группы.

Теоретически добиться нормализации АД в большинстве случаев можно с помощью любого современного антигипертензивного средства, например, увеличивая дозировку соответствующего препарата. Однако возрастающий при этом риск возникновения тяжелых побочных явлений в большинстве случаев сделает невозможным соблюдение основного принципа лечения — длительной непрерывной (практически пожизненной) медикаментозной терапии. Поэтому следует отдавать себе отчет в том, что примерно у 60–70% больных АГ рано или поздно возникает необходимость назначения комбинированной медикаментозной терапии, которая не только усиливает антигипертензивный эффект, но и существенно уменьшает риск

возникновения побочных эффектов (при соответствующем уменьшении дозировок каждого из комбинируемых лекарственных средств).

Кроме того, нужно помнить о том, что достижение оптимального уровня АД не является самоцелью, поскольку главное в современном лечении больных АГ — это защита органов-мишеней и обеспечение безопасности эффективного антигипертензивного лечения.

В табл. 7.11 приведены наиболее рациональные комбинации лекарственных средств.

Таблица 7.11

Комбинации антигипертензивных препаратов

Наиболее эффективные комбинации антигипертензивных препаратов:

Диуретик + β-адреноблокатор

Диуретик + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов ангиотензина II)

Блокатор кальциевых каналов (дигидропиридины) + β-адреноблокатор Блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ

α1-адреноблокатор + β-адреноблокатор

Менее эффективные комбинации:

Блокатор кальциевых каналов + диуретик β-адреноблокатор + ингибитор АПФ

Нерациональные комбинации:

β-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов типа верапамила или дилтиазема Блокатор кальциевых каналов + α1-адреноблокатор

Вкачестве второго препарата во многих случаях используют диуретики, причем предпочтительно назначение индапамина (арифона) или тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков в так называемом ―калийсберегающем‖ режиме (см. выше).

Вряде случаев, особенно у больных ГБ II–III стадии, медикаментозное лечение целесообразно сразу начинать с комбинации двух и даже трех лекарственных средств, например — ингибитор АПФ + β-адреноблокатор +диуретик.

При стабильно высоком исходном уровне АД не следует стремиться к слишком быстрому его снижению, так как это может привести к нарушению перфузии жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) и развитию ишемического инсульта, нарушению коронарного кровотока или острой почечной недостаточности.

Рациональная индивидуально подобранная терапия больных АГ в большинстве случаев оказывается достаточной, хотя получить положительный результат лечения бывает непросто. Большое значение здесь имеет строгое выполнение больным врачебных назначений, в том числе проведение немедикаментозных мероприятий.

В более редких случаях наблюдается рефрактерность АГ к лечению. При условии назначения адекватных лекарственных средств в достаточных суточных дозировках критериями рефрактерности АГ к лечению считается:

o снижение систолического АД менее чем на 15% от исходного уровня и/или

oснижение диастолического АД менее чем на 10% от исходного уровня.

Запомните

Наиболее частыми причинами рефрактерности АГ к лечению являются:

1.Несоблюдение больными режима лечения (около 70% случаев).

2.Избыточное потребление поваренной соли, алкогольные эксцессы.

3.Задержка Nа+ и воды, нередко обусловленная нарушением экскреторной функции поч или неадекватной терапией диуретиками.

o

Особенности лечения злокачественной АГ

o

Злокачетвенная АГ в настоящее время очень редко встречается у больных ГБ.

 

В большинстве случаев она выявляется при симптоматических АГ

 

(феохромоцитома, реноваскулярная гипертензия, первичный

 

гиперальдостеронизм, паренхиматозные заболевания почек и т.д.).

oВ случае злокачественного течения АГ обычно назначается комбинация 3–4 антигипертензивных лекарственных средств — ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов, диуретиков, а в некоторых случаях — агонистов α- или имидазолиновых рецепторов, блокаторов рецепторов АII или α1-адреноблокаторов.

o

Лечение гипертонических кризов

o

Осложненный гипертонический криз, характеризующийся

 

быстропрогрессирующим повреждением органов-мишеней (гипертоническая

 

энцефалопатия, отек мозга, геморрагический или ишемический инсульт, острая

 

левожелудочковая недостаточность и др.) и угрожающий жизни больного,

 

расценивается как критическое состояние и требует обязательной

 

госпитализации больного и немедленного снижения АД, причем не

 

обязательно до нормальных значений.

oПри осложненных гипертонических кризах используют парентеральное введение лекарственных средств, представленных в табл. 7.12. Рекомендации по дифференцированному лечению осложненных гипертонических кризов в зависимости от преимущественного повреждения тех или иных органовмишеней представлены в табл. 7.13.

o Таблица 7.12 o Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

Препарат

Доза и способ введения

Начало/прод-

Побочные эффекты

ть действия

 

 

 

Парентеральные препараты

 

 

 

 

 

Тошнота, рвота,

Нитропруссид

0,25–10 мкг/кг/мин

Немедленное/ потливость, мышечные

натрия

в/в инфузия

2–5 мин

подергивания,

 

 

 

интоксикация

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]