Roytberg_G_E__Strutynskiy_A_V_Serdechno-sosu

Нарушения ритма и проводимости при митральном стенозе чаще всего представлены ЭКГ-признаками:

фибрилляции предсердий (чаще крупноволнистая форма); наджелудочковой экстрасистолии; пароксизмальной наджелудочковой тахикардии; блокады правой ножки пучка Гиса.

Запомните

1.Наиболее характерными электрокардиографическими проявлениями митрального стеноза при сохраненном синусовом ритме являются признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия (Р-mitrale).

2.При развитии мерцательной аритмии на ЭКГ определяются признаки гипертрофии правого желудочка и крупноволнистая форма фибрилляции предсердий

Рентгенологическое исследование

При рентгенографии в трех стандартных проекциях у больных митральным стенозом можно выявить увеличение ЛП и ПЖ, обусловленное преимущественно их дилатацией, а также рентгенологические признаки легочной гипертензии.

Дилатация правого желудочка. Рентгенологическое выявление дилатации ПЖ представляет собой значительные трудности. Это объясняется как сравнительно меньшими размерами этого отдела сердца, так и его расположением: правый желудочек образует переднюю стенку сердца и не участвует в формировании правого или левого контура срединной тени в прямой проекции.

При дилатации и гипертрофии ПЖ в большинстве случаев происходит своеобразный поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) (рис. 8.15). При этом ПЖ может занимать всю переднюю поверхность сердца, смещая левый желудочек еще больше кзади. Поэтому поперечные размеры сердца в прямой проекции могут быть почти не изменены. Лишь при значительной дилатации ПЖ правый контур тени сердца в этой проекции может смещаться вправо, а правый предсерднососудистый угол — вверх (рис. 8.16).

Рис. 8.15. Схематическое изображение камер сердца в номере (а) и при повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, обусловленном выраженной гипертрофией и дилатацией правого желудочка (б). МЖП - межжелудочковая перегородка

Рис. 8,16. Смещение правого контура тени сердца в прямой проекции при значительной дилатации и гипертрофии правого желудочка (схема). Правый председно-сосудистый угол смещен вверх, наблюдается умеренное выбухание конуса легочной артерии

В правой и левой передней, а также в левой боковой проекциях расширение ПЖ проявляется небольшим выбуханием переднего края тени сердца вперед по направлению к грудине. При более значительном расширении ПЖ заполняет нижнюю и верхнюю части ретростернального пространства (рис. 8.17).

Заметим, что при выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ смещение левого желудочка кзади становится столь значительным, что в левой передней косой проекции наблюдается существенное выбухание заднего контура тени сердца вплоть до сужения ретрокардиального пространства, что напоминает рентгенологические признаки расширения ЛЖ (рис. 8.17).

Рис. 8.17. Смещение контуров тени сердца в правой передней косой (а) и левой передней косой (б) проекциях при значительной дилатации и гипертрофии правого желудочка (схема). Заметны значительные сужения ретростернального пространства и выбухание ствола легочной артерии. Ретрокардиальное пространство также сужено (б) за счет оттеснения левого желудочка кзади увеличенным правым желудочкам

Важным, хотя и косвенным рентгенологическим подтверждением дилатации и гипертрофии ПЖ является расширение ствола и центральных ветвей легочной артерии. Это объясняется тем, что гипертрофия и дилатация ПЖ при митральном стенозе возникают в ответ на повышение давления в легочной артерии, которое проявляется расширением этого магистрального сосуда.

Если увеличение размеров ПЖ происходит на фоне легочной артериальной гипертензии, сопровождающейся увеличением путей оттока, наблюдается выбухание ствола легочной артерии (преимущественно в правой передней косой проекции) (см. рис. 8.17, а), реже — в прямой проекции (см. рис. 8.16).

Дилатация левого предсердия. Поскольку ЛП образует часть задней стенки сердца, его увеличение вначале происходит по направлению кзади. Поэтому наиболее ранние рентгенологические признаки его дилатации можно обнаружить в правой передней косой проекции в виде выбухания заднего края тени сердца и сужения ретрокардиального пространства.

Более отчетливо сужение ретрокардиального пространства выявляется при исследовании с контрастированным пищеводом, который при увеличении ЛП отклоняется кзади. При нормальных размерах ЛП контрастированный пищевод в правой передней косой проекции имеет почти прямолинейный ход (рис. 8.18, а). При дилатации ЛП он отклоняется кзади,

обусловливая сужение ретрокардиального пространства. Различают три степени увеличения левого предсердия.

I степень — тень смещенного кзади контрастированного пищевода не достигает позвоночника (рис. 8.18, б);

Рис. 8.18. Рентгенологические признаки дилатации левого предсердия при исследовании в правой передней косой проекции с контрастированным пищеводом (схема). а- нормальные размеры полостей сердца (контрастированный пищевод практически не отклоняется левым предсердием); б,в,г, - I,II и III степени увеличения левого предсердия (заметно все большее отклонение контрастированного пищевода кзади и сужение ретрокардиального пространства)

II степень — тень пищевода достигает тени позвоночника, полностью закрывая ретрокардиальное пространство (рис. 8.18, в);

III степень — тень смещенного кзади пищевода накладывается на тень позвоночника

(рис. 8.18, г).

Следует помнить, что при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия тень контрастированного пищевода в правой передней косой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (3–6 см).

Наконец, в прямой проекции можно заметить небольшое выравнивание левого контура сердца и сглаживание ―талии‖ сердца (рис. 8.19). Такая конфигурация сердца получила название митральной конфигурации, так как чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца.

На рис. 8.20 представлена рентгенограмма сердца в прямой проекции больного с митральным стенозом, на которой хорошо заметны сглаживание ―талии‖ сердца и смещение вправо правого контура сердца.

кровотока в другие отделы легких с исходно меньшей интенсивностью циркуляции крови (преимущественно в верхушечные отделы легких) (рис. 8.21, б). При этом наблюдается значительное расширение легочных вен.

При повышении давления в левом предсердии (или давления заклинивания в легочной артерии) до 18–25 мм рт. ст. и выше к венозному застою в малом круге кровообращения присоединяются признаки легочной артериальной гипертензии, возникающей в результате рефлекторного спазма легочных артериол и мелких артерий (рефлекс Китаева). Такое сочетание венозного застоя и легочной артериальной гипертензии наиболее характерно для больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Рентгенологически при этом выявляются следующие характерные признаки (рис. 8.21, в):

интенсивное гомогенное затемнение и расширение корней легких, нерезкость их очертаний;

обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии обоих легких за счет выраженного сужения мелких артерий; расширение вен, преимущественно в верхних долях или во всех отделах легких;

расширение и усиленная пульсация ствола легочной артерии и ее крупных ветвей.

На рис. 8.22 представлена рентгенограмма сердца в прямой проекции больного с митральным стенозом и выраженным венозным полнокровием в сочетании с признаками легочной артериальной гипертензии.

Рис. 8.21. Схема легочного сосудистого рисунка в норме (а); при венозном полнокровии без признаков легочной артериальной гипертензии (б) и при сочетании венозного застоя и легочной артериальной гипертензии (в) у больного с митральным стенозом. В последнем случае наблюдается обеднение легочного рисунка на периферии, расширение крупных ветвей легочной артерии и расширение легочных вен. Артерии по которым течет венозная кровь, обозначены серым цветом, а легочные вены (Насыщенная кислородом артериальная кровь) - красным

Рис. 8.22. Ренгенограмма сердца в прямой проекции больного с митральным стенозом и выраженным венозным полнокровием в сочетании с признаками легочной артериальной гипертензии. Заметно сглаживание "талии" сердца, смещение вправо правого контура сердца, расширение корней легких, обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии.

Эхокардиография

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия характеризуется, как известно, частичным сращением передней и задней створок митрального клапана, уменьшением площади митрального отверстия и обструкцией диастолического кровотока из ЛП в ЛЖ. Имеются два характерных эхокардиографических признака митрального стеноза, выявляемых при М-

модальном исследовании:

значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана; однонаправленное движение передней и задней створок клапана

Эти признаки лучше выявляются при М–модальном исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца (рис. 8.23).

Рис. 8.23. Определение скорости диагностического прикрытия передней створки митрального клапана (красные стрелки) у здорового человека (а) и у больного со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (б). В последнем случае определяется уменьшением скорости прикрытия и однонаправленное движение передней и задней строк

В результате высокого давления в ЛП створки клапана во время диастолы постоянно находятся в открытом положении и, в отличие от нормы, не смыкаются после завершения раннего быстрого наполнения ЛЖ. Кровоток из левого предсердия приобретает постоянный (не прерывающийся) линейный характер. Поэтому на эхокардиограмме происходит

уплощение кривой движения передней створки и снижение амплитуды волны А,

соответствующей систоле ЛП. Форма диастолического движения передней створки митрального клапана вместо М-образной приобретает характер П-образной.

На рисунке хорошо заметно также однонаправленное движение передней и задней створок клапана во время диастолы, возникающее в результате сращения створок (в норме движение разнонаправленное).

При двухмерном эхокардиографическом исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца наиболее характерным признаком митрального стеноза, выявляемым уже на начальных стадиях заболевания, является куполообразное диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ, в сторону МЖП (рис. 8.24), которое получило название — ―парусение‖. Такое движение начинается сразу после открытия митрального клапана и сопровождается звуком, напоминающим хлопок внезапно наполнившегося паруса, по времени совпадающим с возникновением одного из наиболее специфических аускультативных признаков митрального стеноза — тона (щелчка) открытия митрального клапана. Сам митральный клапан при этом приобретает форму воронки, широкой частью расположенной в области атриовентрикулярного кольца (рис. 8.24,

б и рис. 8.25).

На поздних стадиях заболевания, когда створки митрального клапана уплотняются и становятся ригидными, их ―парусение‖ прекращается, но створки клапана во время

диастолы располагаются под углом друг к другу (в норме они параллельны), формируя своеобразную конусовидную форму митрального клапана (рис. 8.24, в).

Кроме того, двухмерное эхокардиографическое исследование из парастернального доступа по длинной оси сердца позволяет выявить при митральном стенозе значительное увеличение размеров ЛП (рис. 8.25), а также полости ПЖ.

Рис. 8.24. Схема диастолического раскрытия створок митрального клапана: а - норма (створки паралленьны друг другу); б - воронкообразное расположение створок МК на начальных стадиях митрального стеноза, сопровождающееся куполообразным диастолическим выбуханием передней створки в полость ЛЖ ("парусением"); в - конусовидная форма МК на поздних стадиях митрального стеноза

Рис. 8.25. "Парусение" передней створки митрального клапана при митральном стенозе (двухмерная эхокардиограмма изи парастернального доступа по длинной оси). Отмечается также увеличение размеров левого предсердия