Roytberg_G_E__Strutynskiy_A_V_Serdechno-sosu

таковой, применяемой для лечения больных с острым коронарным синдромом со стойким подъемом сегмента RS–Т (см. главу 6).

Перед лечением и через 4 ч от начала введения тромболитиков контролируют протромбиновое время, АЧТВ, тромбиновое время, уровень фибриногена и продуктов деградации фибрина. Если отсутствуют признаки растворения тромбов, скорость введения препаратов увеличивают в 2 раза.

Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим, и электрокардиографическим данным (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза, регресс

признаков электрической перегрузки правых отделов сердца), а также по результатам повторной вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии или ангиопульмонографии.

14.5.3. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при массивной ТЭЛА, особенно при развитии артериальной гипотонии и острого легочного сердца, в частности у больных, имеющих противопоказания для проведения тромболизиса или применения антикоагулянтов. Чаще всего производят эмболэктомию и устанавливают так называемый кава-фильтр, который препятствует повторной ТЭЛА даже при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностей.

14.6. Профилактика ТЭЛА и тромбоза глубоких вен нижних конечностей

У больных с высоким риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей (см. ниже) показано ультразвуковое допплеровское исследование вен. При обнаружении тромбоза, особенно при наличии в венах флотирующих тромбов, показано хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение миграции тромба в легочную артерию. С этой целью используют установку кава-фильтра или способы парциальной окклюзии нижней полой вены с помощью специальных фильтров, устанавливаемых в просвет сосуда непосредственно ниже устья почечных вен. Большое значение имеет медикаментозная профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. С этой целью используют гепарины, антитромботические препараты и непрямые антикоагулянты (см. выше).

Особенно важна профилактика ТЭЛА у хирургических больных, больных онкологического профиля, а также у пациентов с заболеваниями внутренних органов, сопровождающимися синдромом гиперкоагуляции, тромбофилиями и т.д. В связи с этим целесообразно оценивать степень риска тромбоза и тромбоэмболий у каждого пациента с вышеназванной патологией (табл. 14.3). Показано, что степень риска хорошо коррелирует с частотой тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА (табл. 14.4).

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

оценка регулярности сердечных сокращений; подсчет числа сердечных сокращений; определение источника возбуждения; оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости; определение поворотов сердца вокруг продольной оси; определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца P.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRS-T:

анализ комплекса QRS;

анализ сегмента RS-T; анализ зубца Т; анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

Анализ сердечного ритма и проводимости

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R–R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R–R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R–R (рис. 3.42, а). В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм (рис. 3.42, б, в).

Рис. 3.42. Оценка регулярности сердечного ритма и частоты сердечных сокращений. а - правильный ритм, б, в - неправильные ритмы

Число сердечных сокращений (ЧСС) При правильном ритме ЧСС определяют по таблицам (см. табл. 3.1) или подсчитывают по формуле:

ЧСС = 60/R - R.

При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за какой-то определенный отрезок времени (например за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с : 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R–R, а максимальное по наименьшему интервалу R–R.

Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS (рис. 3.43).

Рис. 3.43. ЭКГ при синусовом и несинусовых ритмах.

а - синусовый ритм, б - нижнепредсердный ритм, в, г - ритмы из АВ-соединения, д - желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

При этом следует ориентироваться на следующие признаки:

1.Синусовый ритм (рис. 3.43, а): а) зубцы РII положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS; б) форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.

2.Предсердные ритмы (из нижних отделов) (рис. 3.43, б):

а) зубцы PII и P III отрицательны;

б) за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.

3. Ритмы из АВ-соединения (рис. 3.43, в, г):

а) если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;

б) если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные РII и РIII, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов

QRS.

4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (рис. 3.43, д):

а) все комплексы QRS расширены и деформированы;

б) закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует; в) число сердечных сокращений не превышает 40–60 уд. в мин.

Оценка функции проводимости. Для предварительной оценки функции проводимости (рис. 3.44) необходимо измерить:

1.длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с);

2.длительность интервалов P-Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);

3.длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,08 до 0,09 с.

Рис. 3.44. Оценка функции проводимости по ЭКГ. P =< 0,1 c; P-Q (R) =< 0,2 c; QRS < 0,1 c Объяснения в тексте.

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого (не более 0,03 с) и левого желудочков (не более 0,05 с). Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R.

Определение положения электрической оси сердца

Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца (среднего результирующего вектора Α QRS) во фронтальной плоскости и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (3.45): нормальное положение, когда угол α составляет от +30° до +69°; вертикальное положение — угол α от +70° до +90°; горизонтальное — угол α от 0° до +29°; отклонение оси вправо — угол α от +91° до ± 180°; отклонение оси влево — угол α от 0° до -90°.

Рис. 3.45. Различные варианты положения электрической оси сердца

Для точного определения положения электрической оси сердца графическим методом достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости. Обычно для этой цели используют I и III стандартные отведения.

Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Bayley. Обычно для этой цели используют диаграммы и таблицы, приведенные в специальных руководствах по электрокардиографии.

Более простым, хотя и менее точным способом оценки положения электрической оси сердца является визуальное определение угла α. Метод основан на двух принципах:

Максимальное положительное (или отрицательное) значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируется в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, и средний результирующий вектор QRS откладывается на положительную (или, соответственно, отрицательную) часть оси этого отведения.

Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

В табл. 3.2. приведены отведения, в которых в зависимости от положения электрической оси сердца имеется максимальная положительная, максимальная отрицательная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и алгебраическая сумма зубцов, равная нулю.

Таблица 3.2

Конфигурация комплекса QRS в зависимости от положения электрической оси сердца

На рис. 3.46–3.53 в качестве примера приведены ЭКГ при различном положении электрической оси сердца.

Рис. 3.46. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 60 град.

Рис. 3.47. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 30 град.

Рис. 3.48. Вертикальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 90 град.

Рис. 3.53. Отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа + 120 град.

Из таблицы и рисунков видно, что:

При нормальном положении электрической оси сердца (угол α от +30° до +69°) амплитуда RII >= RI > RIII, а в отведениях III или/и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

При горизонтальном положении электрической оси сердца (угол α от 0° до +29°) амплитуда RI >= RII > RIII, а в отведениях aVF или/и III регистрируется комплекс типа RS.

При вертикальном положении электрической оси сердца (угол α от +70° до +90°) амплитуда RII >= RIII > RI, а в отведениях I или/и aVL записывается комплекс типа RS.

При отклонении электрической оси сердца влево (угол α от 0° до — 90°) максимальная положительная сумма зубцов регистрируется в отведениях I или/и aVL (или aVL и aVR), в отведениях aVF, aVR, I или II записывается комплекс типа RS, и имеется глубокий зубец S в отведениях III или/и aVF.

При отклонении электрической оси сердца вправо (угол α от 91° до ±180°) максимальный зубец R

фиксируется в отведениях aVF или/и III (или aVR), комплекс типа RS — в отведениях I или/и II (или aVR), а глубокий зубец S — в отведениях aVL или/и I.

Рис. 3.55. Сочетание поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке с поворотом электрической оси сердца вправо (угол альфа + 120 град.)