Roytberg_G_E__Strutynskiy_A_V_Serdechno-sosu

Дипиридамоловую пробу осуществляют под постоянным ЭКГ-контролем. При отсутствии признаков ишемии миокарда ЭКГ регистрируют еще 10, 15 и 20 мин после окончания введения препарата. Исследование завершают внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, который является физиологическим антагонистом дипиридамола.

Критерии положительного дипиридамолового теста те же, что и при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой: ишемическая депрессия или элевация сегмента RS-T на 1,0 мм и больше от исходного уровня. Введение дипиридамола может сопровождаться небольшой тахикардией, снижением АД, головной болью, тяжестью в нижних конечностях.

Чувствительность дипиридамолового теста составляет 60–75%, специфичность – 70–90%.

Проба с изопротеренолом

Изопротеренол (изадрин, изупрел) обладает, как известно, выраженным b-адреностимулирующим действием. При введении препарата увеличивается ЧСС, повышается АД, значительно увеличивается работа сердца и, соответственно, потребность миокарда в кислороде. В условиях лимитированного коронарного кровоснабжения это приводит к возникновению преходящей ишемии миокарда.

Изопротеренол в дозе 0,5 мг вводят внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. В течение первой минуты препарат вводят со скоростью 10—20 капель в мин. В течение последующих 2–3 мин скорость введения изопротеренола повышают, доводя ЧСС до 130–150 в мин, после чего введение препарата прекращают.

Для диагностики преходящей ишемии миокарда используют те же критерии, что и при проведении проб с дозированной физической нагрузкой и дипиридамолового теста. Чувствительность пробы с изопротеренолом составляет 60–70%, специфичность — 70–90%. Проба используется в основном для диагностики ИБС у больных, у которых выполнение интенсивной физической нагрузки по разным причинам невозможно.

Проба с эргометрином

Проба с эргометрином, являющегося стимулятором a-адренорецепторов, используется в основном для подтверждения спастического механизма коронарной недостаточности, в частности, у больных ИБС, у которых во время коронароангиографии не обнаруживается стенозирование КА, а клиническая картина заставляет заподозрить вазоспастическую форму стенокардии (стенокардия Принцметала). Проба с эргометрином опасна развитием тяжелых осложнений (ИМ, внезапная смерть, желудочковые аритмии), в связи с чем она используется для диагностики ИБС только в специализированных научно-исследовательских учреждениях (Д. М. Аронов с соавт., 1996).

Использование длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру и чреспищеводной электростимуляции сердца для диагностики ишемической болезни сердца описано ниже

Электрокардиограмма при остром инфаркте миокарда

Крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ) развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или (реже) выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Bayley, такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии (рис. 3.119). Поэтому на ЭКГ, зарегистрированной при остром крупноочаговом инфаркте миокарда, фиксируются не только патологический зубец Q или комплекс QS (некроз), но и смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии (ишемическое повреждение), а также остроконечные и симметричные коронарные зубцы Т (ишемия).

Рис. 3.119. Три зоны патологических изменений в сердечной мышце при остром инфаркте миокарда (по Bayley) и их отражение на ЭКГ (схема)

ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования инфаркта миокарда, в течении которого различают: 1) острую стадию — от нескольких часов до 14–16 суток от начала ангинозного приступа; 2) подострую стадию, длящуюся примерно от 15–20 суток от начала инфаркта до 1,5–2 месяцев; 3) рубцовую стадию.

Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта представлена на рис. 3.120. Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1–2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного, зубца Т. Через несколько дней сегмент RS- T несколько приближается к изолинии. На 2–3й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектричным, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным (повторная инверсия зубца Т).

В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20–25–х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.

Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца Т.

Рис. 3.120. Динамика изменений ЭКГ в острой (а - е), подострой (ж) и рубцовой (з) стадиях инфаркта миокарда. Объяснения в тексте

Изменения ЭКГ при острых инфарктах миокарда различной локализации представлены в табл. 3.7. Прямыми признаками острой стадии инфаркта являются патологический зубец Q (или комплекс QS), элевация (подъем) сегмента RS-T и отрицательный (коронарный) зубец Т. В «противоположных» отведениях нередко встречаются так называемые реципрокные изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS-T ниже изолинии и положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец Т. Иногда наблюдается некоторое увеличение амплитуды зубца R.

На рис. 3.121–3.128 приведены ЭКГ больных с острым ИМ различной локализации. Следует помнить, что трансмуральный ИМ той или иной локализации диагностируется в тех случаях, когда в двух или более отведениях, расположенных над областью инфаркта, регистрируется комплекс QS, а крупноочаговый инфаркт — при наличии патологического зубца Q.

Рис. 3.124. ЭКГ при распространенном переднем инфаркте миокарда

Рис. 3.125. ЭКГ при переднем базальном (высоком переднем) инфаркте миокарда

а - при обычном расположении грудных электродов (инфаркт не выявляется), б - при расположении электродов на 2 ребра выше (регистрируются типичные признаки инфаркта миокарда)

Рис. 3.126. ЭКГ при остром заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда. В отведениях I, aVL, V1-V4 регистрируются реципрокные изменения ЭКГ

Рис. 3.127. ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда

Рис. 3.128. ЭКГ при заднебоковом инфаркте миокарда

При постинфарктной аневризме (рис. 3.129) ЭКГ характеризуется обычно наличием комплекса QS и подъема сегмента RS-T выше изолинии в нескольких отведениях, причем ЭКГ не претерпевает изменений в зависимости от стадий инфаркта миокарда («застывшая» ЭКГ).

Рис. 3.129. "Застывшая" ЭКГ при постинфарктной аневризме левого желудочка.

Через 2 месяца после перенесенного переднего инфаркта миокарда в области аневризмы (межжелудочковая перегородка и верхушка) сохраняется подъем сегмента RS-T

Наконец, электрокардиографическими признаками мелкоочагового ИМ («не-Q-инфаркта миокарда») являются смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии и/или разнообразные остро появившиеся патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный коронарный зубец Т). Эти патологические изменения ЭКГ наблюдаются на протяжении 3–5 недель от начала инфаркта (рис. 3.130 и 3.131).

Рис. 3.130. ЭКГ при остром мелкоочаговом инфаркте миокарда в области заднедиафрагмальной (нижней) стенки с переходом на боковую стенку левого желудочка

Рис. 3.131. ЭКГ при остром мелкоочаговом инфаркте миокарда переднеперегородочной и верхушечной областей

При субэндокардиальном ИМ комплекс QRS также может быть не изменен, патологический Q отсутствует (рис. 3.132). В первые сутки такого инфаркта появляется смещение сегмента RS-T ниже изолинии на 2–3 мм в двух и более отведениях, а также отрицательный зубец Т. Сегмент RS-T нормализуется обычно в течение 1–2 недель, а зубец Т остается отрицательным, проделывая ту же динамику, что и при крупноочаговом инфаркте.