Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Roytberg_G_E__Strutynskiy_A_V_Serdechno-sosu

.pdf
Скачиваний:
222
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
21.99 Mб
Скачать

Рис. 3.56. Сочетание поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки с горизонтальным положением электрической оси сердца (угол альфа + 15 град.)

Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси

Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед (рис. 3.57, б) желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qRI, qRII, qRIII. Наоборот, при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI, RSII, RSIII (рис. 3.57, в).

Рис. 3.57. Форма ЭКГ в трех стандартных отведениях а - в норме и при поворотах сердца вокруг поперечной оси, б - верхушкой вперед, в - верхушкой назад

Анализ предсердного зубца Р

Анализ зубца Р включает: 1) измерение амплитуды зубца Р (в норме не более 2,5 мм); 2) измерение длительности зубца Р (в норме не более 0,1 с); 3) определение полярности зубца Р в отведениях I, II, III; 4) определение формы зубца Р.

При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз и несколько влево) зубцы Р в отведениях I, II и III положительные.

При направлении движения волны возбуждения по предсердиям снизу вверх (если водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части АВ-узла) зубцы Р в этих отведениях отрицательные; Расщепленный с двумя вершинами зубец Р в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для выраженной гипертрофии левого предсердия, например у больных с митральными пороками сердца. Заостренные высокоамплитудные зубцы Р в отведениях II, III, aVF (P–рulmonale) появляются при гипертрофии правого предсердия, например у больных с легочным сердцем (см. ниже).

Анализ желудочкового комплекса QRST

Анализ комплекса QRS включает:

1.Оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12 отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей.

2.Измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для так называемого патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении.

3.Оценку зубцов R с измерением их амплитуды, продолжительности интервала внутреннего отклонения (в

отведениях V1 и V6), и определением возможного расщепления зубца R или появления второго дополнительного зубца R (r ) в том же отведении.

4.Оценку зубцов S с измерением их амплитуды, а также определением возможного уширения, зазубренности или расщепления зубца S.

Анализ сегмента RS-T. Анализируя состояние сегмента RS-T, необходимо:

1.измерить положительное (+) или отрицательное (–) отклонение точки соединения (j) от изоэлектрической линии;

2.измерить величину возможного смещения сегмента RS-T на расстоянии 0,08 с вправо от точки соединения j;

3.определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее смещение.

При анализе зубца Т следует: 1) определить полярность зубца Т; 2) оценить форму зубца Т; 3) измерить амплитуду зубца Т.

В норме в большинстве отведений, кроме V1, V2 и aVR, зубец Т положительный, асимметричный (имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено). В отведении aVR зубец Т всегда

отрицательный, в отведениях V1 – V2, III и aVF может быть положительным, двухфазным или слабо отрицательным.

Анализ интервала Q-T. Включает его измерение от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т и сравнение с должной величиной этого показателя, рассчитанной по формуле Базетта:

где К — коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R — длительность одного сердечного цикла.

Электрокардиографическое заключение

В электрокардиографическом заключении указывают:

1.основной водитель ритма: синусовый или несинусовый (какой именно) ритм;

2.регулярность ритма сердца: правильный или неправильный ритм;

3.число сердечных сокращений (ЧСС);

4.положение электрической оси сердца;

5.наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости;

в) гипертрофии миокарда желудочков или/и предсердий, а также острых их перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов и т. п.).

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

Нарушениями ритма сердца, или аритмиями, называют:

1.изменение ЧСС выше 90 в мин (тахикардия) или ниже 60 в мин (брадикардия);

2.неправильный ритм сердца любого происхождения;

3.изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т. е. любой несинусовый ритм;

4.нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца. В практической электрокардиологии чаще встречается сочетание двух, трех или четырех из этих признаков.

Все аритмии это результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. По современным представлениям, в большинстве случаев в основе аритмии лежит различное сочетание нарушений этих функций. Ниже приводится в несколько сокращенном виде простая и удобная в практическом отношении классификация нарушений ритма сердца по М. С. Кушаковскому и Н. Б. Журавлевой (1981) в модификации, которую мы используем в своей работе. Согласно этой классификации, все аритмии делятся на три большие группы:

1.аритмии, обусловленные нарушением образования электрического импульса;

2.аритмии, связанные с нарушением проводимости;

3.комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования электрического импульса.

Классификация аритмий сердца (по М. С. Кушаковскому и Н. Б. Журавлевой в нашей модификации)

I. Нарушение образования импульса

А. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):

синусовая тахикардия; синусовая брадикардия; синусовая аритмия;

синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1)медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы; а) предсердные; б) из АВ — соединения; в) желудочковые.

2)ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): а) предсердные; б) из АВ — соединения; в) желудочковые.

3)миграция суправентрикулярного водителя ритма.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленныене механизмом повторного входа волны возбуждения:

1)Экстрасистолия: а) предсердная;

б) из АВ–соединения; в) желудочковая.

2)Пароксизмальная тахикардия:

а) предсердная; б) из АВ–соединения; в) желудочковая.

3)Трепетание предсердий.

4)Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5)Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости:

1) Синоатриальная блокада.

2) Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

3) Атриовентрикулярная блокада: а) I степени;

б) II степени;

в) III степени (полная).

4)Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные); б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные); в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).

5)Асистолия желудочков.

6)Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW);

б) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма:

1)Парасистолия.

2)Эктопические ритмы с блокадой выхода. 3)Атриовентрикулярные диссоциации.

Таблица 3.3

Электрокардиографические признаки I группы аритмий, обусловленных нарушением образования импульса В табл. 3.3. приведены электрокардиографические признаки первой группы аритмий, обусловленных нарушениями образования импульса. Перед тем как пользоваться этой таблицей, вспомните значение нескольких терминов, используемых при описании нарушений ритма и проводимости.

Экстрасистолия (ЭС) преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела. Интервал сцепления расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасистолы (рис. 3.58).

Компенсаторная пауза расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного ритма. Неполная компенсаторная пауза это пауза, возникающая после предсердной экстрасистолы или экстрасистолы из АВ-соединения, длительность которой чуть больше обычного интервала P-P (R-R) основного ритма (рис. 3.58, а).

Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и «разрядил» его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса. Полная компенсаторная пауза пауза, возникающая после желудочковой экстрасистолы, длительность которой равна удвоенному интервалу R-R основного ритма (рис. 3.58, б).

Рис. 3.58. Измерение интервала сцепления и длительности компенсаторной паузы при а - предсердной и б - желудочковой экстрасистолии

Ранние экстрасистолы ЭС с очень малым интервалом сцепления, когда начальная часть экстрасистолы наслаивается на зубец Т предшествующего ЭС очередного комплекса QRST.

Групповая (залповая) экстрасистолия наличие на ЭКГ трех и более ЭС подряд. Монотопная экстрасистолия ЭС, исходящие из одного эктопического источника. Политопная экстрасистолия ЭС, исходящие из разных эктопических очагов.

Аллоритмия — правильное чередование ЭС и нормальных (например синусовых) комплексов P-QRST (бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т. п.) (рис. 3.59).

Рис. 3.59. Различные варианты желудочковой аллоритмии. а - бигеминия, б, в - тригеминия, г - квадригеминия

Блокированные предсердные ЭС экстрасистолы, исходящие из предсердий, которые представлены на ЭКГ только зубцом Р, после которого отсутствует экстрасистолический желудочковый комплекс QRST'. Вставочная (интерполированная) экстрасистола — ЭС, которая как бы вставлена между двумя обычными желудочковыми комплексами QRS без какой бы то ни было компенсаторной паузы (рис. 3.60).

Рис. 3.60. ЭКГ при вставочной (интерполированной) желудочковой экстрасистоле. Компенсаторная пауза отсутствует

Угрожающие желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) — экстрасистолы, которые нередко являются предвестниками более тяжелых нарушений ритма (пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции или трепетания желудочков). К угрожающим желудочковым экстрасистолам (ЖЭ) относятся: 1) частые; 2) политопные; 3) парные (групповые) и 4) ранние ЖЭ.

Атриовентрикулярная диссоциация (АВ-диссоциация) полная (или почти полная) разобщенность в деятельности предсердий и желудочков, возникающая при желудочковой пароксизмальной тахикардии в результате увеличения рефрактерности АВ-соединения и невозможности проведения к желудочкам синусовых импульсов.

Дискордантность разнонаправленность, например, алгебраической суммы зубцов комплекса QRS и сегмента RS-T (или/и зубца Т). Конкордантность однонаправленность, например, алгебраической суммы зубцов комплекса QRS и сегмента RS-T (зубца Т).

Рис. 3.61. Номотопные нарушения ритма.

а - ЧСС - 75 в мин, б - синусовая тахикардия (ЧСС - 150 в мин), синусовая брадикардия (ЧСС - 50 в мин), г - синусовая (дыхательная) аритмия

На рис. 3.62–3.78 приведены примеры электрокардиограмм при нарушениях ритма сердца. Возможности диагностики нарушений ритма сердца с помощью метода длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру описаны ниже.

Рис. 3.62 . ЭКГ больных с медленными (замещающими) выскальзывающими эктопическими комплексами. а, б - выскальзывающие комплексы из АВ-соединения, в - выскальзывающий комплекс из желудочка

Рис. 3.63. ЭКГ больных с медленными (замещающими) выскальзывающими ритмами.

а - предсердный ритм, б - ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, в - ритм из АВ-соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий, г - желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Рис. 3.64. Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальные тахикардии а - ускоренный предсердный ритм, б - ускоренный ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением

желудочков и предсердий, в - желудочковый (идиовентрикулярный) ускоренный ритм

Рис. 3.65. ЭКГ больного с миграцией суправентрикулярного водителя ритма

Рис. 3.66. Предсердная экстрасистола (ЭС)

Рис. 3.67. Блокированная предсердная экстрасистола (ЭСбл)

Рис. 3.68. Экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (а) и более ранним возбуждением желудочков (б)

Рис. 3.69. Желудочковая экстрасистола (ЖЭ)

Рис. 3.70. Левожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V1 до

0,10 с

Рис. 3.71. Правожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V6 до

0,10 с

Рис. 3.72. Предсердная пароксизмальная тахикардия. Зубцы Р наслаиваются на зубцы Т

Рис. 3.73. Предсердная пароксизмальная тахикардия с преходящей АВ-блокадой II степени и выпадением отдельных комплексов QRS

Рис. 3.74. Пароксизмальная тахикардий из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков

Рис. 3.75. Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Рис. 3.76. ЭКГ при трепетании предсердий.

а - правильная форма с функциональной АВ-блокадой (2:1), б - правильная форма (3:1), в - правильная форма (4:1), г - неправильная форма с изменением степени АВ-блокады (3:1, 4:1, 5:1)

Рис. 3.77. ЭКГ при тахисистолической (а) и брадисистолической (б) формах мерцания (фибрилляции) предсердий

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]