Roytberg_G_E__Strutynskiy_A_V_Serdechno-sosu

Рис. 3.94. ЭКГ при блокаде левой задней ветви пучка Гиса. Объяснения в тексте

Рис. 3.95. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Объяснения в тексте

Рис. 3.96. ЭКГ при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса. Объяснения в тексте

Рис. 3.97. ЭКГ при сочетании неполной блокады правой ножки пучка Гиса и блокады левой передней ветви пучка Гиса. Объяснения в тексте

Рис. 3.98. ЭКГ при сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и блокады левой задней ветви пучка Гиса. Объяснения в тексте

Рис. 3.99. ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде в сочетании с АВ-блокадой I степени. Объяснения в тексте

Рис. 3.100. ЭКг при неполной трехпучковой блокаде в сочетании с АВ-блокадой II степени

(4:3)

Рис. 3.101. ЭКГ при полной трехпучковой блокаде

Рис. 3.102. ЭКГ при синдроме WPW

Рис. 3.103. ЭКГ при синдроме укороченного интервала P-Q(R) (синдроме CLC)

Электрокардиографическая диагностика хронических форм ишемической болезни сердца

При хронической ишемической болезни сердца в сердечной мышце выявляются участки ишемии, ишемического повреждения и, в ряде случаев, рубцовых изменений миокарда, сочетание которых приводит к разнообразным изменениям ЭКГ, зарегистрированной в покое (изменение комплекса QRS, сегмента RS-T и зубца Т, нарушения ритма и проводимости и т. п.), большинство из которых неспецифичны. Относительно достоверным указанием на наличие ИБС является патологический зубец Q или комплекс QS, свидетельствующие о перенесенном в прошлом инфаркте миокарда. Однако и в этих случаях необходимо исключить связь патологического Q (QS) с выраженной гипертрофией желудочков, гипертрофической кардиомиопатией, блокадой ножек пучка Гиса, синдромом WPW и другими электрокардиографическими синдромами.

Нередко, особенно у молодых больных с ишемической болезнью сердца, ЭКГ, зарегистрированная в покое, мало отличается от таковой здоровых людей. В этих случаях для электрокардиографической диагностики ИБС используют функциональные нагрузочные пробы. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, дипиридамоловую пробу, чреспищеводную электростимуляцию предсердий и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Проба с физической нагрузкой

Проба с дозированной физической нагрузкой применяется с целью выявления скрытой коронарной недостаточности, преходящих нарушений ритма сердца и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.

Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, вызывая, в частности, тахикардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца увеличение

потребности миокарда в кислороде приводит у острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии и изменениями на ЭКГ.

Существует несколько методов проведения пробы с физической нагрузкой, среди которых наибольшее распространение в клинической практике получили пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка). Наиболее доступной является велоэргометрия. Используемый для этой цели велоэргометр (рис. 3.133) позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кГм). Для проведения пробы необходим также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровня АД и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где проводится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для оказания неотложной помощи.

Велоэргометрическую пробу проводят обычно в первой половине дня натощак или через 2–3 ч после еды. Желательно, чтобы за сутки до проведения исследования пациент не принимал лекарственных препаратов, оказывающих влияние на результаты пробы с физической нагрузкой: нитратов пролонгированного действия, блокаторов β-адренорецепторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, мочегонных средств, некоторых противоаритмических препаратов.

ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях (рис. 3.134). Для удобства проведения исследования электроды от верхних конечностей помещают на грудную клетку в подключичных областях или ниже углов лопаток, а электроды от нижних конечностей — в области поясницы.

Применяются различные схемы проведения велоэргометрической пробы (рис. 3.135). Чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 мин, начиная с мощности 25 или 50 Вт (150–300 кГм/мин). Такое ступенеобразное повышение величины нагрузки на 25 Вт можно осуществлять как непрерывно в течение 15–18 мин, так и с 3-минутными перерывами для отдыха после каждой ступени нагрузки (у менее тренированных лиц или больных с тяжелыми заболеваниями сердца и резко сниженной толерантностью к физической нагрузке).

Наиболее физиологичной считается непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка (рис. 3.135, в, г).

Рис. 3.135. Различные схемы проведения велоэргометрической пробы.

а - нагрузка постоянной мощности, б - быстро возрастающая нагрузка, в, г - непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка (с различным исходным уровнем мощности), д - прерывистая ступенеобразно возрастающая нагрузка

Велоэргометрическую пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уровня АД и состояния больного. Запись ЭКГ и измерение АД проводят до начала исследования, в конце каждой минуты пробы, а также на 30-й секунде, 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й минутах отдыха. При необходимости регистрация ЭКГ в период отдыха может быть продолжена.

Тредмил представляет собой движущуюся дорожку, которая может устанавливаться под различным углом наклона. Скорость движения дорожки и угол ее наклона регулируется в зависимости от задаваемой мощности нагрузки и протокола исследования (табл. 3.8).

Таблица 3.8

Изменение скорости и угла подъема движущейся дорожки (протокол R. Bruce)

индивидуальной реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку в виде подъема или снижения артериального давления и т. д.

Таблица 3.9

Максимальная частота сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста

Критериями прекращения велоэргометрической пробы являются:

1.Достижение пациентом максимальной или субмаксимальной возрастной ЧСС (см. табл. 3.9 и 3.10).

2.Горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS-T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения ( j ) (рис. 3.137 а, б).

3.Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS-T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j) (рис. 3.137 в)

4.Подъем сегмента RS-T на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения

(рис. 3.137 д, е).

5.Приступ стенокардии.

6.Снижение систолического АД (САД) на 20 мм рт. ст.

7.Подъем САД более 220 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) более 110 мм рт. ст. м выше.

8.Возникновение приступа удушья или выраженной одышки.

9.Появление угрожающих нарушений ритма (частая ЖЭ, политопная ЖЭ, залповая ЖЭ, пароксизм суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, пароксизм мерцательной аритмии) .

10.Возникновение АВ-блокады или блокады ножек пучка Гиса.

11.Изменение комплекса QRS: углубление и увеличение продолжительности ранее существовавших зубцов Q, переход патологического зубца Q в комплекс QS.

12.Появление резкой общей слабости.

13.Возникновение выраженного головокружения, головной боли, тошноты, нарушений координации движений.

14.Отказ больного от дальнейшего исследования.

Рис. 3.137. Различные виды ишемического и неишемического смещения сегмента RS-T при проведении проб с физической нагрузкой (схема).

а - горизонтальное снижение (депрессия) сегмента RS-T, б - косонисходящее снижение, в - медленное косовосходящее снижение, г - быстрое косовосходящее снижение, д, е - ишемический подъем сегмента RS-T, ж - горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS-T в сочетании с отрицательным зубцом U

Следует подчеркнуть, что изменения зубца Т, нередко возникающие при выполнении физической нагрузки, не являются критериями прекращения нагрузочной пробы.

В табл. 3.9. приведены величины максимальной частоты сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста, по достижении которой следует прекратить пробу с нагрузкой у здоровых людей. У больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца часто ограничиваются достижением так называемой субмаксимальнной частоты сердечных сокращений, составляющей 75% или 80% от максимальной, так как дальнейшее увеличение нагрузки опасно из-за возможности возникновения осложнений. В табл. 3.10 приведены величины субмаксимальной (75% от максимальной) ЧСС в зависимости от пола и возраста. Важно помнить, что снижение толерантности к физической нагрузке возможно не только у больных

ишемической болезнью сердца, но и у пациентов с другими органическими и функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и даже у малотренированных здоровых людей. Иными словами, снижение толерантности не является специфичным признаком наличия ишемической болезни сердца.

Диагностика преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом. При проведении функциональных нагрузочных тестов с целью объективного подтверждения ишемии миокарда могут быть получены следующие результаты (Д. М. Аронов с соавт., 1995):

1.положительная проба;

2.отрицательная проба;

3.сомнительная проба;

4.неинформативная (незавершенная) проба.

Положительная проба. Наиболее достоверными объективными диагностическими критериями ишемии миокарда являются следующие 3 электрокардиографических признака:

1.Горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS-T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j) (рис. 3.137 а, б).

2.Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS-T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j) (рис. 3.137 в).

3.Подъем сегмента RS-T на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения

(рис. 3.137 д, е).

Ишемические смещения сегмента RS-T ниже изоэлектрической линии связывают обычно с развитием субэндокардиальной ишемии миокарда. Ишемический подъем сегмента RS-T может свидетельствовать о трансмуральной ишемии миокарда, распространяющейся на все слои стенки ЛЖ, включая и субэпикардиальные ее отделы (рис. 3.138). Подъем сегмента RS-T может развиться, например, при спазме КА, индуцированном физической нагрузкой, а также при выраженном стенозировании КА или хронической аневризме ЛЖ, сопровождающихся критическим снижением коронарного кровотока. В этих последних случаях подъем сегмента RS-T часто сочетается с признаками нарушения сегментарной сократимости ЛЖ (дискинезия, акинезия или гипокинезия отдельных сегментов).

Рис. 3.138. Связь различных видов смещения сегмента RS-T с локализацией ишемии миокарда, индуцированной физической нагрузкой а - субэндокардиальная, б - трансмуральная ишемия

Отрицательная проба диагностируется в тех случаях, когда пациент при проведении исследования достиг заданной возрастной ЧСС, однако клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда отсутствуют.

Сомнительная проба диагностируется в следующих случаях:

1.если в процессе исследования развился типичный для стенокардии или атипичный болевой синдром в грудной клетке, не сопровождающийся объективными ишемическими признаками на ЭКГ;

2.если наблюдается горизонтальное, косонисходящее или медленно восходящее смещение сегмента RS-T менее 1,0 мм от исходного уровня;

3.если во время исследования обнаружены нарушения ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия, преходящие нарушения атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, появление пароксизмов суправентрикулярной или желудочковой тахикардии);

4.если на высоте нагрузки произошло падение АД на 20 мм рт. ст. и более от исходного уровня. Неинформативной (незавершенной) называют такую пробу, которая не была доведена до заданной возрастной ЧСС и не сопровождалась появлением описанных выше клинических или электрокардиографических признаков ишемии или дисфункции миокарда.

Следует подчеркнуть, что различные изменения морфологии зубца Т, в том числе отрицательные зубцы Т, нередко наблюдаются во время нагрузки у больных без поражения КА и даже у здоровых людей и не могут, таким образом, служить критерием ишемии.

Чувствительность проб с дозированной физической нагрузкой, проводимых с целью диагностики ишемической болезни сердца колеблется от 62% до 80%, специфичность — от 83% до 96% (Б. А. Сидоренко с соавт., 1996). Ложноположительные результаты пробы с физической нагрузкой могут выявляться у 17% больных и здоровых лиц без поражения КА, причем у женщин частота ложноположительных результатов пробы значительно выше, чем у мужчин (Д. М. Аронов с соавт., 1995). Наиболее частыми причинами ложноположительных результатов пробы являются:

1.Нейроциркуляторная дистония (преимущественно нарушения симпатической иннервации, влияющие на процесс реполяризации).

2.Заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ.

3.Пролапс митрального клапана.

4.Заболевания и синдромы, сопровождающиеся значительными нарушениями электролитного баланса.

5.Синдромы CLC и WPW.

6.Блокады ножек пучка Гиса.

7.Анемии различного генеза (гипоксия миокарда).

8.Хронические заболевания легких, сопровождающиеся выраженной дыхательной недостаточностью

(гипоксия миокарда).

9. Прием некоторых лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, мочегонных, эстрогенов и др.). Частота ложноотрицательных результатов пробы с дозированной физической нагрузкой у больных ИБС достигает 20-38%.

На рис. 3.139 представлена ЭКГ, зарегистрированная у больного ИБС с типичной положительной велоэргометрической пробой.

Рис. 3.139. Изменения ЭКГ в грудных отведениях во время велоэргометрической пробы у больного ишемической болезнью сердца (положительная проба).

а - исходная ЭКГ (в покое), б - ЭКГ, зарегистрированная на высоте нагрузки (смещение сегмента RS-T ниже изоэлектрической линии горизонтального типа)

Дипиридамоловый тест

Проба с дипиридамолом (курантилом) применяется с целью выявления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно проведение пробы с дозированной физической нагрузкой.

Внутривенное относительно быстрое введение больших доз дипиридамола, являющегося мощным вазодилататором, приводит к значительному расширению артериол в зонах непораженных коронарных артерий, тогда как артериолы в бассейне стенозированных коронарных сосудов расширяются в значительно меньшей степени. Это приводит к патологическому перераспределению крови в различных участках сердечной мышцы: усиливается кровоснабжение интактных участков миокарда и уменьшается коронарный кровоток по стенозированным коронарным артериям (феномен «межкоронарного обкрадывания»). В результате возникают участки ишемии сердечной мышцы, локализация которых в целом хорошо соответствует бассейнам кровоснабжения пораженных коронарных сосудов.

Перед проведением теста следует отменить прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов, содержащих ксантиновые производные (эуфиллин, теофиллин, кофе, крепкий чай и т. п.). Дипиридамол вводят внутривенно в дозе 0,75 мг на 1 кг массы тела, что составляет обычно 10–12 мл 0,5% раствора. Чаще всего расчетную дозу препарата делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа. В течение первых трех минут вводят первую треть дозы, затем в течение следующих 3–5 мин — вторую треть. Если к этому времени не появятся клинические или/и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, на протяжении следующих 3–5 мин вводят последнюю треть дозы.