Організація гінекологічної допомоги дівчаткам

Педіатри дитячих поліклінік, дошкільних та шкільних закладів, інтернатів, санаторіїв – санітарно-просвітня робота з батьками, вчителями, дітьми. Їх задача - знайомство з будовою статевих органів, анатомо-фізіологічних особливостях організму дівчинки в різні вікові періоди, здоровий стиль життя в родині, організації харчування, праці, відпочинку, загартовуванню організму.

При роботі з дівчатками:

- перші роки життя навчають правил особистої гігієни;

- у 11-12 років – знайомлять з анатомією організму, з особливостями менструальної функції;

- в 14-18 років – висвітлюють питання фізіології жіночого організму, знайомлять з функцією дітонародження, звертають увагу на шкідливість абортів, венеричних захворювань.

Дільничні педіатри проводять щорічні планові профогляди (антропометрія, оцінка ступеня розвитку вторинних статевих ознак, розвиток статевих органів, виявлення порушення менструальної функції), при необхідності направляють дівчинку до кабінету гінеколога.

Коли необхідно направляти дівчинку на огляд до гінеколога:

1. Прийом до школи: вік 11-12 років, кожен рік починаючи з 15 років.

2. Початок менструальної функції, навіть при відсутності скарг.

3. Біль у животі.

4. Зміна форми живота.

5. Прояви ознак статевого розвитку до 8-ми років (ріст молочних залоз, оволосіння лобка).

6. Відсутність вторинних статевих ознак у 13-14 років.

7. Відсутність менструації у 15 років.

8. Порушення менструальної функції.

9. Виділення із статевих шляхів.

10. Патологічний аналіз сечі.

11. Порушення будови зовнішніх статевих органів.

12. Ожиріння ІІ-ІІІ ступеня або дефіцит маси тіла більше 10% в період статевого дозрівання.

13. Стан після оперативних втручань на органах черевної порожнини (апендицит. Перитоніт).

14. Декомпенсована форма хронічного тонзиліту, тонзилектомія в пубертатному віці (рік першої менструації).

15. Ревмокардит.

16. Туберкульоз.

17. Дівчатка, які довго страждають на різні захворювання.

Гінекологи працюють в тісній співдружності з ендокринологами, генетиками, невропатологами, нефрологами та іншими спеціалістами.

Екстрагенітальна патологія в 30-36% випадків викликає порушення статевого розвитку дівчинки або спостерігається зворотній зв’язок. Так, захворювання крові, судин, печінки, ревматизм, туберкульоз являються головним фактором виникнення у підлітків порушення менструальної функції, що в свою чергу загострює екстрагенітальну патологію, зумовлює розвиток психо-неврологічних та інших захворювань.

Нозології, що часто зустрічаються у дівчаток:

1. Вульвовагініт, хронічні та рецидивуючі сінехії статевих губ.

2. ДМК.

3. Гіпоменструальний синдром та аменорея.

4. Передчасний статевий розвиток по жіночому типу.

5. Передчасний статевий розвиток по чоловічому типу.

6. Затримка статевого розвитку.

7. Запалення придатків матки.

8. Альгоменорея.

9. Пухлини та пухлино подібні утворення статевих органів.

10. Вади розвитку статевих органів: аплазія піхви, аплазія частини піхви при функціонуючій матці.

Частота гінекологічних захворювань серед дівчат:

1-е місце: запальні захворювання зовнішніх статевих органів: вульвовагініт (49-61%) - частіше у дитячому віці

2-е місце: у підлітковому – порушення менструальної функції (23,5-28%) та темпів статевого розвитку (аномалії статевого розвитку 1-13%)

3-е місце: травми статевих органів (0,9-8%)

4-е місце: новоутворення (0,2-2,5%), а саме пухлини придатків матки

5-е місце: вади розвитку (0,1-9%).

Частота гінекологічних захворювань збільшується у пубертатному періоді в 11-18 років, так як в цьому віці активується діяльність яєчників та гонадотропної функції гіпоталамо-гіпофізарного комплексу.

У ранній діагностиці гінекологічних захворювань велике значення має проведення профілактичних оглядів:

- при поступленні в школу (6-7 років)

- у віці 11-12 років (5-й клас)

- кожен рік, починаючи з 15 до 18 років включно.

Організовуються кабінети в дитячих поліклініках та у жіночих консультаціях та відділення дитячої та підліткової гінекології.

Спеціалізований огляд у гінеколога дівчат та підлітків включає:

• уточнення діагнозу захворювання,

• обстеження та амбулаторне лікування,

• направлення на стаціонарне лікування,

• проведення індивідуальних та групових бесід з підлітками,

• диспансерний нагляд за дівчатками до 18 років з гінекологічними захворюваннями та за групою ризику по порушенню функції репродуктивної системи.

Інструментарій кабінету: ростомір, ваги, газомір та сантиметрова стрічка, дитячі піхвові дзеркала з освітленням та волоконною оптикою, вагіноскопи, жолобковаті зонди, щипці, гумові катетери, дитячі піхвові щипці для видалення інорідного тіла піхви, вазелін.

Кабінет складається з двох кімнат:

1. стіл лікаря, кушетка, іграшки;

2. гінекологічне крісло, шафа з інструментами.

У кабінеті повинен працювати лікар, що пройшов спеціальну підготовку по питанням гінекології дитячого віку та володіючий антропометрією, вагіноскопією, методом ректо-абдомінального дослідження дівчаток тощо.

Стаціонарне лікування (його потребують біля 20-25% дівчат з гінекологічними захворюваннями).

Особливості проведення гінекологічного огляду дівчат:

• неприпустимо проводити у присутності інших хворих.

Дівчата-підлітки, які мають статеві контакти отримують гінекологічну допомогу у лікаря гінеколога жіночої консультації.

Методи дослідження дітей та підлітків:

І. Збір анамнезу:

• сімейний: менструальна функція матері та найближчих родичів, особливості проходження вагітності та пологів у матері – гестози, екстрагенітальна патологія, загроза викидня;

• індивідуальний: загальний стан при народженні, умови життя у дитинстві та в період статевого дозрівання – побут, харчування, психо-емоційні навантаження, успішність у школі, перенесені інфекційні захворювання, екстрагенітальні захворювання, оперативні втручання, контакт з туберкульозно інфікованим;

• гінекологічний: вік появи вторинних статевих ознак, їх послідовність, вік появи менархе, характер менструації, кровотечі із носу чи десен – згортувальна система).

ІІ. Загальний огляд з оцінкою ступеня фізичного розвитку (антропометрія – зріст стоячи, обвід грудної клітини при вимірюванні вище та нижче молочних залоз, розміри тазу, шкала календарного віку) та статевого розвитку (зовнішній вигляд, вага тіла, зріст, ступінь статевого розвитку, шкіра, оволосіння, його характер, розвиток молочних залоз),

При гіпофункції яєчників дівчата високого зросту з довгими кінцівками. Передчасне статеве дозрівання теж змінює пропорції. Хворі з типовою формою дисгенезії гонад мають низький зріст, широкі плечі, бочкоподібну форму грудної клітки, вузький таз.

Поява вторинних статевих ознак у дівчаток до 8-ми років можна розцінювати як прояв передчасного статевого дозрівання, відсутність статевих ознак у віці 13 років та менструації в 15 років говорить про затримку статевого розвитку.

ІІІ. Гінекологічне дослідження.

Огляд:

- оцінюють характер оволосіння (жіночий тип – горизонтальна лінія, чоловічий тип – трикутник з переходом на білу лінію живота)

- анатомічна будова клітора (пенісоподібний клітор разом з оволосінням по чоловічому типу у дитячому віці є свідоцтвом вродженого адреногенітального синдрому, збільшення клітора в період статевого дозрівання свідчить про наявність нетипової форми тестикулярної фемінізації або вирилізуючої пухлини гонад), великих та малих статевих губ (набряк вульви, її рожевий колір в будь-якому віці є свідченням гіперестрогенії, при гіпоестрогенії слизова вульви недорозвинута, бліда, тонка, суха, при гіперандрогенії в періоді статевого дозрівання відмічається гіперпігментація великих та малих статевих губ, оволодіння за чоловічим типом, незначне збільшення клітора), гімена, їх колір, колір слизової входу до піхви, виділення із статевих шляхів.

Вагіноскопія (спеціальні дитячі дзеркала різних розмірів з освітлювальною системою) – для оцінки стану слизової оболонки піхви (колір, складчастість), будови шийки матки, оцінки симптому „зіниці”, при підозрі на чужерідне тіло піхви. Дівчаткам у віці до 6-7 років вагіноскопію проводять під короткочасним загальним наркозом. Блідий окрас слизової, її сухість говорять про виражену гіпоестрогенію. У дівчат з порушеним циклом нерідко на шийці матки знакходять ектопію слизової. Поновлення менструальної функції призводить до зменшення або зникнення ектопії.

Ректо-абдомінальне дослідження (проводять після очисної клізми): звертають увагу на положення матки, її розміри, консистенцію, рухливість, кут між тілом та шийкою. При інфантилізмі кут між тілом та шийкою незначний, матка розміщена високо, відношення розмірів тіла та шийки матки 1:1. У хворих з синдромом дисгенезії гонад замість матки по середній лінії пальпується тяж. При пальпації додатків звертається увага на розміри та форму яєчників, їх консистенцію, рухливість, біль при пальпації. Збільшені щільні гонади з обох сторін говорять про їх склерокістоз. Збільшення яєчника з однієї сторони, особливо перед менструацією, є показанням до обов’язкового повторного огляду після закінчення менструації.

ІV. Спеціальні методи дослідження

Дослідження функції яєчників – тести функціональної діагностики (вимірювання базальної температури, кольпоцитологія, феномен „зіниці”, симптом розтягування слизу), рівень гормонів в плазмі і сечі, екскреція 17-КС та 17-ОКС. Для уточнення рівня ураження репродуктивної системи та диференційної діагностики проводять гормональні проби (проба з прогестероном, з естрогенами та прогестероном, з ХГЛ, з дексаметазоном і ХГЛ).

Рентгенологічне дослідження верхніх кінцівок для вияву „кісткового” віку з наступним його порівнянням з паспортними даними. Рентгенографія черепа та турецького сідла (діагностика захворювань гіпоталамо-гіпофізарної ділянки). Рентгенографія наднирникових залоз в умовах пневморена.

Гістеросальпінгорафія виконується при підозрі на туберкульоз гені талій, аденоміоз, аномалії розвитку внутрішніх статевих органів у дівча старше 14-15 років.

Для вивчення стану ендометрію використовують гістероскопію, забір аспірату з порожнини матки та лікувально-діагностичне вишкрібання слизової матки. Дефлорація при цьому не проводиться.

УЗД – найбільш широко використовується для діагностики вад розвитку і пухлин.

Лапароскопія (діагностика малих форм зовнішнього ендометріозу, виявлення причин стійкого больового синдрому в малому тазі), в тому числі операційна лапароскопія.

Цитогенетичне дослідження (статевий хроматин, каріотип).

Об’єктивне обстеження дівчинки з гінекологічними захворюваннями необхідно розпочинати з визначення основних показників її фізичного розвитку з врахуванням віку.

Загальне обстеження дівчаток проводиться за методикою, що прийнята в педіатрії. Обстеження починається з розбору, що включає в себе скарги, анамнез життя та захворювання. Необхідно звернути увагу на вік, здоров’я батьків, протікання вагітності та пологів у мами, що має відношення до дівчинки, яка обстежується, ретельно вияснити перенесені дитиною захворювання в період новонародженості, в ранньому та більш пізньому віці. Звертають увагу на загальну реакцію організму дівчинки (температура, сон, апетит, поведінка та ін.), на раніше перенесені захворювання. Це може дати деяку уяву про реактивність організму хворої дівчинки. Треба визначити також умови побуту, харчування, розпорядок дня, поведінку в колективі та взаємовідносини з однолітками.

Особливу увагу слід звернути на період статевого дозрівання. Необхідно детально зупинитись на періоді становлення менструальної функції дівчинки, дізнатись про характер виділень з піхви, що не пов’язані з менструаціями.

Об’єктивне обстеження дівчинки, що страждає на гінекологічне захворювання, слід розпочинати з визначення основних показників її фізичного розвитку з урахуванням віку (зріст, вага, окружність грудної клітки, розміри тазу), потім виконується загальний огляд по органам і системам.

Для оцінки фізичного розвитку дівчат використовуються морфограми, які будуються на основі антропометричних даних: зріст стоячи (р), окружність грудної клітини при вимірах вище і нижче молочних залоз (г), розміри тазу (т), в тому числі ”ширина тазу” (міжвертлюговий розмір), і сума його 4 розмірів. Для врахування вікових змін пропорції тіла введена шкала календарного віку (в).

Розрізняють 3 типи морфограм: нормальна, при конституційних відхиленнях і гормональних порушеннях.

1. При розмірах і пропорціях тіла, що відповідають середньовіковій нормі, морфограма являє собою горизонтальну пряму лінію, рівень якої визначається віком.

2. Морфограма дівчаток, що розвинені пропорційно, але з конституційними відхиленнями від середніх розмірів тіла являє собою практично пряму лінію, ступінь нахилу якої до горизонталі визначається конституційним відхиленням розмірів від середньої вікової норми.

3. При змінах пропорції тіла, що характерні для гормональних порушень, морфограма у будь-якому віці являє собою ламану лінію та зберігає конфігурацію, що типова для кожного виду гормональних порушень.

Спеціальне обстеження дівчинки проводять у такій послідовності: 1) огляд та оцінка ступеню розвитку вторинних статевих ознак; 2) огляд, пальпація та перкусія живота, при підозрі на вагітність – аускультація; 3) огляд зовнішніх статевих органів, дівочої пліви з урахуванням вікових змін та задньопрохідного отвору; 4) вагіноскопія; 5) ректо-абдомінальне дослідження. При підозрі на наявність у дівчинки стороннього тіла у піхві необхідно спочатку виконати ректо-абдомінальне дослідження, а потім вагіноскопію.

Безпосередньо перед обстеженням дівчинки повиненні бути звільнені нижні відділи кишечника (очисна клізма) та сечовий міхур. Огляд дівчаток молодшого віку (до 3-х років) проводиться на пеленальному столику, дівчат старшого віку – на дитячому гінекологічному кріслі. Останнє відрізняється від крісла для дорослих наявністю спеціального пристрою, за допомогою якого можна змінювати його глибину; наявна також підставка – драбина, за допомогою якої хвора самостійно лягає на крісло.

Ступінь статевого розвитку визначається формулою Ма, Ах, Р, Me, де Mа - молочні залози, Aх - ....оволосіння, P - лобкове оволосіння, Me - вік менархе.

Спеціальне обстеження дівчинки проводиться в такій послідовності:

1. Огляд та оцінка ступеню розвитку вторинних статевих органів;

2. Огляд, пальпація та перкусія живота;

3. Огляд зовнішніх статевих органів (ЗСО), дівочої перетинки з урахуванням вікових змін та задньопрохідного отвору;

4. Ректо-абдомінальне дослідження.

При обстеженні дівчаток в поліклінічних умовах, а також при первинному огляді в стаціонарі необхідно, щоб була присутня мати або хтось з близьких родичів.

При огляді ЗСО оцінюють характер оволосіння (по жіночому типу -горизонтальна лінія росту волос, по чоловічому - у вигляді трикутника з переходом на білу лінію животу та внутрішню поверхню стегна , анатомічну будову клітора, великих та малих статевих губ, гімену, колір слизової входу в піхву, виділення з статевих шляхів.

Крім того, використовуються, в залежності від характеру захворювання, наступні додаткові методи дослідження:

Ендоскопічні методи дослідження включають гістероскопію та лапароскопію.

Ультразвукове дослідження (УЗД) в зв'язку з його безпечністю, безболісним проведенням та можливістю динамічного спостереження. УЗД дозволяє діагностувати вади розвитку геніталій, пухлини яєчників та інші гінекологічні захворювання.

Зондування піхви та порожнини матки використовується для діагностики вад розвитку, наявності інородного тіла, при підозрі на гемато- чи піометру.

Аспіраційна біопсія проводиться дівчаткам з матковими кровотечами в ювенільному періоді з метою уточнення причини кровотечі (новоутворення, гіперпластичний процес ендометрію).

Вишкрібання слизової тіла матки (з попередньою та послідуючою гістероскопією) є показом, як для зупинки маткової кровотечі, так і з діагностичною метою при тривалих незначних кров'яних виділеннях у хворих з тривалістю захворювання більше 2-х років та при відсутності ефекту від симптоматичної та гормональної терапії.

Ренгенографічні та ренгеноконтрастні методи обстеження (пневмопельвіографія, гістеросальпінгографія, вагінографія) дозволяють виявити аномалію розвитку статевих органів, пухлиноподібні утворення малого тазу, склерокістозні яєчники.

Велике значення для діагностики гінекологічних захворювань має ренгенологічне дослідження кісток рук, яке проводиться для визначення "кісткового" віку з послідуючим співставленням його з паспортними даними. Є спеціально розроблені таблиці, в яких вказано терміни та послідовність визначення окостеніння та синостозів між метафізами та епіфізами довгих трубчастих кісток в залежності вік віку.

Надзвичайно важливим методом дослідження є ренгенографія черепа та турецького сідла. Вона дозволяє мати уяву про будову кісток склепіння черепа, а також про форму та величину турецького сідла, тобто приблизно величину гіпофіза.

З інших ренгенологічних методів обстеження використовують ренгенографію наднирників (при підозрі на пухлину наднирників).

Гістеросальпінгографія (ГСГ) проводиться за суворими показами: підозра на туберкульоз геніталій, аденоміоз, аномалію розвитку внутрішніх статевих органів у дівчат старше 14-15 років. Протипокази загальноприйняті.

Крім перерахованих методів дослідження для діагностики цілого ряду гінекологічних захворювань широко використовують цитогенетичне дослідження (визначення статевого хроматину, за показами - каріотипу).

Дане обстеженння особливо показано при різних порушеннях сомато-статевого розвитку (при порушені статевого диференціювання, затримці статевого розвитку та ін.).

Лабораторні методи дослідження включають бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження виділень із статевих шляхів.

Бактеріоскопічне дослідження виділень зі статевих шляхів проводиться після огляду статевих органів.

Тести функціональної діагностики використовують у хворих з ювенільними кровотечами, при патології періоду статевого дозрівання та при підозрі на гормональноактивні пухлини яєчників.

Поряд із зазначеним не втратила діагностичної цінності термографія для діагностики запальних процесів внутрішніх статевих органів, що дозволяє з достатньо високою точністю підтвердити паявність запалення.

Таким чином, сучасні методи дослідження дозволяють діагностувати гінекологічні захворювання у дівчаток в різні вікові періоди.

До порушень статевого розвитку відносять:

1. Передчасний статевий розвиток.

2. Затримку статевого розвитку.

3. Відсутність статевого розвитку.

4. Гермафродитизм (порушення статевого диференціювання з невідповідністю будови зовнішніх статевих органів і статевих залоз).

Окрім цього, за даними В.П. Сметнік, Л.Г. Тумілович визначаються такі порушення статевого розвитку:

1. Аномалії статевого розвитку без порушення статевого диференціювання (ПСР, ЗСР).

2. Аномалії статевого розвитку, що супроводжуються порушенням статевого диференціювання (вроджений АГС, дисгенезія гонад, вади розвитку матки та піхви).

Частота аномалій статевого розвитку складає приблизно 2,5%. Хромосомна та генна патологія є причиною приблизно в 30% випадків ПСР. Певну роль відіграє спадкова схильність, яка проявляється під час дії пошкоджуючих факторів зовнішнього середовища. Фізіологічний процес статевого розвитку протікає в певній генетичній закодованій послідовності, починаючи на початку другого десятиріччя життя і завершується до 16-17 років. Порушення статевого розвитку може бути наслідком органічних та функціональних порушень нс, якісної та структурної аномалії статевих хромосом, анатомічної та функціональної патології ендокринних залоз.

Передчасний статевий розвиток

Поява вторинних статевих ознак у дівчаток до восьми років розглядається як передчасний статевий розвиток. Найбільш часто зустрічаються так звані справжні форми передчасного статевого розвитку пов’язані з раннім розгальмуванням (або активацією) гіпоталамо-гіпофізарної функції, що стимулює діяльність гонад. Передчасний статевий розвиток, симптоми якого обумовлені підвищеною секрецією статевих гормонів, незалежної від гонадотропної стимуляції (пухлини гонад, наднирників та ін.), прийнято позначати терміном “помилкове”. І, нарешті, якщо мається одна з вторинних ознак, обумовлена дією андрогенів і естрогенів вибірково на ту або іншу тканину-мішень, свідчать про неповну форму передчасного статевого розвитку.

Класифікація передчасного статевого розвитку у дівчат (pubertas praecox)