6. Самостійне виконання студентом маніпуляцій та завдань на манікенах

6.1. ВИКОНАННЯ СТУДЕНТОМ 1-Ї МЕДИЧНОЇ МАНІПУЛЯЦІЇ – ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ КРОВІ НА ПЛЕЧОВИХ АРТЕРІЯХ (МАЛ. 1.). ТА ВИЗНАЧЕННЯ ФАКТОРІВ РИЗИКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА ЇХ ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА (МАЛ. 3.)

Рис. 1. Методика вимірювання артеріального тиску.

Артеріальним кров'яним тиском (АТ) називається тиск, який здійснює кров на стінки артерій (боковий тиск) або на "стовп" крові, що є попереду (кінцевий тиск). Кінцевий тиск у будь-якій артерії дорівнює боковому тиску в попередній артерії, від якої відходить дана артерія. Кінцевий тиск у плечовій артерії дорівнює боковому тиску у підключичній артерії. Однак у великих артеріях тиск незначно зменшується по напрямку від аорти на периферію, тому ці два види тиску крові на практиці не визначаються [Середюк Н.М. і співавт., 2005].

Відомо, що упродовж серцевого циклу рівень кров'яного тиску в артеріях ритмічно коливається, досягаючи максимуму у той момент, коли в дану ділянку артерії поступає нова порція крові з розташованої вище ділянки, що практично відповідає моменту проходження через досліджувану зону пульсової хвилі. Це і є систолічний АТ, який залежить насамперед від сили серцевих скорочень. Після того як кров із даної зони, яку досліджують, "пройшла" дальше на периферію, тиск у цій ділянці зменшується, досягаючи мінімуму перед проходженням крізь дану ділянку наступної пульсової хвилі. Це діастолічний АТ. Останній найбільше залежить від тонусу артеріол. Пульсовий тиск – це різниця між систолічним і діастолічним АТ.

Часто виділяють середній АТ, це сума величини діастолічного і третини пульсового тиску. На відміну від систолічного і діастолічного тиску середній тиск відрізняється більшою стабільністю і незалежністю від випадкових чинників (температури навколишнього середовища, м'язової роботи, впливу психоемоційних факторів).

Однак, найбільш поширеним методом вимірювання АТ є сфігмоманометричний. Його принцип полягає в накачуванні повітря у порожнисту манжетку, яка стискує плечову (чи іншу, наприклад, стегнову) артерію до закриття її просвіту і припинення течії крові. Потім повітря поступово випускається до тих пір, поки перша тоненька струмина (цівка) не почне проходити крізь артерію. Проходження першої цівки крові через стиснуту плечову артерію визначають пальпаторно (по появі пульсу на променевій артерії) аускультативно (по появі звуків - тонів серця нижче стиснутої манжеткою артерії). Поряд з цим є ще й осциляторний метод реєстрації АТ (поява коливань стрілки пружинного манометра).

Сфігмоманометр складається з порожнистої манжетки, ртутного або пружинного манометра і гумових трубок, які з'єднують манометр з манжеткою. Остання - це порожнистий гумовий мішок шириною 13-15 см і довжиною 30-35 см, який знаходиться у ще одному мішку із щільної тканини, яка необхідна, щоб гумовий мішок при напомповуванні в нього повітря стискував плече, а не розтягував стінку мішка. У гумовий мішок вмонтовані трубки, які з'єднують його з манометром і з балончиком для напомповування повітря.

Ртутний манометр - це посудина зі ртуттю, в яку опущена своїм нижнім кінцем тонка скляна трубка, яка прикріплена до шкали з міліметровими поділками від 0 до 300, причому, верхній рівень ртуті стоїть на "0".

З допомогою спеціального вентиля розділяють балончик і манометр, за допомогою якого утримують ртуть на досягнутому при накачуванні повітря рівні, а відтак, випускають повітря з манометра.

Однак, більшість сучасних сфігмоманометрів є пружинними, недоліком яких є те, що вони через певний час втрачають свою точність.

Техніка вимірювання АТ наступна:

1. Манжетку надівають на плече пацієнта - по можливості якнайвище й не так щільно, щоб між нею і шкірою можна було б ввести лише один палець. Край манжетки, в який вмонтована гумова трубка, повинен бути скерований донизу. Манжетку треба міцно закріпити на руці.

2. Поряд з цим необхідно, щоб нульовий рівень ртуті у манометрі або стрілки пружинного манометра, артерія, в якій вимірюється тиск і серце того, кого обстежують знаходились на одному рівні.

3. Рука пацієнта повинна знаходитись у такому положенні, щоб мускулатура була цілком розслаблена.

4. Балончиком напомповують в систему повітря, яке має поступати одночасно у манжетку і в манометр. Під впливом повітря ртуть у манометрі піднімається у порожнисту скляну трубку. В пружинному манометрі під впливом напомповуваного повітря відхиляється від нульової позначки вправо, до максимальних цифр.

Накачування повітря продовжують до тих пір, поки плечова (стегнова чи інша) артерія не буде стиснута до повної непрохідності, про що свідчить зникнення пульсу на променевій артерії.

5. Відпустивши вентиль у місці відходження гумової трубки від балончика, починають поступово випускати повітря з системи, завдяки чому тиск на плечову артерію поступово знижується. Поки тиск у манжетці хоча б на декілька міліметрів є більшим, ніж максимальний тиск в артерії вище місця її стиснення, кров не може пройти крізь стиснуту артерію, і пульс на променевій артерії не визначається. Не відчувається ніяких звуків й при аускультації ліктьової артерії, яка розташована нижче стиснутої плечової артерії.

Однак при зменшенні тиску у манжетці нижче рівня максимального тиску в артерії вище місця її стиснення, кров починає проходити у просвіт плечової (стегнової чи іншої) артерії, що відчувається по появі першого слабкого пульсового удару (пальпаторний метод вимірювання систолічного артеріального тиску) або першого звуку (тону при аускультації ліктьової артерії). Останній є аускультативний (звуковий) метод Короткова.

У зв’язку з тим, що висота систолічного АТ в кожному окремому випадку заздалегідь невідома, тому повітря напомповують до повного зникнення звуків. Обережно випускаючи повітря з манжетки, через фонендоскоп вловлюють перші звуки - тони, синхронні з серцевими скороченнями; манометр показує величину систолічного АТ крові. Це перша фаза - початкових тонів. При подальшому зниженні тиску в манжетці початкові тони змінюються короткими шумами. Це початок другої фази – шумів, які також синхронні із скороченнями серця. Спочатку вони все більше посилюються, але потім поступово слабнуть і, нарешті, повністю зникають. Манометр у момент припинення тонів показує висоту діастолічного АТ.

6. АТ треба визначати принаймні двічі з проміжком не менше, аніж три хвилини. Зазвичай вираховують середнє з двох вимірів. Рекомендується вимірювати АТ на обох руках у сидячому та лежачому положеннях. При підозрі на постуральну гіпотонію АТ треба вимірювати також у стоячому положенні. Останнє особливо стосується літніх людей, у яких часто зустрічається зміна АТ при зміні положення тіла.

У багатьох країнах світу для вимірювання АТ використовують автоматичні або напівавтоматичні прилади з дисплеями. Отримане з допомогою такого приладу значення АТ потрібно порівняти із значенням, визначеним традиційним (аускультативним) методом Короткова, який є найбільш точним і значно більш поширеним.

На практиці автоматичні, напівавтоматичні апарати та анероїдні (пружинні) сфігмоманометри застосовуються для вимірювання АТ самим пацієнтом або його родичами вдома. Однак рівень АТ крові, виміряний вдома і в лікарні (амбулаторії), може бути різним, оскільки сам факт присутності лікаря або фельдшера чи медичної сестри призводить до обумовленого емоціями підвищення АТ ("ефект білого халата"). Такі хворі мають вищий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, аніж ті, що не реагують "на білий халат". Саме тому хворі з "гіпертензією на білий халат" вимагають особливої уваги з боку медичних працівників, їм слід, при відсутності протипоказів, рекомендувати антиадренергічні засоби (бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію – верапаміл, дилтіазем).

В нормі у дорослої людини оптимальний АТ на плечовій артерії складає < 120/80 мм.рт.ст. Артеріальний тиск 120-139/80-89 мм.рт.ст. називають передгіпертензією. Підвищення артеріального тиску > 140/90 мм.рт.ст. називається артеріальною гіпертензією.

Короткочасне підвищення АТ, головним чином систолічного, може спостерігатись і у здорових людей, зокрема, після прийому великої кількості їжі, споживання алкоголю, міцного чаю, кави, а також при великому фізичному або розумовому навантаженні, тощо.

При І ступені гіпертензії АТ в межах 140-159/90-99 мм.рт.ст.; при ІІ ступені – 160-179/100-109 мм.рт.ст., а при ІІІ ступені - > 180/110 мм.рт.ст.

6.2. ВИКОНАННЯ СТУДЕНТОМ 2-Ї МЕДИЧНОЇ МАНІПУЛЯЦІЇ – ВІДНОВЛЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ, ВИКОНАННЯ ШТУЧНОГО ДИХАННЯ, НЕПРЯМОГО МАСАЖУ СЕРЦЯ ТА ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА ФІБРИЛЯЦІЇ ШЛУНОЧКІВ (МАЛ. 2, 3, 4, 5)

Виконання цих двох медичних маніпуляцій починають з так званого прекардіального удару, техніка якого продемонстрована на мал. 2.

Рис. 2. Методика виконання прекардіального удару з висоти 8-12 см по груднині на межі між середньою і нижньою третиною (1-2 рази).

Перш за все, перед початком серцево-легеневої реанімації проводять відновлення прохідності дихальних шляхів:

1. Етап А (від англійського “air way” – шлях повітрю) – контроль і відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів забезпечується шляхом надання потерпілому (хворому) горизонтального фізіологічного положення; максимального перерозгинання голови в атлантоокципітальному з’єднанні, утримання нижньої щелепи, відкриття рота (тріада Софара), механічного видалення сторонніх тіл з дихальних шляхів (пальцем, відсмоктувачем). Усі заходи проводять на твердій горизонтальній основі з підняттям нижніх кінцівок на 25-30 градусів.

2. Етап В (від англійського “breath for victim” – дихання для жертви): екстрена штучна вентиляція легень і оксигенація крові; методи: на догоспітальному етапі “рот в рот”, “рот в ніс” (домагатися подвійного дихального об’єму) з частотою 12 вдихів за 1 хв. (1 вдих за 5 секунд); на початку СЛР – 3-5 глибоких вдихів. Ефективність: вільне роздування грудної клітки і синхронне - передньої черевної стінки під час вдиху.

3. Етап С (від англійського “circulation of the blood” – підтримка циркуляції крові) – відновлення мінімального кровотоку методами прямого і непрямого масажу серця.

Етапи А, В, С відносяться до заходів щодо елементарного підтримання життя (мал. 3, 4, 5).

Непрямий масаж серця протипоказаний при внутрішньосерцевій гематомі, легеневих кровотечах, пневмотораксі, травмах грудної клітки з переломами ребер і пошкодженнями її органів. Він є ефективним при брадикардії, синдромі Морганьї-Адамса-Стокса, асистолії і на початку тріпотіння шлуночків. Під впливом непрямого масажу серце стискається і кров з його порожнини викидається у великі судини. Після припинення натискання на серце воно наповнюється кров’ю. Правильно проведений масаж підтримує систолічний тиск на рівні 60 мм рт.ст., але не ліквідує кисневого голоду і метаболічного ацидозу, які наростають. Ритмічні поштовхи однієї руки, що знаходиться між нижньою і середньою третиною грудини, і другої, яка лежить поперек кисті, що лежить під нею, проводять 60-80 за 1 хв., зміщуючи груднину на 4-5 см.

Методика. Якщо реаніматолог один: на 2 вдихи проводять 12 компресій грудної клітки. Якщо реанімують двоє, то домагатись, щоб вдих хворого співпадав з 5-ою компресією грудної клітки. Ефективність: звуження зіниць, поява пульсації на периферійних артеріях, зміна кольору шкіри і слизових (зникнення ціанозу).

Рис. 3. Методика виконання непрямого масажу серця. Долонями рук проводять енергійні натискання прямими руками з прогином груднини на 4-5 см із затримкою на висоті компресії на 1^1/2-2 секунди. Непрямий масаж серця проводиться з частотою компресій 60-80/хв.

Рис. 4. Реанімація з участю двох осіб. Закритий масаж серця – на 5 компресій (проводить перший реаніматолог) один вдох (тобто видих другого реаніматолога до рота хворого).

Рис. 5. Реанімація однією особою. Закритий масаж серця – на кожні 12 компресій два вдохи (тобто видих того, хто реанімує, до рота хворого).