7. Додаткові відведення екг
Електрокардіограму за методом Неба (W. Nehb, 1938) записують так (мал. 10). Електрод з правої руки (червоний) встановлюють у ІІ міжребер’ї біля правого краю груднини, електрод від лівої руки (жовтий) – на задню пахвову лінію на рівні верхівки лопатки, а електрод з лівої ноги – в ділянку верхівкового поштовху.
При реєстрації різниці потенціалів між кожною парою утворюються три відведення – D (dorsalis), A (anterior), I (inferior). Відведення D записується при встановленні ручки перемикача електрокардіографа (або при включенні іншої системи переключення) у перше стандартне положення (І). Це відведення (D – “спинне”) найчастіше дає змогу виявити патологію задньої стінки.
При встановлені перемикача у ІІ стандартне положення реєструють відведення A (anterior), яке дає можливість виявити патологію передньої стінки серця.
Встановивши перемикач електрокардіографа у ІІІ стандартне положення реєструють відведення I (inferior), яке дає можливість виявити зміни задньо-діафрагмальної поверхні серця.
У здорових людей у відведенні D комплекс QRS має форму qRS у 2/3 випадків і qR – 1/3. При цьому зубець q вузький (не перевищує 0,02 сек.), глибина його коливається від 0,5 до 7 мм. Сегмент ST ізоелектричний, рідше підведений на 0,5-1,5 мм.
У відведенні A комплекс QRS частіше типу qRS, рідше Rs, qR або R. Зубець Q вузький (0,02-0,03 сек.), амплітуда його в межах 25% по відношенню до зубця R. Зубець S є у 88% здорових людей, глибина його від 1 до 22 мм. Сегемент ST може відхилятись від ізоелектричної лінії від +1 до -1,5. Зубець Т високий, завжди позитивний і дорівнює 1-23 мм.
У відведенні I форма комплексу QRS частіше типу RS або qRS, рідше Rs або rS. Зубець Q частіше відсутній або є у межах не більше 8% амплітуди зубця R, ширина -0,01-0,02 сек. Зубець S є завжди. Сегмент ST розташований ізоелектрично, або косо догори. Зубець Т завжди позитивний (1-1,5 мм.).
Відведення D дає можливість виявити інфаркт задньої стінки лівого шлуночка частіше, ніж це можна зробити, використавши стандартне ІІІ і посилене aVF – відведення. W. Nehb (1938) вважає, що відведення D відображає стан верхніх відділів задньої стінки лівого шлуночка. Відведення А дає можливість виявити інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка ближче до основи серця. Відведення І краще, ніж V1-6 і А відтворює “події” при їх передньо-верхній локалізації.
Австрійскі лікарі L.Z.Slopak і L.Partilla (1950) [мал. 8] запропонували модифікацію способу Неба, згідно якого електрод від правої руки (червоний) ставиться у ІІ міжребер’ї ліворуч від груднини послідовно у 4 точках до передньопахвової лінії (S1-S4). При цьому електрод від лівої руки (жовтий) постійно знаходиться у місці проекції верхівкового поштовху на задню пахвову лінію (позиція V7).
Рис. 8. Додаткові відведення за W. Nehb, L.Z.Slopak і L.Partilla.
У здорових людей відведення S1 і S2 подібні до відведень за Небом. У відведенні S3 і S4 глибина зубця Q може досягати 30-40% величини зубця R, але ширина його не перевищує 0,02-0,03 сек., сегмент ST може опускатись під ізолінію (випуклістю догори), зубець Т може бути від’ємним і нерівностороннім.
Автори методу стверджують що у відведеннях S1-S4 краще, ніж у стандартних відведеннях диференціюється патологічний зубець Q при ураженні задньо-верхніх (S1-S2) і задньо-бокових (S3-S4) відділів лівого шлуночка, характеризуючи не лише глибину пошкодження, але й його поширеність.
Після запису електрокардіограми на стрічці зазначають прізвище, ім’я, по-батькові пацієнта, його вік, дату і час обстеження, швидкість руху стрічки (50 або 25 мм/с).
Кожна ЕКГ містить декілька зубців, сегментів та інтервалів, за якими можна виявити патологічні зміни. Зубець Р дає інформацію про процеси деполяризації правого і лівого передсердь. У більшості відведень зубець Р позитивний з амплітудою 1,5-2,5 мм і тривалістю 0,1 с. Інтервал PQ вимірюється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу QRS, він відображає тривалість проходження імпульсу по передсердях (0,05-0,08 с) і тривалість атріовентрикулярної провідності. Тривалість інтервалу PQ у нормі коливається в межах 0,12-0,18 с.
Шлуночковий комплекс QRS відображає поширення збудження по міокарду шлуночків. В нормі зубець Т завжди позитивний, а зубці Q і S - негативні. Якщо на ЕКГ реєструються тільки негативні зубці Т, а зубець R відсутній, то шлуночковий комплекс верифікується як QS, що характерно для інфаркту міокарда. Максимальна тривалість шлуночкового комплексу не перевищує 0,10 с.
Амплітуда і співвідношення зубців залежать від положення серця і біоелектричної активності серцевого м'язу. Зубець Т у стандартних відведеннях має амплітуду 5-6 мм, у грудних — 15-17 мм. Тривалість зубця Т 0,16-0,24 с. В нормі характерне наступне співвідношення амплітуд зубця Т у V1 і V6: ТV6 > ТV1. При гіпертрофії і дистрофії лівого шлуночка це співвідношення є таким: ТV1 > ТV6 (TV2 > TV5).
Інтервал QT вимірюється від початку комплексу QRS до кінця зубця Т і називається електричною систолою шлуночків. Тривалість інтервалу QT залежить від частоти серцевих скорочень і коливається в межах 0,37-0,40 с. При тривалості інтервалу Q-T> 0,42 с верифікують як подовження QT (небезпечний фатальною пірует-тахікардією).
Аналіз електрокардіографії доцільно розпочинати з перевірки правильності її реєстрації, відповідності амплітуді комплексу QRS і зубця Т контрольному мілівольту в 10 мм, оцінки швидкості запису (50 чи 25 мм/с).
Розшифровувати ЕКГ необхідно за такою схемою:
1) аналіз ритму серця і провідності: його регулярність, визначення частоти серцевих скорочень (60 : RR), оцінка функцій збудливості та провідності;
2) визначення положення електричної вісі серця і біоелектричної активності міокарда;
3) аналіз передсердного зубця Р, шлуночкового комплексу QRST; положення інтервалу ST, форму зубця Т;
4) електрокардіографічний висновок.
Отже, спочатку характеризують ритм серця: правильний (перед кожним комплексом QRS є зубець Р, інтервал RR - однаковий), чи неправильний. При брадикардії є менше як 60 скорочень за хвилину. При тахікардії - більше як 80 скорочень за хвилину. При миготливій аритмії замість зубця Р є хвиля f, інтервали RR різні. При екстрасистолії є додаткове скорочення, після якого, зазвичай, є компенсаторна пауза. Потім визначають частоту серцевих скорочень. Для цього обчислюють тривалість серцевого циклу (інтервал R-R) у секундах (одна мала поділка дорівнює 0,02 с.). Відтак число 60 (с.) ділять на тривалість одного серцевого циклу (інтервал R-R) і отримують кількість серцевих скорочень за хвилину. Наприклад, інтервал R-R = 0,75 с., 60:0,75=80 скорочень за хвилину.
При миготливій аритмії підраховують кількість комплексів ORS упродовж 3 с. і, помноживши на 20, отримують середню частоту шлуночкових скорочень за хвилину. Кількість “скорочень” передсердь визначають за формулою 60 : інтервал f-f. Наприклад, ЕКГ хворого Д. за 3 с. є 3 комплекси QRS, це означає, що шлуночки скорочуються з частотою 60 за хвилину, інтервал ff = 0,1 с., то 60:0,1 = 600 “скорочень” передсердь за хвилину (передсердя “скорочуються” у 10 разів частіше ніж шлуночки).
Якщо на ЕКГ реєструються великі хвилі F-F (зубці з крутим, нахиленим вліво підйомом і пологим спуском), то це, очевидно, є тріпотіння передсердь. Частоту його визначають за формулою 60:F-F. Наприклад, інтервал F-F дорівнює 0,2 с., тоді 60:0,2=200 скорочень передсердь за хвилину. При цьому частоту скорочень шлуночків визначають як – 60:R-R.
Джерело збудження. За наявності зубця Р, за яким через 0,12-0,18 с. йде комплекс QRS встановлюють, що ритм синусовий, тобто, що водієм ритму є синусово-передсердний вузол. Частота синусового ритму у здорових людей є у межах 60-80 скорочень за хвилину.
Якщо водієм ритму є передсердно-шлуночкове з’єднання, то зубець Р можу бути: а) від’ємним перед комплексом QRS; б) “на комплексі” QRS; в) від’ємним після комплексу QRS. У першому випадку водієм ритму є верхня частина передсердно-шлуночкового з’єднання (імпульс поширюється на передсердя знизу догори, тому зубець Р – від’ємний). У другому – водієм ритму є середня частина передсердно-шлуночкового з’єднання (імпульс поширюється одночасно догори – на передсердя і вниз – на шлуночки, тому він ніби накладається на комплекс QRS, візуально його можна “не бачити”.
У третьому випадку водієм є нижня частина передсердно-шлуночкового з’єднання, тому імпульс поширюється зверху вниз – на шлуночки і знизу догори – на передсердя (на ЕКГ зубець Р від’ємний після комплексу QRS). Вузловий ритм у два рази рідший, ніж синусовий – його частота коливається в межах 30-40 ударів за хвилину. Якщо водієм ритму є пучок Гіса, то на ЕКГ є лише широкі (≥0,1 с) шлуночкові комплекси QRS, до передсердь імпульс не в змозі “дістатися”, тому зубець Р – відсутній. Частота шлуночкового (інша назва – ідіовентрикулярного) ритму у два рази рідша, ніж вузлового і складає 15-20 скорочень за хвилину. Чим дистальніше є водій ритму – тим менша частота скорочень шлуночків. Окремо виділяються так званий прискорений шлуночковий ритм, при якому частота скорочень шлуночків сягає до 60 за хвилину.
Для визначення величини відхилення електричної вісі серця вимірюють величину зубців Q, R і S в І і ІІІ стандартних відведеннях проводять алгебраїчне додавання цих величин з урахуванням знака зубця. Наприклад, Q=-2мм, R=+12мм, S=-1мм, алгебраїчна сума комплексу QRS1 = +9мм. При цьому QRSІІІ, наприклад, = +13 мм. За таблицями Письменного знаходимо, що вектор QRS у цьому разі має напрям =66о.
Вектор QRS ± в межах від 20о до 70о вказує на нормальне положення електричної вісі серця; в межах 0 – (+) 20о – на горизонтальне положення електричної вісі серця; в межах 0 –(-) 90о – відхилення електричної вісі серця вліво; в межах (+) 70о – (+) 90о – на вертикальне положення електричної вісі серця; в межах ≥ +90о – відхилення електричної осі вправо.
Зубець Р характеризує час, потрібний для повного охоплення збудженням обох передсердь. За нормальних умов він не перевищує 0,1 с. Висота зубця Р коливається від 0,5 до 2 мм. Широкий, плоский і двогорбий зубець Р у І, ІІ, a VL, V4-6 відведеннях вказує на гіпертрофію лівого передсердя, що найчастіше є при мітральному стенозі – Р-mitrale, Р-sinistrаcardiale.
Високий, гострий зубець Р у ІІІ, ІІ aVL, V1-2 – відведеннях вказує на гіпертрофію правого передсердя, що спостерігається при гострому і хронічному легеневому серці – Р-pulmonale, Р-dextracardiale.
Широкий, двогорбий зубець Р може бути й при внутрішньосерцевій блокаді (пучка Бахмана, який “з’єднує” праве та ліве передсердя).
Відтак імпульс проходить через атріовентрикулярне з’єднання. Початок збудження шлуночків характеризується інтервалом Р-Q або Р-R (якщо відсутній зубець Q). Цей інтервал коливається у межах 0,12-0,18 с. Слід пам’ятати, що інтервал Р-Q, по суті, складається з тривалості зубця Р (власне збудження передсердя) та інтервалу між закінченням зубця Р і початком зубця Q електрокардіограми. Подовження інтервалу Р-Q частіше вказує на наявність порушення провідності через атріовентрикулярне з’єднання.
Патологічним зубець Q є тоді, коли він ширший 0,03 с., та глибокий більше 25% від зубця R. Такий зубець Q може бути ознакою гострого інфаркту міокарда (в такому разі він супроводжується підйомом сегменту ST, зубець T або зливається з інтервалом ST (гостра фаза інфаркту міокарда) або реєструється у вигляді від’ємного зубця T (підгостра фаза інфаркту міокарда). Отже, зубець Q є маркером або некрозу міокарда, або рубця після перенесеного інфаркту міокарда. У першому випадку, крім патологічного зубця Q, виділяється елевація сегменту ST, а у другому – нормальне положення сегменту ST.
Час від початку зубця Q до кінця зубця S характеризується швидкістю поширення збудження по провідній системі шлуночків і по скоротливому міокарду. Цей час зазвичай дорівнює 0,06-0,1 сек. Довша тривалість комплексу QRS є свідченням блокади однієї з ніжок пучка Гіса. Відтак настає інтервал S-T, він охоплює період від кінця деполяризації шлуночків (QRS) до кінця зубця Т (час ранньої швидкої і повільної та пізньої деполяризації шлуночків). Сегмент S-T збігається з нульовою лінією. Зміщення інтервалу ST догори від нульової лінії (елевація) вказує на субепікардіальне пошкодження, а донизу (під ізолінію) – на субендокардіальне пошкодження. Гострий, високий зубець Т є свідченням гіпоксії міокарда, а від’ємний (симетричний і рівносторонній) – на ішемію міокарда.
Інтервал Q-T називають електричною систолою серця (на відміну від механічної систоли серця, яку характеризує інтервал І-ІІ тон фонокардіограми). Тривалість електричної систоли в нормі 0,38-0,43 сек. її подовження спостерігається при синдромі подовженого Q-T.
Електрокардіографічний висновок. Як зазначено вище, спочатку характеризують ритм серцевих скорочень: правильний (синусовий, вузловий, шлуночковий) чи неправильний (синусова аритмія, синусова тахікардія, синусова брадикардія, екстрасистолія, фібриляція / тріпотіння передсердь, із зазначенням часу її виникнення). Відтак, характеризують тривалість електричної систоли (в нормі, подовжена, вкорочена), біоелектричну активність серця (для цього користуються формулою QT: RR x 100%, норма = 40-60%), положення електричної осі (найкраще це зробити з використанням таблиць Письменного). Далі характеризують функцію провідності по передсердях, передсердно-шлуночковому з’єднанню, ніжках пучка Гіса і скоротливому міокарді шлуночків. Відтак описують стан коронарного кровоплину.