СМЭ трупов плодов и новорожденных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Н.Н. КАЧИНА, Е.М. КИЛЬДЮШОВ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА (ИССЛЕДОВАНИЕ) ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ

Рекомендуется Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям 040100 — «лечебное дело», 040200 — «педиатрия»

Москва – 2003

Камина Н.Н., Кильдюшов Е.М. Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупов плодов и новорожденных: Учебное пособие. — Моск- ва: ООО Фирма «Светотон ЛТД», 2003. - 124 с.

В учебном пособии представлено современное состояние вопроса, ка- сающегося судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупов плодов и новорожденных. Материал пособия удобно систематизирован и снабжен иллюстративным материалом. В предлагаемой работе отражены правовые вопросы экспертизы трупов плодов и новорожденных, рас смотрены вопросы осмотра трупа на месте его обнаружения. Материал пособия содержит сведе- ния, принятые в судебной медицине, о новорожденное™ — ее наружные и внутренние признаки, представлен анализ понятий доношенности, зрелости, жизнеспособности, живо- и мертворожденности, их морфологические при- знаки, рас смотрены особенности секционной техники при исследовании тру- пов плодов и новорожденных и применяемые лабораторные методы. В пред- лагаемом пособии также рас смотрены основные причины смерти новорож- денных.

Работа предназначена для студентов медицинских ВУЗов, обучающих- ся по специальностям «лечебное дело» и «педиатрия». Однако, с полным ос- нованием, она может быть также рекомендована студентам медицинских ву- зов, обучающимся по другим специальностям, при изучении ими курса су- дебной медицины, а также может быть полезной судебно-медицинским экс- пертам, патологоанатомам.

Качина Наталия Николаевна — зав. учебной частью кафедры судебной медицины РГМУ, кандидат медицинских наук.

Кильдюшов Евгений Михайлович — доцент кафедры судебной меди- цины РГМУ, кандидат медицинских наук.

Рецензенты:

Пашинян Гурген Амаякович - академик Российской академии медико- технических наук и Международной академии интегративной антропологии, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой судебной меди- цины Московского государственного медико-стоматологического универси- тета.

Бахметьев Владимир Иванович - профессор, доктор медицинских наук,

заведующий кафедрой судебной медицины Воронежской государственной медицинской академии.

Отпечатано по решению Ученого Совета Российского государственно- го медицинского университета.

© РГМУ, 2003

©Качина Н. Н., Кильдюшов Е. М., 2003

©ООО Фирма «Светотон ЛТД», 2003

ВВЕДЕНИЕ

Идея написания данного учебного пособия принадлежит ассистенту кафедры су- дебной медицины РГМУ Л.М. Москаленко. К сожалению, осуществить ее она не успела. Поэтому авторы, в знак уважения и благодарности, посвящают этот труд памяти Любови Михайловны Москаленко, много лет проработавшей на нашей кафедре.

Судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных является одной из наиболее сложных и в настоящее время приобрела особое социальное значение. Это может быть объяснено тем особым интересом, который вызывает самый ранний период развития организма человека. Кроме того, знание патологии периода новорожденности позволяет не только установить истинную причину смерти, которую нередко вообще не удается определить в клинике, но и является основой разработки методов предупреждения детской смертности уже в периоде беременности и родов.

Правильное определение патологоанатомических изменений у плодов и новорож-

денных имеет значение не только для улучшения диагностики заболеваний в этом периоде жизни. Оно также весьма важно и для судебно-медицинского эксперта, дающего заключе- ние о причинах смерти новорожденных не только при подозрении на детоубийство, но и в случаях врачебных ошибок или неоказания медицинской помощи.

К сожалению, в учебниках и пособиях судебно-медицинской экспертизе трупов плодов и новорожденных уделяется неоправданно мало внимания.

Было бы ошибкой считать новорожденного ребенка миниатюрой взрослого челове- ка, так как его строение и жизнедеятельность характеризуются иными анатомическими, физиологическими и патологическими особенностями. Поэтому при оценке морфологиче-

ских изменений на трупах новорожденных нельзя руководствоваться соответствующими критериями взрослого человека — это может привести к ошибочным выводам. Таким об- разом, исследование трупов плодов и новорожденных является самостоятельным и доста- точно сложным видом экспертиз. В предлагаемом пособии находят освещение основные правовые и судебно-медицинские аспекты экспертизы трупов плодов и новорожденных. В работе дается определение понятия новорожденности с точки зрения врачей разных спе- циальностей. Перечислены судебно-медицинские признаки новорожденности (наружные и внутренние), освещены понятия доношенности, зрелости, жизнеспособности, живо- и мертворожденное, изложены понятия детоубийства, приведены причины смерти. Уделено внимание осмотру трупа новорожденного младенца на месте его обнаружения, особенно- стям его вскрытия, лабораторным методам исследования. Приведен ряд таблиц по антро- пометрическим показателям плодов и новорожденных.

В первую очередь данное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, но, по нашему мнению, может быть полезно и для судебно- медицинских экспертов, патологоанатомов.

Мы с благодарностью примем все критические замечания и предложения.

Авторы.

ЧАСТЬ I.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ (ИССЛЕДОВАНИИ) ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ

1.1. Правовые аспекты и основные вопросы СМЭ трупов плодов и новорожденных.

Поводы для экспертизы трупов плодов и новорожденных.

Наиболее часто судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и но- ворожденных производится в связи с возможным детоубийством (убийст- вом).

Вструктуре смертности плодов и новорожденных следует различать раннюю, промежуточную и позднюю фетальную смерть.

Ранней смертью плода считается его смерть до окончания 20 полных недель беременности, промежуточной смертью — смерть плода в промежут- ке от 21 до 28 недель беременности, поздней смертью — смерть плода после 28-ми недель беременности.

Вотличие от Уголовного кодекса (далее по тексту УК) РСФСР (1960), ныне действующий УК РФ, вступивший в действие с 01 января 1997 года, преду сматривает убийство матерью новорожденного ребенка в качестве са- мостоятельного и привилегированного состава преступления (ст. 106 УК РФ

-«Убийство матерью новорожденного ребенка»),

Раньше рас сматриваемое преступление в большинстве случаев отно- сили к так называемому «простому» убийству. Во времена существования

СССР Уголовные кодексы союзных республик не содержали статей о дето- убийстве, за исключением УК УССР, который выделял детоубийство как особый вид убийства. Его ст. 142 за «убийство матерью своего новорожден- ного ребенка тотчас после или вскоре после родов» устанавливала лишение свободы только на срок до 3 лет. УК РСФСР квалифицировал детоубийство по ст. 136 как наиболее тяжкий вид убийства, с санкцией «лишение свободы на срок до 10 лет». Однако в РСФСР были приняты директивные письма Верховного Суда от 1926 и 1928 годов о детоубийстве, которые подчеркива- ли, что «подстрекательство или соучастие в детоубийстве должны расцени- ваться судом как обычное убийство».

В письме от 1926 г. Уголовно-кассационная коллегия Верховного Суда отмечала, что сущность этого преступления (детоубийства) и степень его со- циальной опасности резко расходятся со всеми остальными преступлениями, преду смотренными ст. 142, указывала: «Назначение суровых мер социаль- ной защиты за это преступление не может дать никаких результатов. Борьба должна идти по пути улучшения материальной обеспеченности женщин- одиночек и изжития вековых предрассудков, тем более что детоубийство не имеет массового характера». В качестве меры социальной защиты рекомен- довалось назначать «лишение свободы на минимальные сроки или ставить

вопрос об условном осуждении». По данным Маньковского (1923 г.) мотива- ми детоубийства в то время были: стыд перед окружающими — 60,2%, мате- риальная нужда — 36,9% и прочие мотивы — 2,9%.

Вписьме от 1928 года Уголовно-кассационная коллегия Верховного Суда указывала: «Линия карательной политики суда в отношении матерей- детоубийц в бытовой обстановке должна проводиться с учетом всех смяг- чающих обстоятельств... и с учетом обстоятельства, что борьба с этим явле- нием должна вестись не столько путем судебных репрессий, сколько мерами экономического и культурного порядка».

В1935 г. Верховный Суд и Наркомюст предложили судам идти «по линии общего усиления репрессий (не исключая матери детоубийцы)». По- скольку «в новых условиях быта и возросшей материальной обеспеченности

икультурности всех трудящихся Союза ССР является неправильным приме-

нение за детоубийство условного осуждения или иных мягких мер наказания по мотивам материальной нужды, низкого культурного уровня, нападок и из- девательства со стороны родных и окружающих и т.п.».

В1944 г. последовал Указ Президиума Верховного Совета СССР: «Ес-

ли одинокая мать пожелает поместить в детское учреждение рожденного его ребенка на воспитание, детское учреждение обязано принять ребенка на со- держание и воспитание полностью за государственный счет (ст. 4). Указ фак- тически ликвидировал экономическую причину детоубийства матерями- одиночками.

Вместе с тем, Указ 1944 г. отменил право матери «обращаться в суд с иском о взыскании алиментов от лица, с которым она не состоит в зарегист- рированном браке (ст. 20).

Был упорядочен вопрос об абортах. 23 ноября 1955 года был издан Указ Президиума Верховного Совета «Об отмене запрещения абортов».

Феодальные государства Западной Европы карали мать за де- тоубийство мучительной смертной казнью. Буржуазные государства снизили наказание по сравнению с убийством, причем в Австрии, например, соответ- ствующая статья относилась ко всем матерям-детоубийцам, в Германии же

— только к матерям, не зарегистрированным в браке. Во Франции смертная казнь за детоубийство в 1901 г. была заменена пожизненными или срочными каторжными работами; в Англии старый закон от 1624г., каравший за дето- убийство, был отменен лишь в 1922 г., хотя английские суды фактически и ранее его не применяли, находя всегда смягчающие обстоятельства.

Внастоящее время основания для выделения данного преступления в привилегированный состав сводятся к следующему. Беременность (особенно нежелательная) и сами ролы оказывают неблагоприятное воздействие на психику женщины. В период родов женщина испытывает особо болезненные психофизические страдания. Патологическое состояние родильницы в мо- мент совершения данного преступления (не исключающее вменяемости) и дает основание рас сматривать его как убийство, совершенное при смягчаю- щих обстоятельствах. К этому часто добавляются такие «личностные» об- стоятельства как стыд перед окружающими за рождение ребенка вне брака,

материальные затруднения и боязнь в связи с этим трудностей, связанных с воспитанием ребенка, боязнь родителей и тому подобные неблагоприятные факторы. Они, конечно, не могут исключить ответственности за данное пре- ступление, но свидетельствуют о меньшей неопасности виновной. Юридиче- ская оценка детоубийства основана на том, что у матери ребенка во время или сразу после родов может наступить родовой или послеродовой психоз — «аффект растерянности Ашаффенбурга», когда женщина-мать не способна

критически оценивать свои действия и может убить своего новорожденного младенца. Если будет установлено, что женщина совершила детоубийство при временном остром расстройстве психики, и факт невменяемости женщи- ны в момент совершения преступления будет впоследствии подтвержден ре- зультатами проведенной судебно-психиатрической экспертизы, то такая мать

будет освобождена от уголовного наказания или ее вина будет значительно смягчена. В тех случаях, когда убийство матерью своего новорожденного ре- бенка было совершено в состоянии, не исключающем вменяемости, то по- следующее наказание может сопровождаться сроком лишения свободы до 5 лет.

Принципиально важным является то, что ребенок должен быть ново- рожденным. Следует указать, что даже в таких смежных специальностях как педиатрия и акушерство нет единых временных границ понятия «новорож- денность.

Вакушерстве срок новорожденности установлен продолжительностью

водну неделю, в то время как в педиатрии — один месяц, а в соответствии с возрастной периодизацией АПН СССР этот период равен 10 суткам.

Всудебной медицине период новорожденности определен в одни су- тки. Это обосновано тем, что как раз именно этот срок характеризуется наи- более тяжелым психическим состоянием женщины.

Практически все судебные медики, определяя продолжительность пе- риода новорожденности основываются на правовых (юридических) аспектах данной проблемы.

Кроме того, именно в течение первых суток у родившегося младенца можно диагностировать так называемые признаки новорожденности.

Названный отрезок времени жизни новорожденного характеризуется еще и тем, что в первые минуты и часы жизни происходит его адаптация от внутриутробных к внеутробным условиям существования.

Всоответствии с комментариями к ныне действующему УК РФ потер- певшим в данном случае является новорожденный.

Как следует из комментария к УК РФ, ст. 106 фактически преду смат- ривает три вида детоубийства:

1. Убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу по- сле родов;

2. Убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотрав- мирующей ситуации;

3. Убийство матерью новорожденного ребенка в состоянии пси- хического расстройства, не исключающего вменяемости.

Таким образом, продолжительность периода новорожденности интер- претируется правоохранительными органами по-разному, в зависимости от того какой вид детоубийства имеется в каждом конкретном случае.

Для правильной юридической квалификации деяния при проведении судебно-медицинской экспертизы (исследовании) трупа младенца первона- чально необходимо решить вопрос о его новорожденности.

Если новорожденность младенца исключена, то автоматически исклю- чаются ответы на ряд вопросов, выносимых следователем в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы.

Как правило, экспертизе (исследованию) сравнительно редко подвер- гаются известные трупы младенцев. В большинстве же случаев, матери их неизвестны, а самих новорожденных находят в так называемых «неподо- бающих местах» — мусорных контейнерах, под снегом, в лесу и т.п. Практи- чески в каждом таком случае не исключается убийство.

Поводами для назначения судебно-медицинской экспертизы трупов пло- дов и новорожденных могут быть:

1.обнаружение трупа неизвестного младенца;

2.рождение и смерть ребенка вне лечебного учреждения (дома, а улице, по пути в лечебное учреждение);

3.наличие явных признаков насильственной смерти новорожденного или при подозрении на нее;

4.рождение и смерть ребенка в лечебном учреждении, при наличии жа-

лоб родственников на неправильные действия медицинского персонала

данного лечебного учреждения.

Секционное исследование трупа новорожденного (плода) имеет свои осо- бенности, соблюдение которых позволяет судебно-медицинскому экспер- ту ответить на интересующие правоохранительные органы вопросы:

1.Является ли младенец новорожденным?

2.Каков внутриутробный возраст младенца?

3.Является ли данный ребенок доношенным?

4.Является ли данный ребенок зрелым?

5.Является ли данный ребенок жизнеспособным?

6.Родился ли младенец живым?

7.Если ребенок родился живым, то, сколько времени он жил после ро- дов?

8.Была ли оказана ребенку необходимая помощь и имел ли он уход?

9.Нет ли на трупе признаков, по которым можно судить о характере

внешнего воздействия, которому подвергался младенец?

10.Какова причина смерти младенца? Когда наступила смерть младен- ца?

Правильное разрешение перечисленных вопросов имеет существенное значение, особенно в случаях, когда есть указания на насильственную смерть.

Обязательной судебно-медицинской экспертизе (исследованию) подлежат трупы новорожденных с массой тела более 1000 г и длиной тела более 35 см.

Трупы новорожденных с массой тела от 500 до 999г и длиной тела менее 35 см судебно-медицинской экспертизе не подлежат. При этом судебно-

медицинский эксперт может ограничиться определением длины и массы тела с составлением акта.

Ворганах ЗАГСа регистрации подлежат:

•родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длина тела 35 см и более или сроком бере- менности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г — при многоплодных родах;

•все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999г также подле- жат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 дней).

1.2. Период новорожденности и его признаки, понятие новорожденности.

Является ли исследуемый младенец новорожденным? — этот вопрос при судебно-медицинском исследовании решается первым.

Принято различать наружные и внутренние признаки новорож- денности. К наружным признакам новорожденности относят: пуповину без демаркационного кольца, сыровидную смазку, помарки крови (при отсутст- вии следов повреждений на теле), меконий (первородный кал) вокруг задне- проходного отверстия, на коже ягодиц. К внутренним - родовую опухоль, кефалогематому, меконий в кишечнике, врожденный (первичный) ателектаз легких, недышавшие легкие. При этом каждый из вышеперечисленных при- знаков имеет свою четкую характеристику.

Пуповина у новорожденных сочная и влажная, белого цвета, студени- стого вида, сильно изменяющаяся при подсыхании. Длина пуповины у трупа новорожденного может быть различной, как вследствие анатомических осо- бенностей ее строения, так и в результате различных манипуляций с ней (об- рыв или обрезание на различных уровнях). Длина пуповины у доношенного и зрелого младенца в среднем около 50 см. При наличии ухода за новорожден- ным сразу после рождения пуповину, как правило, перевязывают и перере- зают недалеко от брюшной стенки. Отрезок пуповины, оставшийся с ново- рожденным, в дальнейшем подсыхает и сморщивается.

Высыхание пуповины может происходить как прижизненно, так и по смертно. У живого новорожденного ребенка высыхание пуповины происхо- дит равномерно. У основания подсыхающей пуповины, в области пупочного кольца, через несколько часов, а иногда к концу 1-х суток, появляется кольцо реактивного воспаления в виде красноватой каемки, которая называется де- маркационной линией. В этом месте пуповина впоследствии отделяется и от- падает. Как правило, это происходит на 4-7 день, однако в силу ряда причин этот процесс может затянуться и до 10-11 дней.

На трупах часть поверхности пуповины, прилегающая к пупочному кольцу высыхает медленнее. Следует отметить возможность по смертного

высыхания пуповины, развивающегося в условиях сухой и теплой погоды. Следовательно, сам факт наличия признаков высыхания пуповины не исклю- чает новорожденности. Доказательством этому служит наличие пуповины, соединяющей переднюю брюшную стенку с последом или детским местом.

По степени реактивного воспаления у основания пуповины можно су- дить о времени, прошедшем после рождения, как визуально, так и при после- дующем лабораторном (гистологическом) исследовании. В экспертной прак- тике нередко можно выявить покраснение, занимающее какой-то участок пу- почного кольца у мертворожденных детей. Это является проявлением труп- ных изменений (гипостаза, высыхания), и ошибочно может быть принято за демаркационное кольцо. Для дифференциальной диагностики необходимо

провести гистологическое исследование кожи из области покраснения вместе с прилегающими неизмененными участками.

Отсутствие замкнутого демаркационного кольца у основания пупови- ны является несомненным доказательством новорожденности. Однако, и его наличие, иногда не может исключить новорожденность. В случаях выражен-

ного гниения трупа установить новорожденность по особенностям пуповины и отсутствию демаркационного кольца не представляется возможным.

Если для экспертизы (исследования) поступает труп ребенка с неотде- ленным от него детским местом, то это служит бесспорным признаком ново- рожденности.

Внутриутробно сальные железы кожи плода выделяют жирную творо- жистого вида массу, состоящую из капелек жира, кристаллов холестерина и жирных кислот, которая, перемешиваясь со слущенными клетками эпителия и пушковыми волосами, покрывает его тельце, образуя так называемую сы-

ровидную смазку.

Таким образом, к моменту рождения плод, как правило, покрыт сыро- видной смазкой, причем количество ее может быть различно. Если тело ре- бенка не было обмыто, то сыровидная смазка на поверхности его тела после рождения может сохраняться до 3-х суток и более.

Если же тело ребенка было обмыто, то сыровидная смазка может быть обнаружена в естественных складках кожи (паховых, подъягодичных, на шее), а также в подмышечных впадинах. Так как, сыровидная смазка может сохраняться на коже до 3-х суток и более, то данный признак нельзя рас сматривать как абсолютное доказательство новорожденности.

Значимость этого признака возрастает при исследовании гнилостно- измененных трупов новорожденных, так как в этой ситуации, вопрос о ново- рожденности эксперт вынужден решать лишь ориентировочно (на основании наличия пуповины и сыровидной смазки).

В некоторых случаях тельце новорожденного может быть покрыто

жидкой кровью и ее свертками при отсутствии видимых повреждений на трупе младенца. Наличие крови объясняется выделением ее из родовых пу- тей матери и служит косвенным доказательством новорожденности. В этих случаях целесообразно произвести лабораторное исследование крови.

Обнаружение фетального гемоглобина в таких случаях свидетельствует о ее принадлежности новорожденному, а при различиях по группе и резус-

фактору у эксперта появляется возможность установить принадлежность крови матери или ребенку. Эти данные могут быть использованы и для уста- новления матери, если она неизвестна. Тем не менее, категорично утвер- ждать, что обнаруженная на теле ребенка кровь принадлежит его матери нельзя, так как нужно иметь в виду хотя и крайне редкую, но имеющуюся возможность случайного попадания крови на кожный покров ребенка от дру- гих лиц, помимо матери. Отсутствие крови на теле младенца полностью не исключает его новорожденность, так как кровь может быть смыта дождем или при таянии снега.

Родовая опухоль — ограниченная отечность мягких тканей пред- лежащей части плода (обычно головки), сопровождаемая, как правило, не- большим кровоизлиянием.

Родовая опухоль возникает в процессе родов, поэтому ее можно встре- тить на трупах младенцев, умерших как во время родов, так и после рожде- ния. Наличие родовой опухоли свидетельствует о том, что. ребенок новорож- денный.

Родовая опухоль имеет желеобразную консистенцию, желтоватую ок- раску и образуется в результате сдавления предлежащей части головки в ро- довых путях. Возникновение родовой опухоли обусловлено венозным или лимфатическим застоем выше места сдавления. Если отек сопровождается кровоизлиянием, то окраска опухоли будет темно-красной. При массивном кровоизлиянии период рассасывания опухоли может затянуться до несколь- ких дней.

При родах в лицевом предлежании можно обнаружить кровоизлияние в склеру, конъюнктивы, а иногда и в сетчатку, слизистую оболочку рта.

Родовая опухоль при тазовом предлежании сопровождается отеком ягодиц и наружных половых органов плода. При этом всегда можно обнару- жить кровоизлияния в яички.

Родовая опухоль при головном предлежании нередко сопровождается так называемой кровяной опухолью — кефалогематомой, которая представ- ляет собой поднадкостничную гематому. Она также является результатом родового акта, но сопровождавшегося значительно большей травмой головы, чем в случаях образования родовой опухоли. Кефалогематома ограничивает-

ся пределами только одной кости и располагается обычно под надкостницей теменных или затылочной костей и практически никогда не заходит за че- репные швы.

Большие кефалогематомы, как правило, не встречаются у ребенка, умершего непосредственно после рождения, так как опухоль в течение неко- торого времени после родов постепенно увеличивается.

Излившаяся под надкостницу кровь в течение нескольких дней остает- ся жидкой, затем свертывается и подвергается организации. Рассасывание кефалогематомы длится до 8-10 дней после рождения, а иногда и более. По-