СМЭ трупов плодов и новорожденных

а) отсутствие акушерской помощи в связи с неправильной диагностикой; б) несвоевременное применение оперативного вмешательства или пособия; в) неправильный выбор оперативного вмешательства; г) технически неправильно проведенное вмешательство.

2). Невозможность оказать надлежащую помощь из-за поздней достав- ки роженицы в родильное учреждение.

3). Неправильно проводимое оживление плода, родившегося в асфик-

сии.

Внутриутробная гибель плода.

Гибель плода перед родами может быть обусловлена заболеваниями матери или патологическими изменениями плода и плодного яйца.

Внутриутробно (антенатально) смерть плода может наступить от самых различных причин, но чаще всего от асфиксии в результате нарушения пла- центарного кровообращения.

Кислородная недостаточность по частоте стоит на первом месте среди всех причин смерти плодов и новорожденных и может быть обусловлена:

•механическими факторами, ведущими к нарушению пупочного кровообра- щения, например, обвитием, прижатием, выпадением пуповины или пере- кручиванием ее;

•нарушениями процесса кислородного обмена в плаценте (преждевременная отслойка плаценты, расположенной на обычном месте, отслойка предлежа- щей плаценты, дистрофические изменения плаценты, уменьшение проницае- мости ворсин в связи со старением плаценты при переношенной беременно- сти и т.д.).

Вслучаях длительного кислородного голодания плод умирает в полос- ти матки или рождается в состоянии асфиксии. Новорожденные, родившиеся в состоянии асфиксии, часто погибают вскоре после рождении, не смотря на оказание им всех доступных мер медицинской помощи.

Внутриутробная асфиксия часто является причиной мозговых кровоиз- лияний и без механического воздействия на головку плода. Возникающие

при асфиксии плода глубокие дыхательные движения приводят к аспирации околоплодных вод, которые в свою очередь вкупе с расстройством кровооб- ращения являются благоприятной почвой для быстрого развития воспали- тельного процесса - аспирационной пневмонии.

Ниже нами приводится классификация причин внутриутробной асфик- сии, предложенная профессором А.П. Николаевым.

Классификация причин внутриутробной асфиксии плода

I. Непосредственные причины:

А. Со стороны матери: а) общая патология:

1.Резкое падение сердечной деятельности от различных причин (тяжелая де- компенсация при пороках сердца, тяжелая интоксикация, шок, быстро нарас- тающая, несовместимая с жизнью потеря крови).

2.Высокая степень кислородного голодания матери, остро возникшая при беременности или во время родов ( см. также 1), последние стадии пневмо- нии, туберкулеза, стеноза гортани, трахеи.

б) акушерская патология:

1.Полный разрыв матки с полной отслойкой детского места.

2.Тяжелая эклампсия с частыми продолжительными припадками. Б. Со стороны плода и последа:

а) общая патология:

1.Уродства развития, несовместимые с жизнью: анэнцефалия, тяжелая гид- роцефалия, тяжелые формы грыжи головного и спинного мозга.

2.Тяжелые формы врожденных пороков сердца.

3.Эритробластоз.

б) акушерская патология:

1.Туго затянутый истинный узел пуповины.

2.Тугое обвитие пуповины вокруг шеи.

3.Выпадение пуповины с длительным прижатием ее.

4.Запущенное поперечное положение.

5.Разрыв пупочных сосудов.

6.Полная отслойка нормально прикрепленного детского места.

7.Полное предлежание детского места с его отслойкой на большом про- странстве с сильным кровотечением у матери.

8.Тяжелое обширное кровоизлияние в мозг само по себе

или в сочетании его с кровоизлиянием в другие органы.

II. Способствующие условия:

А. Со стороны матери: а) общая патология:

1.Сердечно-сосудистые заболевания, особенно в стадии суб- и декомпенса- ции.

2.Хроническая или острая анемия; болезни крови; хроническая малярия; кровопотери.

3.Туберкулез декомпенсированный или компенсированный с наложением пневмоторакса.

4.Пневмония

5.Эмфизема легких.

6.Диабет.

7.Гипертиреоз.

8.Общее недоразвитие и узкий таз.

9.Инфекционные заболевания беременной, роженицы.

10.Заболевания центральной и периферической нервной системы, нару- шающие физиологическое течение родового акта, в частности правильность родовой деятельности матки.

б) акушерская патология:

1.Токсикозы беременности: нефропатия, эклампсия, острая желтая атрофия печени.

2.Затяжные роды.

3.Длительный безводный период.

4.Аномалии изгоняющих сил: первичная, вторичная слабость родовой дея- тельности, чрезмерно сильные, частые, длительные схватки, потуги; чрез- мерная ретракция мускулатуры тела матки.

5.Быстрые, стремительные роды.

6.Внезапное резкое снижение внутри маточного давления (оперативное вмешательство).

7.Роды у пожилых первородящих.

8.Переношенная беременность.

9.Разрыв матки (неполный, медленно совершающийся).

10.Наркоз, даваемый матери.

Б. Со стороны плода и последа: а) общая патология:

1.Уродства развития, менее выраженные, чем в I Б. б) акушерская патология:

1.Предлежащие детского места частичное или полное, но с небольшой по- верхностью отслойки и без значительного кровотечения у матери.

2.Частичная, медленно нарастающая отслойка нормально расположенного детского места.

3.Сужение маточно-плацентарных сосудов и другие нарушения маточно- плацентарного кровообращения неясной этиологии.

4.Неправильные головные предлежания.

5.Тазовые предлежания.

6.Поперечное положение.

7.Многоплодные роды.

8.Короткость пуповины, натяжение ее с сужением сосудов.

9.Обвитие пуповины вокруг шеи плода со сдавлением яремных вен.

10.Выпадение пуповины с неполным прижатием ее.

11.Истинный узел пуповины, натуги затянутый.

12.Переношенность.

13.Крупный, гигантский плод.

14.Родовая травма плода: внутричерепное кровоизлияние.

В. Со стороны врача (акушерки): 1. Неправильное ведение родов.

Причиной гибели плода в полости матки или смерти новорожденного в первые дни жизни может стать серологическая несовместимость крови мате- ри и плода. Чаще всего такие изменения возникают вследствие несовмести- мости резус-фактора. Наиболее типичным примером серологической несо- вместимости является отсутствие резус-фактора у матери и наличие его у плода.

Наиболее тяжелым проявлением гемолитической болезни, которое, как правило, ведет к внутриутробной гибели плода или к смерти через короткое

время после рождения является общий распространенный отек плода. Сохра- нить жизнь таких новорожденных чаще всего не удается. Большое количест-

во отечной жидкости скапливается в подкожножировой клетчатке и в виде транссудата во всех полостях тела. В таких случаях необходимо гистологиче- ское исследование, которое позволяет выявить в микропрепаратах большое

число ядерных эритроцитов и установить истинную причину гибели плода на почве серологической несовместимости.

Достаточно часто смерть плода наступает от внутриутробной ин- фекции. Инфицирование плода возможно в различные сроки внутриутробной жизни. У беременной женщины существует реальная возможность заражения плода через плаценту, когда в его организм могут проникнуть фильтрующие- ся вирусы, туберкулезные палочки, бледная спирохета, а также различные формы паразитов (токсоплазма, малярийный плазмодий), содержащиеся в крови матери.

Однако нередко, не смотря на безусловное наличие у матери в периоде беременности общей инфекции, у новорожденного не обнаруживают никаких патологических изменений. Поэтому считают, что плацента может препятст- вовать проникновению микроорганизмов в кровь плода (так называемый пла- центарный барьер). К сожалению, механизм защитных функций плаценты еще окончательно не установлен.

Кроме заражения путем непосредственного проникновения микробов в кровь плода, инфицирование его возможно в результате попадания бактерий из окружающей среды, т.е. из матки через околоплодные воды.

Наиболее часто бактерии проникают в организм плода через ды- хательные пути (аспирация околоплодных вод), иногда через пище- варительный тракт (заглатывание околоплодных вод). Однако, про- никновение микробов через кожу затруднено в связи с наличием на ней сы- ровидной смазки, которая предохраняет от вредоносных воздействий.

Внутриутробная смерть плода зависит от целого ряда факторов, кото- рые более детально изучены в акушерской практике.

Необходимо отметить, что внутриутробная смерть плодов может быть и насильственной. Например, от воздействия того или иного вещества, при- нятого матерью (алкоголь, наркотики и т.д.) или от механических травм, со- провождающихся прерыванием беременности.

Смерть младенца во время родовой деятельности.

Во время родов (интранатальный период) смерть младенца может на- ступить от острой кислородной недостаточности за счет выпадения пупови- ны, истинных узлов на ней, преждевременного отделения даже нормально прикрепленной плаценты, разрыва матки, обвития пуповины вокруг шеи, за- крытия дыхательных путей околоплодными водами, родовой травмы и пр.

Наиболее вероятно инфицирование плода во втором периоде родов, так как с момента разрыва плодного пузыря до рождения ребенка бактерии, как патогенные, так и сапрофиты, содержащиеся в родовых путях матери, преж-

де всего, во влагалище и в области наружных половых органов, могут бес- препятственно поступать в организм плода. Защитные механизмы у плодов и новорожденных развиты недостаточно, и они бессильны против микробов, которые у взрослых людей не вызывают никаких патологических реакций. Наиболее часто инфицирование плода вызывают кишечная палочка, гное- родные бактерии, грибки, гонококки и др.

Особенно часто можно обнаружить воспалительные изменения в лег- ких. Воспаление легочной ткани особенно легко развивается у новорожден- ных в тех случаях, когда разрыв плодного пузыря происходит задолго до окончания родов (более 6 часов), при оперативном родоразрешении и лихо- радочном состоянии роженицы.

Пупочное или плацентарное кровотечение также может быть причиной смерти во время родового акта.

Повреждения отдельных органов и тканей, связанные с родовым актом принято называть родовой травмой, они могут быть незначительными, но в ряде случаев могут быть причиной смерти (подробнее о родовой травме см. п. 1.11). смерть от родовой травмы квалифицируется как ненасильственная.

Судебно-медицинский эксперт, приступая к исследованию, должен помнить, что не всякое повреждение является следствием преступных дейст- вий. Поэтому при обнаружении повреждений, связанных с родами, судебно- медицинский эксперт должен решить вопрос - возникли ли они самопроиз- вольно или от внешнего насилия, или во время самопомощи во время родов.

При черепно-мозговой травме помимо контактных повреждений на коже и в подлежащих тканях можно выявить переломы, которые располага-

ются в различных участках костей свода черепа и никогда не начинаются от краев кости. В ряде случаев повреждения от предметов с ограниченной по- верхностью, в виде вдавленных переломов, имеющих различную форму, рас- пространяются на основание черепа, что никогда не бывает при родовой травме. Таким образом, для дифференциальной диагностики будут иметь значение такие признаки, как резко выраженная родовая опухоль, наличие кефалогематомы, расположение трещин в проекции теменных бугров, начи- нающихся от свободных краев костей, свидетельствующие в пользу родовой травмы. В то время как обширные беспорядочные повреждения костей, вдав- ление их с нарушением целости кожного покрова практически не встречают- ся при родовой травме.

Смерть младенца после родов.

После родов (постнатальный период) смерть новорожденного может быть обусловлена как насильственными действиями (удавление рукой, пет- лей, различными предметами - тупыми и острыми, утопление, действие низ- кой и высокой температур, отравление и др.), так и ненасильственными при- чинами (родовой травмой, внутриутробной гипоксией, гемолитической жел- тухой, нежизнеспособностью в результате глубокой недоношенности или уродств не совместимых с жизнью, вторичного ателектаза и др.).

Ниже подробнее рас смотрим некоторые из причин смерти.

Унедоношенных детей, родившихся в состоянии асфиксии, наиболее частым осложнением, ведущим к смерти, является образование гиалиновых мембран в альвеолярных ходах и легочных альвеолах. Как правило, погибают незрелые новорожденные, прожившие от нескольких часов до нескольких дней после рождения.

Гиалиновые мембраны, называемые иногда стекловидными или смоли- стыми, возникают, вероятно, вследствие распада аспирированных элементов околоплодных вод и слущенных клеток легочного эпителия, препятствуют газообмену, ведут к возникновению кислородной недостаточности и смерти.

Уноворожденного может развиться тяжелая желтуха, обусловленная гемолитической болезнью. В отличие от физиологической желтухи новорож- денных, возникающей через 3-4 дня после рождения, патологическая желту- ха появляется в первые сутки, а чаще в первые часы жизни ребенка в связи с обильным распадом эритроцитов крови ребенка под воздействием антител, выработанных организмом матери, и быстро нарастает. Кожа новорожденно- го приобретает желтый цвет, иногда с оранжевым оттенком. Если в этот мо- мент не применить обменного переливания крови, то ребенок погибнет в те- чение первых дней жизни.

Наиболее частой формой гемолитической болезни является анемия. Если распад эритроцитов в организме новорожденного происходит посте- пенно, то образующиеся желчные пигменты полностью выделяются печенью

ижелтуха не возникает. Как уже отмечалось, некоторые формы гемолитиче- ской болезни новорожденных, особенно тяжелую желтуху, успешно лечат обменным переливанием крови. Новорожденным детям кровь, как правило, вливают через пупочную вену, поэтому при вскрытии трупа эксперт должен обратить особое внимание на состояние сосудов пуповины. В редких случаях здесь обнаруживают разрыв стенки вены с кровоизлиянием в брюшную по- лость или воспалительную инфильтрацию.

Смерть новорожденного, если она наступила внезапно при неиз- вестных обстоятельствах, всегда вызывает подозрение на убийство, особенно если ребенок умер у женщины, не состоящей в браке.

Ведущее место при категории насильственной смерти занимают раз- личные виды асфиксии - сдавление органов шеи петлей, рукой, закрытие рта

иноса мягкими предметами, утопление. Необходимо помнить, что в принци- пе все признаки будут такими же, как и у взрослых, за некоторым исключе- нием. Например, при утоплении у новорожденных будет отсутствовать при- знак Свешникова (наличие жидкости в пазухе клиновидной кости), посколь- ку пазуха клиновидной кости еще не сформирована. При переохлаждении у новорожденных не образуются пятна Вишневского (поверхностные эрозии, мелкие темно-красные кровоизлияния в слизистую желудка на высоте скла- док округлой или неопределенной формы диаметром до 0,6 см, как правило, темно-коричневого цвета - вследствие действия на гемоглобин соляной ки- слоты желудка и образования соляно-кислого гематина), поскольку у них еще не вырабатывается соляная кислота.

Среди насильственных причин смерти новорожденных (плодов) особое место занимает детоубийство.

При детоубийстве действия женщины направлены на сокрытие престу- пления. Выделяют два вида детоубийства — активное и пассивное.

Если мать совершает те или иные действия, направленные на лишение жизни новорожденного ребенка, и в результате этих действий наступает смерть, преступление именуется активным детоубийством. Если мать после рождения ребенка умышленно не оказывает ему необходимой помощи, вследствие чего ребенок погибает, преступление называется пассивным де- тоубийством.

Наиболее частым способом активного детоубийства являются различ- ные виды механической асфиксии (утопление, закрытие отверстий рта и но- са, сдавление груди и живота, удавление, помещение ребенка в замкнутое пространство) и различные механические повреждения, которые чаще всего наносятся тупыми твердыми предметами по голове. Повреждения от дейст- вия острых предметов (орудий), как способ детоубийства, встречается очень редко, такими же редкими являются детоубийства посредством отравления.

Нередким видом детоубийства является удавление руками. В этих слу- чаях на задней и боковых поверхностях шеи могут быть обнаружены ссади- ны и кровоподтеки. Лицо синюшное, а на конъюнктивах видны точечные кровоизлияния.

Случаи странгуляции также распознать нетрудно, если на шее обнару-

жена петля или странгуляционная борозда с признаками ее прижизненного происхождения.

Наиболее часто встречаются случаи детоубийства путем закрытия от- верстий носа и рта мягкими предметами. Диагностика этого вида смерти все- гда встречает большие трудности, так как при этом не бывает каких-либо на- ружных повреждений, указывающих на преступные действия, а морфологи- ческие изменения во внутренних органах, в общем, аналогичны тем, которые встречаются при смерти от острого кислородного голодания в процессе ро- дов.

Иногда встречается задушение путем закрытия дыхательных путей ре- бенка инородными телами, чаще комками ваты или бумаги. Опыт учит, что при детоубийстве мать применяет то, что находится под рукой и что проще всего использовать. В рот затыкают части платка или оторванный кусок от одежды, шею завязывают платком или шарфиком. Поэтому все, что окажется на трупе и около него, до следов бывших родов включительно, должно быть учтено. Кроме инородных тел, обнаруживаемых в таких случаях в дыхатель- ных путях, при исследовании трупа выявляются повреждения слизистой гор- тани и глотки в виде ссадин и кровоподтеков, а также изменения внутренних органов, характерные для смерти от асфиксии.

Достаточно трудна диагностика смерти от механической асфиксии вследствие сдавления груди (компрессионная асфиксия). Грудная клетка у новорожденных очень эластична, поэтому переломы ребер при её сдавлении

встречаются довольно редко, иногда можно обнаружить лишь кровоизлияния в мышцы груди. Этот вид детоубийства встречается исключительно редко.

Довольно часто встречаются случаи утопления ребенка. Оно имеет ме- сто, прежде всего тогда, когда женщина рожает над ведром с водой или над выгребной ямой. Если ребенок попадает в жидкую среду до начала дыхания, то выявить характерные для утопления изменения не удается. В таких случа- ях совершенно необходимо сделать гистологическое исследование легких, при котором иногда можно диагностировать утопление, если оно произошло в жидкости, содержащей какие-либо характерные элементы.

Резаные, колотые и рубленые раны при судебно-медицинской экспер- тизе трупов новорожденных встречаются нечасто. Еще более редко встреча- ется расчленение трупа. В этих случаях раны обычно не имеют признаков прижизненных реакций, так как расчленение тела новорожденного чаще свя- зано с попыткой скрыть следы преступления. С этой же целью иногда прибе- гают к сожжению трупа ребенка. Сожжение как способ детоубийства прак- тически не встречается.

Оставление новорожденного без необходимой помощи и ухода в усло- виях низкой температуры часто приводит к смертельному исходу и это при- нято считать пассивным детоубийством. Новорожденный ребенок может умереть от переохлаждения даже при комнатной температуре.

Наличие в полости рта и в верхних дыхательных путях большого коли- чества околоплодных вод, смешанных со слизью, указывает на то, что ново- рожденному не была оказана необходимая помощь.

Обнаружение на трупе неперевязанной пуповины не является доста- точным основанием для вывода о том, что смерть ребенка наступила от кро- вопотери. О возможности кровотечения из пуповины свидетельствуют сле- дующие признаки: обрыв пуповины около ее центрального конца или выры- вание из пупочного кольца; изменения крови, замедляющие ее свертывание,

что на вскрытии установить достаточно трудно в связи с жидким состоянием крови в трупе; резко выраженный ателектаз легких, затрудняющий начало легочного кровообращения, в связи с чем, кровяное давление в сосудах пупо- вины держится на высоком уровне.

Если при исследовании трупа не обнаружено каких-либо патоморфоло- гических изменений, следует иметь в виду возможность отравления. В каж- дом случае подозрения на отравление необходимо произвести по общеприня- тым методам химико-токсикологическое исследование внутренних органов и крови.

Умышленное отравление новорожденных встречается очень редко. Го- раздо чаще наблюдаются неумышленные отравления. Отравление может быть вызвано лекарством или возникнуть тогда, когда мать принимала какие- либо сильнодействующие вещества в период кормления. Новорожденные особенно чувствительны к салициловым препаратам, снотворным средствам, производным опия, сульфаниламидам и т.п. Употребление женщиной в пе-

риод беременности или в период кормления грудью алкоголя оказывает очень вредное влияние на ребенка. Алкоголь легко проникает через плаценту

в кровь плода, достигая в ней той же концентрации, что и в крови матери. Большое количество алкоголя выделяется молочными железами с молоком.

При судебно-медицинском исследовании обнаруженного где-либо тру- па новорожденного, мать которого неизвестна, следует иметь в виду возмож- ность оставления в ненадлежащем месте трупа ребенка, смерть которого не связана с насилием. Правильно проведенное судебно-медицинское исследо- вание позволяет установить истинную причину смерти новорожденного.