СМЭ трупов плодов и новорожденных

сутствовали. Иногда речь может идти и о вторичном ателектазе легких у не- жизнеспособного новорожденного.

Помимо вышеописанных проб существуют и другие жизненные (функ- циональные) пробы, но в нашем учебном пособии они не рас смотрены, так как не получили широкого практического применения.

Решая вопрос о живо- или мертворождении можно использовать дан- ные исследования пупочного кольца. Так, у живорожденных пупочные арте- рии сокращены без признаков инволюции, а у мертворожденных пупочные артерии не сокращены.

Для диагностики живорождения большое значение имеют лабо- раторные методы исследования (подробнее см. п. 3.6).

1.8. Определение продолжительности жизни младенца после рождения.

Если будет установлено, что младенец родился живым и после рожде- ния жил и дышал, правоохранительные органы ставят вопрос, сколько же времени прожил младенец после рождения.

Продолжительность внеутробной жизни младенца можно определить на основании морфологических и некоторых других признаков, свидетельст- вующих о функционировании органов и систем новорожденного.

Для определения продолжительности жизни после рождения необхо- димо пользоваться признаками, характеризующими исчезновение состояния новорожденности.

Так, даже степень расправления легких в некоторых случаях служит критерием для определения продолжительности жизни. Если легкие расправ- лены только частично, то это свидетельствует о том, что младенец жил и дышал очень мало (минуты).

Наличие же воздуха в желудке также свидетельствует о том, что ребе- нок жил недолго (в среднем 15-30 минут). Проникновение воздуха в началь- ные отделы тонкой кишки указывает, что ребенок жил около 1,5'часов, за-

полнение воздухом всей тонкой кишки соответствует продолжительности внеутробной жизни около 4-6 часов. Петли толстой кишки наполняются воз- духом в среднем к 12 часам внеутробной жизни младенца.

Наличие или отсутствие мекония в толстой кишке также можно ис- пользовать для установления продолжительности жизни ребенка после рож- дения. В некоторых случаях меконий может выделиться из кишечника еще внутриутробно. Полное же его выделение, обычно, происходит к концу 2-х суток, задерживаясь иногда до конца 3-х и даже 4-х суток. Следует отметить, что данный признак не может иметь самостоятельного значения при уста- новлении срока внеутробной жизни младенца, его можно учитывать лишь в числе других. Немаловажное значение в разрешении этого вопроса придается исследованию демаркационного кольца у основания пуповины. Появляясь, в

среднем, через 6-12 часов после рождения, оно полностью заканчивает свое формирование к концу первых суток его жизни.

Тем не менее, на трупе новорожденного демаркационное кольцо быва- ет плохо выражено. Поэтому для его выявления целесообразно проводить гистологическое исследование зоны пупочного кольца.

Подсыхание пуповины (вплоть до ее отпадения) не может ис-

пользоваться для конкретизации продолжительности жизни ребенка после рождения, поскольку оно может происходить как прижизненно, так и по- смертно.

Для установления срока внеутробной жизни младенца можно исполь- зовать признаки обратного развития родовой опухоли, изучаемого с помо- щью лабораторных методов исследования.

Желтуха, появившаяся при рождении или в течение первых 24 часов жизни, может быть проявлением гемолитической болезни новорожденных, сепсиса, цитомегалии, краснухи или врожденного токсоплазмоза. Желтуха, появляющаяся на 2-3 день жизни, обычно бывает физиологической (в связи с незрелостью ферментативных систем гепатоцитов, осуществляющих захват, конъюгацию и экскрецию билирубина), но может быть проявлением изоим- мунных, обменных, лекарственных и др. процессов, могущих привести к ги- пербилирубинемии (непрямой билирубин).

Продолжительность жизни девочки после рождения можно опреде- лить, зная, что амфотерная среда влагалища новорожденных постепенно ста- новится кислой (на 3-4 день после рождения ее рН > 4-5, а к 5-6 дню перехо- дит в щелочную рН 7-8). Известно, что моча новорожденных девочек (в пе- ресчете на 1литр) содержит до 2000М. Е. эстрогенов, а уже к 5-6 дню после рождения их количество снижается до 500 М.Е.

Так же можно использовать данные о том, что сразу после рождения девочек их влагалище микробов не содержит, хотя уже на 3-4 день там может быть выявлено значительное количество палочек Додерлейна, которые исче- зают к 5-6 дню после рождения.

Хотя в настоящее время с абсолютной точностью ответить на вопрос о продолжительности внеутробной жизни практически невозможно, все эти данные могут быть использованы для его решения.

1.9 Уход и оказание помощи новорожденному.

Переход к самостоятельному, внематочному существованию у новоро- жденного характеризуется рядом значительных морфологических, функцио- нальных и биохимических сдвигов в его организме. Начинается легочное ды- хание, включаются малый и большой круги кровообращения, устанавливает- ся самостоятельная, но крайне несовершенная терморегуляция. В период но-

ворожденности все основные функции находятся в состоянии неустойчивого равновесия и даже незначительные изменения условий окружающей среды могут быть причиной тяжелых нарушений жизненно важных процессов.

У новорожденного наблюдается недостаточность нейроэндокринной и почечной регуляции обмена воды, что определяет непостоянство осмотиче- ского давления плазмы и склонность к обезвоживанию. В связи с транзитор- ным дефицитом факторов свертывания крови и повышенной проницаемо-

стью сосудов у детей первых дней жизни может наблюдаться повышенная кровоточивость. Здоровым новорожденным в первые сутки свойственен аци- доз, рН крови составляет 7,29-7,34.

Все вышеизложенное позволяет понять, что новорожденный ребенок абсолютно беспомощен. Если оставить такого младенца тотчас после родов без надлежащего ухода, то это может закончиться для него смертельным ис- ходом, хотя продолжительность жизни таких детей может исчисляться от не- скольких часов до нескольких суток (в зависимости от конкретных условий).

Понятно, что в условиях домашних родов, вся забота о ребенке цели- ком ложится не на квалифицированный медицинский персонал роддома, а на его мать. К сожалению, она не всегда может быть осведомлена о мерах необ- ходимой помощи новорожденному, о первичных мероприятиях по уходу за ним (особенно это касается первородящих).

Наличие перерезанной и перевязанной пуповины, обмытое тельце, по- крытое распашонкой, пеленкой, одеялом свидетельствуют о том, что после рождения ребенок получил необходимую помощь и имел за собой надлежа- щий уход. В пользу последнего может свидетельствовать и наличие молозива в желудке новорожденного. Если тело ребенка не было обмыто, то оно может быть покрыто кровью и сыровидной смазкой. В этих случаях, как правило, можно обнаружить и наличие оборванной (а не обрезанной) и неперевя- занной пуповины, а в полости рта ребенка — скопление слизи, крови, около- плодных вод. Такой новорожденный ухода не имел.

Итак, совокупные данные, позволяющие судебно-медицинскому экс- перту сделать вывод о том, что ребенок после рождения не получил необхо- димой помощи и не имел ухода, следующие:

•обнаружение трупа новорожденного в ненадлежащем месте (лес, мусорный контейнер, сарай и т.д.);

•отсутствие одежды на теле или не соответствие ее времени года;

•наличие оборванной, неперевязанной, необработанной пуповины;

•наличие неотделенной плаценты;

•отсутствие следов кормления;

•наличие плодных оболочек, слизи, крови, мекония на теле.

1.10. Повреждения трупов новорожденных животными, птицами, рыбами, насекомыми.

Трупы новорожденных, оказавшись на открытом воздухе, в земле, в водоеме, могут подвергаться воздействию некоторых животных, птиц, рыб и насекомых.

Наиболее часто повреждают трупы плодов и новорожденных грызуны (мыши, крысы), домашние животные (кошки, собаки) и хищники (лисы, вол- ки и др.). Они могут как незначительно объесть мягкие ткани, так и уничто- жить труп полностью. Характерные раны и ссадины, следы повреждений от зубов на костях позволяют судить о происхождении этих повреждений.

Птицы (вороны, сороки, орлы и др.) могут наносить повреждения, ко- торые могут быть похожими на повреждения острыми орудиями. Порой на месте происшествия удается обнаружить лишь части трупа, поскольку жи- вотные и птицы их растаскивают.

Если труп новорожденного попадает в воду, то он может стать пищей для обитателей водоема (раки и др.).

Особенно активно разрушают труп насекомые (мухи, жуки, муравьи и др.). Наибольшее значение имеют мухи и жуки, которые в процессе своего развития питаются трупной тканью. Поскольку цикл развития различных ви- дов насекомых имеет четкую последовательность и периодичность, то по ви- ду куколок, личинок можно выяснить продолжительность постмортального периода.

Сроки скелетирования вследствие гниения весьма вариабельны и опре- деляются комплексом различных условий (масса трупа, условия среды, в ко- торой находился труп, тип почвы, глубина захоронения и т.п.).

Так, известно, что на открытом воздухе ранней осенью в условиях уме- ренного климата, при доступе влаги, ветра, солнечных лучей, воздействии

насекомых и животных полное уничтожения мягких тканей ребенка может происходить в течение 6-8 дней. При захоронении трупов без гробов на глу- бину до 50 см возможно воздействие на труп воздуха, солнечной радиации, микроорганизмов, корней растений и т.п.

1.11. Повреждения, связанные с родовым актом.

Повреждения, которые можно обнаружить при судебно-медицинской экспертизе (исследовании) трупов новорожденных, могут быть связаны как с родовым актом, так и с действиями матери при оказании себе помощи при родах. Поэтому очень важно правильно оценить морфологические особенно- сти имеющихся повреждений.

Необходимо отметить, что повреждения новорожденного (порой очень значительные) могут возникать и при акушерской помощи роженице во вре- мя родов в лечебном учреждении.

Повреждения в родах, как правило, легче всего возникают у не- доношенных и незрелых новорожденных (плодов) в силу их анатомо- физиологических особенностей (большая склонность к травме тканей и сосу- дов, чем у доношенных и зрелых) и при преждевременных родах из-за непод- готовленности родовых путей матери к родовому акту.

Известны случаи так называемой «самопомощи» роженицы во родов, когда она схватывает выходящую из родовых путей головку и вытягивает ее,

причиняя повреждения ребенку, которые обычно локализуются в области лица и шеи новорожденного (ссадины, царапины, кровоподтеки и пр.)

При судебно-медицинской экспертизе (исследовании) трупа не- обходимо установить их прижизненность и механизм образования.

Родовая травма представляет собой повреждение тканей и органов плода механическими силами, действующими во время акта родов.

Причины родовой травмы заложены в состоянии самого плода, родо- вых путей матери и в динамике самого родового акта.

Кпричинам, заложенным в состоянии самого плода, относят:

•эмбриопатии — пороки развития, сопровождающиеся венозным застоем в тканях плода;

•фетопатии, сопровождающиеся геморрагическим диатезом;

•недоношенность и перекошенность плода.

Незрелые ткани недоношенных легко рвутся, так как почти лишены эластических волокон и склеивающей субстанции основного вещества со- единительной ткани. В силу этих же причин проницаемость сосудов значи- тельно повышена.

Значительная мягкость костей черепа недоношенного способствует сдавлению мозга и вдавлению прогибающихся костей в ткань мозга во время акта родов.

Кпричинам, заложенным в состоянии родовых путей матери, относят:

•ригидность тканей родового канала, что препятствует их растяжению при прохождении плода по родовым путям;

•искривления таза, приводящие к изменению его объема (узкий таз, рахити- ческий таз и т.п.);

•опухоли родовых путей.

Кпричинам, заложенным в динамике родов, относят:

•стремительные роды;

•длительные роды;

•маловодие и преждевременный разрыв плодного пузыря, который в норме при вставлении головки раздвигает ткани родовых путей, вследствие чего облегчается прохождение головки плода.

При нормальных родах идет постепенное приспособление головки плода к родовым путям матери, которое осуществляется вследствие измене- ния конфигурации головки — захождению одной теменной кости на другую или при захождении теменных костей на затылочную. Это возможно в ре- зультате незаращения швов теменных и затылочной костей у плода. Во время изменения конфигурации всегда возникает венозный застой вследствие за- медленного кровотока в венозных синусах твердой мозговой оболочки, меж- ду схватками этот застой временно разрешается. При стремительных родах таких пауз не бывает. Венозный застой быстро нарастает и может привести к разрывам и кровоизлияниям.

Рассмотрим отдельные, наиболее значимые, виды родовой травмы. Начнем с родовой опухоли, которая локализуется в предлежащей части тела

плода: в теменной или затылочной области, в области лица, ягодиц и наруж- ных половых органов.

Так, при лицевом предлежании плода очень часто можно выявить кро- воизлияния в склеру, конъюнктивы, а иногда в сетчатку и слизистую оболоч- ку рта. Родовая опухоль тазовой области сопровождается отеком ягодиц и наружных половых органов плода. При этом почти всегда можно обнаружить кровоизлияния в яички, которые представляются отечными, синюшными, а ткань их на разрезе — сплошь темно-красного цвета. Кровоизлияние может распространиться на придатки и семенные канатики. Отек мошонки может быть и при головном предлежании плода, это можно объяснить расстрой- ством кровообращения при внутриутробной асфиксии. Родовая опухоль не- редко сопровождается кровоизлиянием под надкостницу костей черепа (под- надкостничная гематома - кефалогематома), которая всегда ограничивается пределами только одной кости.

При клиническом или анатомическом несоответствии размеров таза женщины и предлежащей части (головки) плода, возможно образование по- вреждений костей черепа (трещины и вдавления), которые характеризуются отсутствием наружных повреждений в виде ссадин, ран, кровоподтеков и т.п.

Трещины могут быть поднадкостничными или с повреждениями над- костницы. Такие повреждения чаще локализуются на теменных костях,

обычно распространяются радиально по ходу свода черепа перпендикулярно к стреловидному шву, а край излома, как правило, ровный или мелкозубча- тый.

Вдавления костей черепа, возникающие при родовой травме вследст- вие давления костных выступов таза, как правило, бывают односторонними.

Эти повреждения нужно отличать от врожденных щелевидных дефек- тов костей черепа и от повреждений, наносимых посторонней рукой или воз- никших при, так называемых, уличных родах. Повреждения костей черепа, возникающие при ударах по голове, обычно сопровождаются нарушением целостности мягких тканей, бывают множественными, располагаются на кос- тях свода черепа и иногда переходят на кости лица.

Общеизвестно, что повреждений в виде кожных ран при родовой трав- ме не возникает. Поэтому выявление контактных повреждений головы в виде кровоизлияний, ссадин, ран исключает возможность их образования при ро- довой травме.

При ягодичном предлежании возможен отрыв чешуи затылочной кос- ти. Повреждения позвоночника встречаются редко.

Травма черепа может возникнуть также при оперативных вме- шательствах и наложении щипцов. При этом чаще всего травмируются те- менные кости. Повреждения большей частью имеют вид не типичных рас- трескиваний, а вдавлений костей без полного нарушения целостности их тка- ни, соответствующих конфигурации ложки щипцов.

Исследуя кости новорожденного (плода) необходимо помнить о том, что в костях черепа встречаются дефекты окостенения округлой, овальной формы или же в виде глубоких выемок, идущих со стороны края кости. При

недостаточно внимательном осмотре такой дефект может ошибочно прини- маться за повреждение костной ткани.

При тяжелой родовой травме, сопровождающейся образованием тре-

щин костей свода черепа с повреждением надкостницы возникают разлитые кровоизлияния. Полное же отсутствие таких кровоизлияний в области тре- щины, ее линейное направление при наличии гладких, ровных, истончаю- щихся краев указывают на врожденный дефект.

При судебно-медицинской экспертизе (исследовании) трупов новорож- денных причиной их смерти нередко бывают внутричерепные кровоизлия- ния. Наиболее, часто у новорожденных возникают субдуральные кровоиз- лияния вследствие повреждений мозжечкового намета (надрывы, разрывы), иногда очень глубоких, распространяющихся вплоть до поперечного синуса. При тазовом предлежании эти разрывы встречаются в 2-3 раза чаще, чем при головном и, как правило, бывают двухсторонними.

Разрывы мозжечкового намёта сопровождаются значительным крово- течением и почти всегда являются смертельными. Эти повреждения могут возникать при ассиметричном воздействии родовых сил, когда один листок серповидного отростка или намёта расслаблен, в то время как другой будет подвергнут чрезмерному натяжению. Если эти силы велики и действуют вне- запно, листок намета в условиях перенапряжения, разрывается. Если сосуды не повреждены, то это не является опасным, а если линия разрыва распро- страняется на прямой или поперечный синусы (у места прикрепления намета к серповидному отростку), то возникают смертельные внутричерепные кро- воизлияния. При этом основная масса крови скапливается под наметом моз- жечка и лишь немного распространяется на поверхность полушарий головно- го мозга в виде пластинчатого кровоизлияния.

При значительном увеличении переднезаднего размера головы может произойти разрыв стенки внутренней мозговой вены (вены Галена, прини- мающей кровь из полушарий, длиной 1 см), начинающейся у точки слияния

полушарий головного мозга и впадающей в прямой синус с излиянием крови в пространство между полушариями, в заднюю черепную ямку и немного на поверхность полушарий. Такое кровоизлияние всегда ведет к смерти.

Учитывая смещения костей можно определить происхождение внутри- черепных кровоизлияний. Установлено, что при головном предлежании те- менные кости заходят на затылочную, при тазовом предлежании наоборот. При асинклитическом вставлении головки предлежащая теменная кость за- ходит на противоположную (асинклитизм — внеосевое вставление головки плода во вход малого таза, при котором сагиттальный шов отклонен от цен- тра плоскости входа). Из повреждений костей скелета (за исключением кос- тей черепа) наиболее часто можно выявить переломы ключиц, особенно при оказании акушерской помощи, плечевых костей, бедер.

Повреждения головного мозга у новорожденных, в судебно-ме- дицинской практике, в основном бывают в виде различных кровоизлияний, преимущественно в его вещество. Наиболее частой причиной их возникнове-

ния является расстройство мозгового кровообращения при внутриутробной асфиксии.

Из внутренних органов при родовой травме подверженными бывают печень и надпочечники. Повреждения печени представляют собой разрыв ее паренхимы с образованием обширных подкапсульных кровоизлияний (гема- том). Обычно повреждается правая доля печени, причем иногда в нескольких местах. В большинстве случаев эти повреждения встречаются при акушер- ской помощи, но могут быть и при самопомощи во время родовой деятельно- сти.

При подозрении на повреждения надпочечников надо помнить, что они, как правило, застойно полнокровны, крупные, темно-красного цвета и могут быть по неопытности приняты за кровоизлияние. Истинные кровоиз- лияния характеризуются скоплением крови в органе. Кровоизлияния в над- почечники бывают преимущественно односторонними. Для помощи в диаг- ностике можно провести микроскопическое исследование.

Повреждения в области почек, как правило, носят характер кро- воизлияний в мозговом слое. Аналогичного характера повреждения, в виде кровоизлияний, можно видеть и в легких. Характер кровоизлияний и их ко- личество бывает различным. Иногда кровоизлияние занимает целую долю легкого, а иногда они имеют вид субплевральных экхимозов.

Патогенез всех кровоизлияний во внутренние органы связан с общим расстройством кровообращения, обусловленным внутриутробной гипоксией плода, сопровождающейся повышением проницаемости сосудистой стенки.

Самоповреждения во время родов.

Тайные роды, происходящие без какой-либо помощи, обычно относят к числу самопроизвольных. Иногда роженица во время родового акта, испыты- вая боли, непроизвольно может хвататься руками за предлежащую часть плода, пытаясь помочь себе.

При этом возникают характерные повреждения в виде ссадин и крово- подтеков, которые необходимо отличать от повреждений, встречающихся в случаях смерти от удавления рукой. Кровоподтеки, ссадины и царапины обычно располагаются на шее и на щеках. Ссадины и царапины часто имеют полулунную форму, соответствующую форме кончиков ногтей. Некоторые авторы считают, что по расположению ссадин можно предположить меха- низм родов — в случаях головного предлежания плода выпуклость ссадин направлена в сторону ножек ребенка, а в случаях тазового предлежания -в сторону головки.

Конечно, только на основании направления этих дугообразных ссадин нельзя сделать категорический вывод о том, нанесены ли они при самопомо- щи или явились результатом преступных действий. Необходимо также учи- тывать их локализацию и обширность.

При замедленных родах, желая ускорить их течение, женщина может захватывать руками выходящую головку из половых органов, шейку плода,

ножку. Так как обычно предлежащей частью является голова плода, то по- вреждения будут локализоваться на лице в окружности рта, на подбородке, шее в виде ссадин от ногтей, кровоизлияний. Если же при попытках самопо- мощи женщина попадает пальцем в рот плода, то и в полости рта можно об- наружить повреждения в виде ссадин, надрывов слизистой, кровоизлияний, а иногда могут даже произойти очень значительные разрывы углов рта, сопро- вождающиеся повреждением боковых поверхностей шеи, с вывихиванием нижней челюсти, отрывом корня языка и задней стенки глотки. Такие повре- ждения могут приниматься за резаные раны и поэтому при судебно- медицинском исследовании трупа необходимо установить истинный меха- низм их образования.

ЧАСТЬ II.

ОСМОТР ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ

2.1. Процессуальное положение врача, участвующего в осмотре места происшествия.

Осмотр места происшествия и трупа представляет собой следственное действие, в котором Уголовно-процессуальным кодексом (далее по тексту УПК) РФ предусмотрено участие судебно-медицинского эксперта (или иного врача). Согласно ст. 178 УПК РФ: «Следователь производит осмотр трупа на месте его обнаружения с участием понятых, судебно-медицинского эксперта, а при невозможности его участия — врача. При необходимости для осмотра трупа могут привлекаться другие специалисты». К осмотру трупа на месте его обнаружения, как правило, привлекаются судебно-медицинские экспер- ты, занимающие штатную должность в бюро судебно-медицинской экспер- тизы или врачи, имеющие соответствующую специализацию (сотрудники кафедр судебной медицины и др.) и лишь в крайних случаях врачи других специальностей.

Если предполагается, что труп ранее находился в ином месте, судебно- медицинский эксперт может привлекаться для участия в осмотре и этого мес- та. Судебно-медицинский эксперт может приглашаться для повторного или дополнительного осмотра места обнаружения трупа (происшествия) как в ходе предварительного следствия, так и на стадии судебного разбирательст- ва. В исключительных случаях, когда на месте обнаружения трупа нет усло- вий для его осмотра, труп по возможности осматривают на месте, а затем на- правляют в морг, где производят детальный осмотр.

Прибытие судебно-медицинского эксперта на место обнаружения тру- па и его возвращение обеспечивают органы, проводящие осмотр места про- исшествия; на них же возлагается обеспечение условий для работы (освеще- ние, охрана порядка, техническая помощь при смотре трупа и др.), а также транспортировка трупа в морг и вещественных доказательств в лабораторию.

При работе на месте обнаружения трупа судебно-медицинский эксперт использует специальное снаряжение и производит необходимые исследова- ния.

2.2. Основные задачи судебно-медицинского эксперта (врача) при осмотре места происшествия и трупа новорожденного.

По прибытии на место судебно-медицинский эксперт, прежде всего, должен убедиться, имеются ли у пострадавшего признаки жизни. При отсут- ствии достоверных признаков смерти судебно-медицинский эксперт через следователя обязан вызвать скорую медицинскую помощь, а до ее приезда