СМЭ трупов плодов и новорожденных

шарий. В случаях разрывов верхних мозговых вен формируются субдураль- ные кровоизлияния, локализующиеся соответственно местам повреждений. Контроль целости мозжечкового намета и больших вен мозга (вены Галена)

осуществляют путем осторожного приподнимания вверх затылочных долей мозга указательным и средним пальцами левой руки. При наличии разрыва (надрыва) верхнего листка мозжечкового намета, он покрывается свертками излившейся крови. При его перфорации кровоизлияния распространяются на обе стороны намета. Разрывы по свободному краю сопровождаются скопле- нием крови в средней черепной ямке соответствующей стороны. Поврежде-

ния вены Галена влекут за собой окутывание мозжечка кровоизлиянием со всех сторон.

Извлечение из полости черепа каждого полушария головного мозга осуществляют раздельно пересечением ножек и ствола мозга. После этого еще раз (более тщательно) осматриваются серповидный отросток и мозжеч- ковый намет, извлекают мозжечок и стволовую часть мозга. Осуществляют осмотр черепных ямок, особенно задней, для выявления в них крови.

Следует помнить, что иногда количество известковых солей в костях свода черепа новорожденного настолько мало, что кости выглядят как очень мягкие, тонкие пластинки. Эти изменения чаще всего выявляют и затылоч- ной кости, реже в теменных костях. Также в числе врожденных пороков раз- вития костей черепа следует упомянуть об отверстиях овальной формы, наи- более часто располагающихся симметрично в теменных областях по сторо- нам от стреловидного шва с обеих сторон.

После всего этого извлеченный мозг взвешивают и исследуют по обычным правилам. Однако нужно иметь в виду, что ткань мозга новорож- денного имеет желеобразную консистенцию. Поэтому еще до взвешивания и дальнейшего исследования целесообразно поместить его в 10%-ый раствор формалина для фиксации. Техника исследования мозга новорожденных осо- бенностей не имеет.

При экспертизе (исследовании) трупов новорожденных младенцев обя-

зательным является вскрытие позвоночного канала и исследование спинного мозга, с целью обнаружения врожденных пороков развития (аплазия, расще- пление, наличие грыж и т.п.) или его повреждений. Вскрытие позвоночного

канала производят после извлечения органов грудной и брюшной полостей либо сзади, путем рассечения дужек позвонков, либо спереди путем отсече- ния тел позвонков. Таковы, в общих чертах, особенности техники вскрытия трупов новорожденных.

Отдельно хотелось бы отметить технику исследования сердца у ново- рожденных. При исследовании сердца измеряют, длину, ширину и толщину, а затем производят взвешивание (у доношенного младенца вес сердца со- ставляет 23-24г, надо отметить, что характерной особенностью новорожден- ных является то, что правая половина сердца больше левой). При осмотре

межпредсердной перегородки обращают внимание на состояние овального окна (заращено или не заращено). С этой целью перегородку несколько рас- тягивают и рас сматривают на свет. У новорожденного овальное окно, рас-

полагается в центре межпредсердной перегородки и имеет диаметр около 0,8 см. После рождения, вследствие изменения соотношения давления крови в предсердиях (в левом оно становится больше, чем в правом), как правило, вслед за пересечением пупочного канатика, происходит закрытие овального первичной перегородкой. Состояние (проходимость) боталлова протока про- веряют введением пуговчатого зонда из легочной артерии до аорты, после чего его вскрывают.

3.3.Исследование частей трупов плодов и новорожденных.

Сцелью сокрытия преступления трупы новорожденных могут быть уничтожены путем разрезания на части, расчленения или же другими спосо- бами, например, путем сожжения. На судебно-медицинскую экспертизу (ис- следование) в таких случаях посылают части трупов или кусочки органов. Когда по внешнему виду нельзя определить, что за часть тела или органа доставлена на экспертизу, необходимо произвести гистологическое исследо- вание.

Надо иметь в виду, что даже при значительном расчленении трупа но- ворожденного тщательное исследование отдельных частей тела иногда по- зволяет установить внутриутробный возраст, живорожденность, жизнеспо-

собность и дать ответы на другие интересующие правоохранительные органы вопросы.

В учебниках в числе способов детоубийства упоминают о сжигании и выбрасывании новорожденных животным. Но сжигают, а также выбрасыва- ют животным, как правило, уже трупы новорожденных. Это средство к со- крытию следов преступления, а не способ убийства.

3.4. Исследование выкидышей.

Плод, выделившийся ранее 7-ми лунных месяцев беременности или имеющий длину менее 35 см и родившийся без признаков дыхания, относит- ся к выкидышам. Следовательно, выкидыш представляет собой не живший после рождения и нежизнеспособный плод. На судебно-медицинское иссле- дование направляются выкидыши, обнаруживаемые в выгребных ямах, на лестничных клетках и т. п. Иногда они обнаруживаются при обысках поме- щений у лиц, подозреваемых в производстве подпольных абортов. Такие на- ходки - бесспорное доказательство производства абортов. При исследовании выкидыша приходится разрешать те же вопросы, что и при исследовании трупов плодов и новорожденных. Определяют длину выкидыша, его вес, производят наружное исследование. Устанавливают возраст плода, его не- жизнеспособность и мертворожденность. Особое внимание обращать на имеющиеся повреждения, которые в ряде случаев указывают на характер и способы, применявшиеся при плодоизгнании. Трупы новорожденных с мас-

сой тела от 500 до 999 г и длиной тела менее 35 см судебно-медицинской экс- пертизе не подлежат.

При тайных родах, когда младенец погибает, родильницы указывают, что они не предвидели такого варианта точения родов, ссылаются на их стремительность. Стремительные роды могут быть только у повторнородя- щих женщин. Этому благоприятствует широкий таз, малые размеры плода, головное предлежание, бурные схватки, сильные потуги.

Благодаря характеру течения, внезапному началу особой обстановке (чаще тайной, без свидетелей) процесс родоразрешения нередко заканчивает- ся для младенца смертельным исходом. Изгнание плода происходит настоль- ко быстро, что ребенок внезапно выталкивается из родовых путей часто при положении матери на корточках или стоя. В таких случаях необходимо про- верить правильность версии.

При стремительных родах у женщины среднего роста расстояние, на которое падает младенец, сравнительно невелико и поэтому у младенца не возникает значительных повреждений. Переломы костей черепа при внезап- ных родах возникают тогда, когда ребенок как бы выпадает из родовых путей и ударяется головкой о какие-либо твердые или выступающие предметы. Ха- рактер повреждений и их обширность в таких случаях зависят от высоты па- дения и свойств поверхности, на которую упал ребенок.

На возможность так называемых «уличных» родов может указывать отрыв пуповины, чаше располагающийся вблизи кожной части пупочного кольца или у плаценты; рождение ребенка вместе с плацентой при неповреж- денной или только надорванной пуповине: отсутствие родовой опухоли; рас- положение повреждений на одной поверхности тела в местах соприкоснове- ния с плоскостью удара; малые размеры ребенка или широкий родовой канал у матери и иногда повреждения родового канала, например, разрыв шейки матки или промежности.

Против стремительных родов свидетельствует, прежде всего, обнару- жение гладкого, обрезанного конца пуповины, наличие выраженной родовой опухоли и повреждений, располагающихся на различных поверхностях тела.

Большое значение в таких случаях приобретают данные осмотра места родов, установление размеров таза матери и размеров головки ребенка. Со- поставление и анализ этих данных обычно позволяют сделать вывод о том, каково происхождение повреждений на теле трупа - являются ли они следст- вием родового акта или причинены посторонней рукой.

В экспертной практике существуют некоторые данные, когда при пра- вильной оценке имеется возможность утверждать или исключить стреми- тельные роды. Так, после стремительных родов при исследовании новорож- денного младенца можно выявить:

•отсутствие у новорожденного родовой опухоли;

•различные повреждения вплоть до множественных переломов костей чере- па, которые могут образоваться при падении младенца на твердые предметы (как правило, все повреждения локализуются на одной стороне тела);

•обрыв пуповины ближе к пупку, а иногда и ее отрыв от пупка (в этих случа- ях младенец может погибнуть от кровопотери).

•рождение ребенка вместе с детским местом (плацентой, последом) при от- сутствии повреждений пуповины или наличии на ней только надрывов.

При освидетельствовании родильницы судебно-медицинский эксперт ориентируется на следующие признаки, свидетельствующие о стремитель- ных родах:

•женщина повторнородящая:

•роды в большинстве случаев сопровождаются разрывами промежности, шейки матки, иногда с развитием атонического кровотечения;

•соответствие размеров таза матери и головки младенца. При подозрении на стремительные роды целесообразно пронести осмотр места бывших родов.

3.6. Лабораторные методы исследования.

Одним из основных вопросов при экспертизе трупов новорожденных является установление их живо- или мертворожденности. Именно при реше- нии этого вопроса эксперт испытывает наибольшие затруднения.

Для установления живорожденности (мертворожденности) чаще всего применяют гистологический метод, в частности, исследование легких.

Исследование родовой опухоли, пуповины и пупочного кольца также дает возможность решать вопрос о живо - или мертворожденности, и. кроме того, помогает в установлении продолжительности жизни ребенка после его рождении.

При микроскопическом исследовании недышавших (ателектатических) легких, не содержащих воздуха, можно увидеть однородную уплотненную ткань, спавшиеся бронхи, со складчатыми стенками, не расправленные аль- веолы, просветы альвеолярных ходов, окруженные волнистыми, ненатяну- тыми эластическими волокнами, отделенными друг от друга толстыми стен- ками, с проходящими в них капиллярами и соединительно-тканными тяжами.

При микроскопии дышавших легких обнаруживают равномерно рас-

правленные альвеолы в виде больших округлых пространств с относительно тонкой стенкой, раскрытые бронхиолы, с округлым просветом и расправлен- ными складками слизистой, дугообразно натянутые пластические волокна, окружающие альвеолы.

Практическое экспертное значение имеет наличие так называемого вторичною ателектаза, который развивается лишь через некоторое время по- сле рождения на месте клинически зарегистрированного расправления ле- гочной ткани и считается патологическим явлением.

Легочные альвеолы, соединяющиеся с выстланными гиалиновыми мембранами альвеолярными ходами, выглядят спавшимися, так как воздух до них не доходит. Ателектаз легких, возникший в связи с образованием гиа- линовых мембран, рас сматривают как вторичный исходя из того, что ткань легких вначале была воздушной, а после образования мембран воздух, со-

держащийся и просвете альвеол, подвергся резорбции вследствие прекраще- ния газообмена.

При гистологическом исследовании легочной ткани новорожденного диагностическое значение имеет обнаружение гиалиновых мембран, кото- рые, как правило, можно выявить в расправленных альвеолах у живорожден- ных детей. Поэтому их считают одним из признаков живорожденности.

Гиалиновые мембраны хорошо видны в препаратах, окрашенных гема- токсилином и эозином. Они имеют вид розовых гомогенных колец, тесно прилегающих к стенкам альвеолярных ходов и легочных альвеол. Как прави- ло, их наличие свидетельствует о вторичном ателектазе, что в свою очередь говорит не только о живорожденности, но и о продолжительности внеутроб- ной жизни (гиалиновые мембраны образуются через некоторое время после рождения младенца). Кроме установления воздушности и степени зрелости легочной ткани, гистологическое исследование позволяет определить харак- тер патологических процессов, что в свою очередь способствует установле- нию причины смерти (например, внутриутробная пневмония и др.).

Для решения вопроса о новорожденности, живорожденности и про- должительности жизни в ближайшие сроки после рождения можно исследо- вать пупочное кольцо и пуповину с помощью гистологического метода.

Тотчас после рождения в области пупочного кольца отмечается светло- коричневая полоска в виде «колечка», являющаяся границей между пупком и пуповиной. Как правило, к концу 1-х суток после рождения, у живорожден- ных в области пупочного кольца появляется кайма демаркационного воспа- ления, отличающаяся от «колечка» интенсивностью окраски, большей шири- ной, четкостью границ и наличием отека кожи. В тканях пуповины и пупоч- ного кольца появляется лейкоцитарная инфильтрации. Наличие лейко- цитарной реакции в тканях пуповины и пупочного кольца является бесспор- ным морфологическим признаком живорожденности.

Для диагностики живорожденности и срока жизни ребенка можно ис- следовать внутрибрюшинные отрезки сосудов пуповины. При внутриутроб- ной смерти плода пупочные артерии не сокращаются, просвет их широкий, внутренняя поверхность ровная, мышечный слой равномерной толщины. При внеутробном наступлении смерти пупочные артерии сокращены, просвет их сужен, мышечный слой неравномерной толщины.

Для установления срока внеутробной жизни младенца, определения его живо- или мертворожденности, можно использовать динамику морфологиче- ских изменений родовой опухоли, из области которой для гистологического исследования вырезаются полоски кожи вместе с подлежащими тканями, а так же и за её пределами (контроль), развивающихся в процессе ее формиро- вания и обратного развития.

Через час после рождения ребенка увеличивается количество резко расширенных лимфатических сосудов. Это связано с усилением лимфоотто- ка. В кровоизлияниях через 4- 6 часов внеутробной жизни выявляются распа- дающиеся полиморфноядерные, а также резко набухшие лейкоциты со слабо окрашенными вакуолизнрованными ядрами или с четкими контурами, но ги-

перхромным, пикнотичным ядром. При далеко зашедшем распаде на месте лейкоцитов может выявляться лишь ядерная пыль, К концу первых суток жизни эритроциты в кровоизлияниях располагаются компактно, они увели- чены в объеме, бледно окрашены. В это время отмечается начало их распада, выявляются крупные клетки-макрофаги со скоплениями бурого пигмента в протоплазме.

Уже в течение первых суток обычно отмечается начало спадения отека: уменьшается количество расширенных лимфатических щелей. Коллагеновые волокна, окрашенные ори их резком отёке пикрофуксином по Ван-Гизону, приобретают буровато-желтый тон, а при спадении отека они окрашиваются в разные оттенки красного цвета. Гистологическое исследование позволяет выявлять у детей, проживших 12 часов, большое количество полиморфноя- дерных лейкоцитов. В сосудах они располагаются пристеночно, а некоторые даже выходят за пределы сосудистой стенки, образуя вокруг нее небольшие скопления. С увеличением срока жизни их количество возрастает. Уменьше- ние и исчезновение родовой опухоли происходит на протяжении первых 2-3 дней жизни, К этому времени бывает выражена лейкоцитарная инфильтрация вокруг сосудов, в зоне родовой опухоли отмечается пролиферация соедини- тельно-тканных клеточных элементов.

Гистологическому исследованию необходимо подвергать легкие, родо- вую опухоль, пуповину и пупочное кольцо, плаценту, спинной мозг, сердце, печень, почки, надпочечники, околоушные и подчелюстные слюнные железы и др. органы. Оно во многих случаях оказывает существенную диагностиче- скую помощь эксперту.

Например, изменения в центральной нервной системе, возникающие при внутриутробной асфиксии, могут быть обнаружены при гистологическом исследовании и указывать на вероятную причину смерти.

Для диагностики живорожденности в судебно-медицинской практике используют рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить еще до вскрытия трупа наличие воздуха в легких и в желудочно-кишечном тракте у живорожденных.

Выявление воздуха в пищеварительном тракте служит свидетельством дыхания, а, следовательно, жизни. У мертворожденных никогда не может быть обнаружен воздух в пищеварительном канале. Однако рентгенологиче-

ское исследование теряет свое диагностическое значение при определении новорожденности спустя 48 часов после наступления смерти вследствие раз- вития гнилостных процессов в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, применение искусственного дыхания и вдувания воздуха в легкие может сде- лать спорным результаты рентгенологического исследования. Рентгеногра- фию трупов новорожденных можно использовать в качестве ценного допол- нения к плавательным пробам. Для этого необходимо получить обзорные рентгенограммы еще до начала экспертизы трупа новорожденного.

Доказательством проведенного ребенку искусственного дыхания слу- жит картина тотального апневматоза легких и безвоздушности пищевари- тельного тракта, а смерти во время родового акта после отхождения около-

плодных вод — неравномерное распределению воздуха в дыхательных путях (в виде прерывистого просветления, напоминающего субтотальный апневма- тоз легких с неравномерной воздушностью бронхов).

С целью установления живорожденности или мертворожденности так-

же можно применять метод по смертной вазорентгенографии, заклю-

чающийся в введении контрастного вещества в легочную артерию, в сочета- нии с микрометрией артерий уровня респираторных бронхиол. У дышавших легких можно выявить «богатый» сосудистый рисунок, в то время как для недышавших легких характерна «бедность» сосудистого рисунка.

Этим же методом можно решить вопрос об имевшем место вторичном ателектазе легких, а, значит, и о живорожденности. В связи с прекращением кровотока через пуповинные сосуды, а потом и через боталлов проток, про-

исходит образование свертков крови в пупочных сосудах и пролиферация клеток в субэндотелиальном слое боталлова протока. Развитие этих процес- сов служит важным Доказательством живорожденности.

Спектральное исследование неорганических элементов легочной тка- ни, миокарда, печени, плаценты, крови позволяет с достоверностью устанав- ливать живо- и мертворожденность.

Для дифференциальной диагностики методом эмиссионной спектро-

графии были использованы коэффициенты отношения микроэлементов в различных органах и тканях (фосфора к меди, железа к меди, кальция к меди, фосфора к кальцию, железа к кальцию и фосфора к железу и т.д.).

Результаты спектрографического исследования показали, что коэффи- циенты отношения указанных элементов в легких живорожденных и мертво- рожденных детей достоверны и значительно отличаются друг от друга, что делает возможным их использование при экспертизе живорожденности.

Такое же значение может иметь спектрографическое исследование не- органического состава печени и крови новорожденных, а также плаценты.

Этим же методом устанавливаются различия абсолютного количественного содержания ряда элементов в органах и тканях живо- и мертворожденных младенцев, что также можно использовать в экспертной практике. Эмисси- онный спектральный анализ в последние годы находит применение и в слу- чаях сожжения трупов (включая новорожденных).

Перераспределение макро- и микроэлементов в организме ребенка со- провождается существенными изменениями в белковых фракциях крови но- ворожденного. При исследовании белковых фракций сыворотки крови ново- рожденного методом электрофореза на бумаге установлено, что содержание альбуминов и глобулинов в сыворотке крови живорожденных и мертворож-

денных детей значительно различается и может служить дифференциальным признаком для установления живорожденности или мертворожденности. Из- вестно, что в организме новорожденного младенца синтезируются альбуми- ны, а γ-глобулины плод получает из организма матери. Уже в первые часы после рождения ребенка γ-глобулины интенсивно расходуются. На этом ос- новании достигнуто успешное разрешение вопроса, при исследовании трупов без признаков гниения, о живо- и мертворожденности электрофоретическим

исследованием белковых фракций сыворотки крови новорожденных по про- центному содержанию альбуминов и глобулинов. У живорожденных про- центное содержание альбуминов и α1-глобулинов значительно выше, а β- и γ- глобулинов ниже, чем у мертворожденных. Такие же результаты дает иссле- дование сыворотки плацентарной крови. На основании исследования послед- ней возможны суждения и о степени выраженности асфиксии плода.

Гистохимическое исследование тоже позволяет устанавливать живо- и мертворожденность. При исследовании вилочковой железы, как железы им- мунитета, у живорожденных можно выявить в тельцах Гассаля избыточное содержание нейтральных мукополисахаридов, что будет свидетельствовать об активности данной железы, включающейся в процессе родов в обменные процессы с большой нагрузкой (рождение ребенка — это своего рода стресс).

Гистохимическому методу можно подвергать и другие железы, особен- но надпочечники, а также внутренние органы младенца. Помимо этого гис- тохимическим исследованием плаценты при живорожденности устанавлива- ется значительно большее количество РНК, ДНК и гликогена и меньшее - ШИК-положительного материала по сравнению с мертворожденными.

Биохимическое выявление увеличения концентрации липидов в пла- центе свидетельствует о мертворожденности.

При экспертизе (исследовании) трупов неизвестных новорожденных обязательным является взятие крови (из сердца или сагиттального синуса в количестве 5-7 мл) для установления ее групповой и типовой принадлежно- сти, а при необходимости и резус-фактора биологическим методом исследо-

вания.

Бактериологический и вирусологический методы исследования могут быть использованы для определения причины смерти.

Судебно-химическое исследование проводят с целью установления или исключения наличия токсических веществ.

Медико-криминалистическое исследование проводят для установления

механизма образования повреждений и идентификации травмирующего предмета.

Рациональное применение лабораторных методов исследования очень помогает судебно-медицинскому эксперту при проведении судебно- медицинской экспертизы (исследовании) трупов плодов и новорожденных.

ЧАСТЬ IV.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННЫХ

Причины смерти плодов и новорожденных многообразны. смерть мо- жет быть ненасильственной и насильственной.

Время наступления смерти принято разделять на три периода:

•антенатальный, когда смерть плода наступает до родов в утробе матери;

•интранатальный, когда смерть младенца наступает во время родов (в этих случаях младенец рождается мертвым);

•постнатальный, когда смерть плода наступает уже после окончания родов. Ненасильственная смерть в свою очередь может быть естественной,

физиологической и может быть обусловлена патологическими процессами. Естественная физиологическая смерть связана с недоразвитием, недоношен- ностью младенца и неприспособленностью его организма к самостоятельно- му существованию вне утробы матери. Другими причинами смерти плодов и новорожденных являются пороки развития, исключающие возможность вне- утробной жизни. К таким тяжелым порокам относится, например, эвентрация внутренних органов, аплазия легких, анэнцефалия и другие.

Министерство здравоохранения СССР еще в 1947 году предложило ру- ководствоваться следующей систематикой причин мертворождаемости (и как нам представляется, они интересны не только с исторической точки зрения):

А. Причины антенатальной смерти плода

1). Со стороны матери:

а) общие острые инфекции в конце беременности, в том числе: грипп, тифы, пневмония и т. д.; б) хронические инфекции, особенно: малярия в течение беременности и си- филис;

в. токсикозы второй половины беременности, в частности отечно- нефротического ряда; г) острая желтая атрофия печени;

д) острые и хронические воспаления почек; е) пороки сердца с расстройствами кровообращения; ж) травмы матери в конце беременности; з) острые отравления матери.

2). Со стороны плода:

а) многоплодие, сопровождающееся нарушением плацентарного кровообра- щения; б) уродства;

в) эритробластоз; г) перенашивание плода.

3). Со стороны плодного яйца; а) предлежание детского места;

б) отслойка нормально расположенного детского места; в) обвитие пуповины;

г) истинный узел пуповины; д) многоводие и маловодие;

е) аномалии плаценты (инфаркт и пр.). 4). Причины невыясненные.

В. Причины интранатальной смерти плода

1). Со стороны матери:

а) узкий таз (включая функционально узкий таз при нормальных анатомиче- ских размерах); б) слабость родовой деятельности (первичная и вторичная);

в) инфекция во время родов (местная и общая); г) эклампсизм и эклампсия; д) разрывы матки;

е) аномалии развития матки и влагалища. 2). Со стороны плода:

а) поперечное и косое положение плода; б) тазовые предлежания плода;

в) неправильные вставления головки плода; г) уродства и пороки развития плода; д) эритробластоз;

е) гигантский плод (весом 5000 г и выше); ж) многоплодие;

з) спонтанная родовая травма плода, кровоизлияние в жизненно важные ор- ганы, отек мозга, разрыв тканей и пр.

3). Со стороны плодного яйца:

а) раннее и преждевременное отхождение вод; б) многоводие и маловодие; в) предлежание детского места;

г) преждевременная отслойка детского места; д) предлежание и выпадение пуповины; е) обвитие пуповины вокруг шеи и тела; ж) короткость пуповины; з) истинный узел пуповины;

и) разрыв оболочечно-расположенного сосуда.

4). Оперативная травма плода и плодоразрушающие операции на жи- вом плоде.

5). Прочие и невыясненные причины.

В. Причины постнатальной гибели плода (в узком смысле)

1). Интракраниальные травмы плода;

2). Несовместимые с жизнью уродства;

3). Асфиксия плода.

Г. Причины мертворождений в каждом отдельном случае должны анализироваться с точки зрения «предотвратимости» или «непредотвратимости».

В этом отношении к отрицательным факторам должны быть отнесены: 1). Неправильное ведение родов: