сенсибилизирующими веществами

•Усилить терапию на ступень вверх при наличии неконтролируемых симптомов, обострений или факторов риска, однако перед этим необходимо убедиться в

правильности диагноза и проверить методику использования ингалятора пациентом и соблюдение режима терапии

•Ослабить терапию на ступень вниз, если симптомы контролируются на протяжении

3месяцев + низкийриск обострений;отмена ингаляционногоГКС не рекомендуется

*У детей в возрасте 6–11 летприменение теофиллина не рекомендуется, предпочтительной терапией ступени 3 является ингаляционный ГКС в средней дозе.

**Ингаляционный ГКС в низкой дозе/формотерол используется для симптоматической терапии у пациентов, которым назначен будесонид в низкой дозе/формотеролили беклометазон в низкой дозе /формотерол.

Краткая характеристика противоастматических препаратов представлена на стр. 26. Более подробные сведения о рекомендациях по лечению бронхиальной астмы, данных, на

основании которых сформулированы рекомендации, и советах относительно клинического внедрения рекомендаций в разных группах приведены в докладе GINA, опубликованном в

2014 году (www.ginasthma.org).

Рисунок 8. Низкие, средние и высокие суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (мкг)

* Добавлен для сравнения с более старой литературой.

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИИ ТЕРАПИИ

После начала терапии бронхиальной астмы текущие решения принимаются на основе цикла, включающего следующие этапы: оценка, коррекция терапии и анализ ответа.

МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО

21

Предпочтительные препараты для каждой ступени кратко описаны ниже и представлены на рисунке 7 (стр. 14); более подробные сведения приведены в докладе GINA, опубликованном в 2014 году. На рисунке 8 (стр. 14) приведеныкатегории доз ингаляционныхГКС.

СТУПЕНЬ 1: β2-агонист короткого действия по потребности в отсутствие базисной терапии (этот вариант показан только при редких симптомах, отсутствии ночных пробуждений в связи с бронхиальной астмой, отсутствии обострений в течение последнего года инормальном значении ОФВ1).

Другие варианты: регулярное применение ингаляционного ГКС в низкой дозе у пациентов с риском обострений.

СТУПЕНЬ 2: регулярное применение ингаляционного ГКС в низкой дозе плюс β2-агонист короткого действия по потребности

Другие варианты: Антагонисты лейкотриеновых рецепторов менее эффективны, чем ингаляционные ГКС; комбинация ингаляционный ГКС/β2-агонист длительного действия приводит к более быстрому улучшению симптомов и ОФВ1 по сравнению с применением

только ингаляционного ГКС, однако комбинированная терапия является более дорогой, а частота обострений сопоставима при обоих вариантах терапии. При сезонной аллергической

бронхиальной астме необходимо немедленно начать применение ингаляционного ГКС и отменить препаратчерез 4 недели после прекращения контакта с аллергенами.

СТУПЕНЬ 3: ингаляционный ГКС в низкой дозе/β2-агонист длительного действия в качестве поддерживающей терапии плюс β2-агонист короткого действия по

потребности или ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей и симптоматической терапии

Для пациентов, у которых в течение последнего года было ≥1 обострения, применение

беклометазона дипропионата в низкой дозе/формотерола или будесонида в низкой дозе/ формотерола в качестве поддерживающей и симптоматической терапии является более

эффективным, чем применение ингаляционного ГКС/β2-агониста длительного действия в качестве поддерживающей терапии в сочетании с β2-агонистом короткого действия по потребности.

Другие варианты:ингаляционныйГКСвсредней дозе.

Дети (6–11 лет):ингаляционный ГКСв средней дозе. Другие варианты:ингаляционный ГКС в низкой дозе/β2-агонист длительного действия.

СТУПЕНЬ 4: ингаляционный ГКС в низкой дозе/формотерол в качестве

поддерживающей и симптоматической терапии или ингаляционный ГКС в средней дозе/ β2-агонист длительного действия в качестве поддерживающей терапии плюс β2-агонист короткого действия по потребности

Другие варианты: ингаляционный ГКС в высокой дозе/β2-агонист длительного действия, однако этот вариант характеризуется большим количеством побочных эффектов и

небольшим дополнительным преимуществом; дополнительный базисный препарат, например, антагонист лейкотриеновых рецепторов или теофиллин с замедленным высвобождением(у взрослых пациентов).

Дети (6–11 лет): направитьк специалистудля обследования иконсультирования.

МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО

22

СТУПЕНЬ 5: направить к специалисту для обследования и назначения дополнительного лечения

Дополнительные препараты включают антитела к IgE (омализумаб), которые применяются

при тяжелой аллергической бронхиальной астме. Терапия под контролем мокроты, при наличии такой возможности,позволяет улучшить исходы.

Другие варианты: у некоторых пациентов можно добиться улучшения при применении перорального ГКС в низкой дозе, однако при длительной терапии развиваются системные побочные эффекты.

АНАЛИЗ ОТВЕТА И КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ

Как часто необходимооценивать состояние пациента с бронхиальной астмой?

Пациента желательно осмотреть через 1–3 месяца после начала терапии и затем через каждые 3–12 месяцев. Исключением являются беременные женщины, которых необходимо

осматривать каждые 4–6 недель. После обострения необходимо назначить контрольное посещение не позднее чем через 1 неделю. Частота осмотров зависит от исходной степени контроля бронхиальной астмы у пациента, ответа на предшествующую терапию и

способности и желания пациента осуществлять лечение самостоятельно в соответствии с планомдействий.

Усиление терапии бронхиальной астмы на ступень вверх

Бронхиальная астма представляет собой вариабельное состояние, которое может требовать периодической коррекции базисной терапии,осуществляемой врачоми/или пациентом.

•Длительный переход на ступень вверх (минимум на 2–3 месяца): если симптомы и/или обострения сохраняются на протяжении 2–3 месяцев, несмотря на базисную терапию,

прежде чем переходить на ступень вверх необходимо оценить следующие распространенныепроблемы:

o Неправильноеиспользованиеингалятора пациентом; o Плохое соблюдениережима терапии;

o Наличие изменяемых факторов риска, например,курения;

o Симптомы, обусловленные сопутствующим заболеванием, например, аллергическим ринитом.

•Кратковременный переход на ступень вверх (на 1–2 недели) осуществляется врачом

или пациентом в соответствии с письменным планом действий при бронхиальной астме (стр. 22), например,во времявируснойинфекции или контакта с аллергеном.

•Ежедневная коррекция осуществляется пациентами, которым назначены беклометазон в низкой дозе/формотерол или будесонид в низкой дозе/формотерол в качестве

поддерживающей и симптоматической терапии.

Ослабление терапии на ступень вниз при хорошем контроле бронхиальной астмы

МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО

23

После достижения хорошего контроля бронхиальной астмы и сохранения его на протяжении 3 месяцев можно перейти на ступень вниз для подбора наименьшей интенсивности терапии, при которой обеспечивается контроль симптомов и обострений и наблюдается минимальное

количество побочныхэффектов.

•Выберите подходящее время для перехода на ступень вниз (отсутствие респираторных инфекций, поездок, беременности).

•Зарегистрируйте исходный статус (контроль симптомов и функция легких), составьте письменный план действий при бронхиальной астме, тщательно контролируйте состояние пациента,составьте график посещений для последующего наблюдения.

•Переведите пациента на ступень вниз, используя доступные препараты и уменьшая

дозу ингаляционного ГКС на 25–50% с интервалами в 2–3 месяца (более подробная информацияприведенав докладе GINA).

•Не отменяйте ингаляционный ГКС полностью (у взрослых пациентов или

подростков), кроме случаев, когда временная отмена препарата необходима для подтверждениядиагноза бронхиальнойастмы.

УМЕНИЕ ОБРАЩАТЬСЯ С ИНГАЛЯТОРОМ И СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ТЕРАПИИ

Обучите пациента навыкам, необходимым для эффективного использования ингалятора

Большинство пациентов (до 80%) используют ингалятор неправильно. Это способствует плохому контролю симптомов и развитию обострений. Для того чтобы обеспечить

эффективное использованиеингалятора пациентом:

•Выберите наиболее подходящий пациентутип ингалятора перед назначением терапии

с учетом препарата, физических проблем, например, артрита, навыков пациента и стоимости; для ингаляционного ГКС, выпускаемого в форме аэрозольного

дозированногоингалятора, назначьте спейсер.

•Проверяйте методику использования ингалятора пациентом при каждой

возможности. Попросите пациента показать, каким образом он использует ингалятор, и сопоставьтеметодику использованияс инструкцией по применениюингалятора .

•Покажите, какправильно использовать ингалятор, обращая внимание на допущенные

пациентом ошибки. Проверьте методику использования ингалятора повторно, при необходимости сделайте это 2–3 раза.

•Убедитесь в том, что у вас имеются инструкции по применению всех типов ингаляторов, которые вы назначаете, и что вы можете продемонстрировать, как их использовать правильно.

МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО

24