наличии сомнений в правильности диагноза.
На этой схеме сначала представлены наиболее распространенные проблемы, однако этапы могут быть выполнены в другом порядке, в зависимости от ресурсов и клинической
ситуации.
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ– ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Отдаленными целями терапии бронхиальной астмы являются контроль симптомов и уменьшение риска. Терапия направлена на уменьшение бремени для пациента и риска
развития обострений, повреждения дыхательных путей и побочных эффектов препаратов. Также необходимо уточнить собственные цели пациента в отношении бронхиальной астмы и ее лечения.
Рекомендации популяционного уровня относительно более предпочтительных
противоастматических препаратов представляют терапию, оптимальную для большинства пациентоввпопуляции.
При принятии решений относительно терапии на уровне пациента необходимо учитывать любые индивидуальные характеристики или фенотип, позволяющие
прогнозировать вероятность ответа на терапию у пациента, а также предпочтения пациента и практические аспекты, такие как методика использования ингалятора, соблюдение режима терапииистоимость.
Сотрудничество между пациентом и медицинскими работниками играет важную роль в эффективной терапии бронхиальной астмы. Обучение медицинских работников навыкам
общения может способствовать повышению удовлетворенности пациентов, улучшению исходов для здоровья и уменьшению использованияресурсов здравоохранения.
При лечении бронхиальной астмы и обучении пациентов необходимо учитывать медицинскую грамотность пациента, т.е. его способность получить, проанализировать и
понять основную информацию о здоровье, необходимую для принятия правильных решений в этой области.
ЛЕЧЕНИЕ ДЛЯ КОНТРОЛЯ СИМПТОМОВ И МИНИМИЗАЦИИ РИСКА
Лечениебронхиальной астмы для контроля симптомов и уменьшения риска включает:
•Препараты: каждый пациент с бронхиальной астмой должен иметь препарат для симптоматической терапии, и большинство взрослых пациентов и подростков с бронхиальной астмой должны иметь препарат для базисной терапии
•Воздействие на изменяемые факторы риска
•Немедикаментозные методы терапии
Необходимо обучить каждого пациента важнейшим навыкам и самостоятельному лечению бронхиальной астмы под контролем врача, включая следующие аспекты:
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
15
•Информация о бронхиальной астме
•Умение обращаться с ингалятором (стр. 18)
•Соблюдениережима терапии (стр. 18)
•Письменныйпландействийприбронхиальной астме (стр. 22)
•Самостоятельный мониторинг
•Регулярное клиническое обследование (стр. 8)
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ОСНОВЕ КОНТРОЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Лечение бронхиальной астмы непрерывно корректируется в соответствии с циклом:оценка, коррекция терапии и анализ ответа. Основные компоненты этого цикла представлены на рисунке 6.
Рисунок 6. Циклическая терапия бронхиальной астмы на основе контроля
Diagnosis |
Диагноз |
Symptom control&risk factors (including lung |
Контроль симптомов и факторов риска |
function) |
(включая функцию легких) |
Inhaler technique&adherence |
Методика использованияингалятора и |
Patient preference |
соблюдение режима терапии |
|
Предпочтенияпациента |
REVIEW RESPONSE |
АНАЛИЗ ОТВЕТА |
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
16
ASSESS |
ОЦЕНКА |
ADJUST TREATMENT |
КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ |
Symptoms |
Симптомы |
Exacerbations |
Обострения |
Side-effects |
Побочные эффекты |
Patient satisfaction |
Удовлетворенностьпациента |
Lung function |
Функциялегких |
Asthma medications |
Противоастматические препараты |
Non-pharmacological strategies |
Немедикаментозные методы терапии |
Treat modifiable risk factors |
Воздействие на изменяемые факторы риска |
НАЧАЛЬНАЯ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
Для наилучших исходов после установления диагноза бронхиальной астмы необходимо как можно раньше начать регулярную ежедневную базисную терапию,поскольку:
•Раннее применение ингаляционного ГКС в низких дозах приводит к более эффективному сохранению функции легких по сравнению со случаями, когда симптомыприсутствуют на протяженииболее чем 2–4 лет;
•После тяжелого обострения у пациентов, не использующих ингаляционный ГКС,
функция легких в отдаленном периоде ниже, чем у пациентов, которые начали применениеингаляционногоГКС;
•При профессиональной бронхиальной астме раннее исключение воздействия провоцирующих факторов и ранняятерапия увеличивают вероятность выздоровления.
Регулярное применение ингаляционного ГКС в низких дозах рекомендуется у
пациентов,укоторых имеется что-либоиз перечисленного:
•Симптомы бронхиальной астмы чаще, чем двараза в месяц;
•Пробуждение в связи с бронхиальной астмой чаще, чем один раз в месяц;
•Любые симптомы бронхиальной астмы плюс любые факторы риска развития
обострений (например, необходимость применения перорального ГКС для лечения
бронхиальной астмы в течение последних 12 месяцев; низкое значение ОФВ1; пребывание в отделении интенсивной терапии в связи с бронхиальной астмой в анамнезе).
Начало терапии с более высокой ступени (например, ингаляционный ГКС в средних/высоких дозах или ингаляционный ГКС/β2-агонист длительного действия) возможно, если у пациента причиняющие беспокойство симптомы бронхиальной астмы присутствуют в течение
большинства дней; или если пациент просыпается в связи с бронхиальной астмой один или более раз внеделю, особенно приналичиикаких-либо факторов риска развитияобострений.
Если заболевание проявляется впервые в форме тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы или в форме обострения, необходимо провести короткий курс перорального ГКС и
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
17
начать регулярную базисную терапию (например, ингаляционный ГКС в высоких дозах ингаляционныйГКСвсреднихдозах/β2-агонист длительного действия).
Низкие, средние и высокие дозы различных ингаляционных ГКС приведены на рисунке 8
(стр. 14).
Передтем,как приступать к начальной базисной терапии
•Зарегистрируйте данные, на основании которых был поставлен диагноз бронхиальной астмы, если это возможно.
•Зарегистрируйте контроль симптомов и факторы риска.
•Оценитефункцию легких, когда это будет возможно.
•Обучите пациента правильно использовать ингалятор и проверьте методику использованияингалятора пациентом.
•Назначьте следующее посещение для наблюденияза пациентом.
После того, как пациент приступил к начальной базисной терапии
•Проанализируйте ответ через 2–3 месяца или в соответствии с клинической необходимостью неотложной терапии.
•Текущая терапия и другие ключевые аспекты терапии представлены нарисунке 7.
•Рассмотрите вопрос об ослаблении терапии на одну ступень вниз, после того как удалось добиться хорошего контроля бронхиальной астмы на протяжении 3 месяцев.
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
18
Рисунок 7. Ступенчатыйподход к лечениюбронхиальной астмы
Diagnosis |
Диагноз |
Symptom control & risk factors |
Контроль симптомов и факторов риска (включая |
(including lung function) |
функцию легких) |
Inhaler technique & adherence |
Методика использованияингалятора и соблюдение |
Patient preference |
режима терапии |
|
Предпочтенияпациента |
REVIEW RESPONSE |
АНАЛИЗ ОТВЕТА |
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
19
ASSESS |
ОЦЕНКА |
ADJUST TREATMENT |
КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ |
Symptoms |
Симптомы |
Exacerbations |
Обострения |
Side-effects |
Побочные эффекты |
Patient satisfaction |
Удовлетворенностьпациента |
Lung function |
Функциялегких |
Asthma medications |
Противоастматические препараты |
Non-pharmacological strategies |
Немедикаментозные методы терапии |
Treat modifiable risk factors |
Воздействие на изменяемые факторы риска |
PREFERRED CONTROLLER CHOICE |
ВЫБОР ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОЙ БАЗИСНОЙ |
|
ТЕРАПИИ |
STEP |
СТУПЕНЬ |
Low dose ICS |
ИнгаляционныйГКСв низкой дозе |
Low dose ICS/LABA* |
ИнгаляционныйГКСв низкой дозе/β2-агонист |
|
длительного действия* |
Med/high ICS/LABA |
ИнгаляционныйГКСв средней иливысокойдозе/β2- |
|
агонист длительного действия |
Refer for add-on treatment e.g. anti-IgE |
Обратиться к дополнительнымпрепаратам, |
|
например,антителам кIgE |
Other controller options |
Другие варианты базиснойтерапии |
Consider low dose ICS |
Возможно применениеингаляционногоГКСв |
|
низкой дозе |
Leukotriene receptor antagonists (LTRA) |
Антагонист лейкотриеновыхрецепторов |
Low dose theophylline* |
Теофиллин внизкой дозе* |
Med/high dose ICS |
ИнгаляционныйГКСв средней иливысокойдозе |
Low dose ICS + LTRA (or + theoph*) |
ИнгаляционныйГКСв низкой дозе + антагонист |
|
лейкотриеновыхрецепторов (или + теофиллин*) |
High dose ICS+LTRA (or + theoph*) |
ИнгаляционныйГКСв высокой дозе + антагонист |
|
лейкотриеновыхрецепторов (или + теофиллин*) |
Add low dose OCS |
Добавить пероральный ГКС в низкой дозе |
RELIEVER |
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ |
As-needed short-acting beta2-agonist |
β2-агонисткороткого действияпо потребности |
(SABA) |
|
As-needed SABA or low dose ICS/ |
β2-агонисткороткого действияпо потребности или |
formoterol** |
ингаляционный ГКС в низкой дозе/формотерол** |
REMEMBER TO… |
ПОМНИТЕ О НЕОБХОДИМОСТИ… |
•Обеспечить обучение пациента самостоятельному лечению бронхиальной астмы под
контролем врача (самостоятельный мониторинг + письменный план действий + регулярное обследование)
•Воздействовать на изменяемые факторы риска и сопутствующие заболевания, например, курение, ожирение,тревожность
•Проконсультировать пациента относительно немедикаментозных методов терапии, таких как увеличение физической активности, уменьшение массы тела, исключение контакта с
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
20