провокационных проб в специализированном центре, в котором имеется оборудование для сердечно-легочной реанимации, однако рекомендовать отказаться от применения НПВС можно на основании исключительно анамнестических данных. Основой терапии являются

ингаляционные ГКС, но может потребоваться и применение пероральных ГКС. Иногда эффективна десенситизация,которая должна проводитьсяпод контролем специалиста .

Пищевая аллергия и анафилактические реакции: пищевая аллергия редко приводит к появлению симптомов бронхиальной астмы, для ее подтверждения необходимо обследование

у специалиста. Подтвержденная пищевая аллергия является фактором риска смерти, связанной с бронхиальной астмой. Необходимо добиться хорошего контроля бронхиальной

астмы; кроме того, пациенты должны иметь план действий при анафилактической реакции и пройти обучение, чтобы владеть принципами исключения соответствующихпровоцирующих факторов иуметь использовать инъекционныйадреналин.

Хирургическая операция: по возможности следует добиться хорошего контроля бронхиальной астмы перед операцией и обеспечить сохранение базисной терапии в

периоперационном периоде. Пациентам, которые длительное время получают ингаляционный ГКС в высоких дозах, или у которых в течение последних 6 месяцев

продолжительность применения перорального ГКС составила более 2 недель, во время операции необходимо ввести гидрокортизон, чтобы уменьшить рискадреналового криза.

ОБОСТРЕНИЯ (ПРИСТУПЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Приступ или обострение бронхиальной астмы представляет собой острое или подострое

ухудшение симптомов и функции легких по отношению к обычному состоянию пациента; иногда приступ может служить первымпроявлениембронхиальной астмы .

При обсуждении с пациентом предпочтительно использовать термин «приступ». Такие термины как «эпизоды», «атаки» и «острая тяжелая астма» используются часто, однако они имеют неоднозначноезначение,особенно дляпациентов.

Лечение ухудшающейся бронхиальной астмы и обострений должно рассматриваться как

непрерывный процесс от самостоятельного лечения пациентом на основе письменного плана действий при бронхиальной астме до лечения наиболее тяжелых симптомов на уровне первичногозвена медицинскойпомощи, в отделениинеотложнойтерапииив стационаре.

Выявление пациентов сриском смерти, связанной с бронхиальной астмой

Необходимо выявлять таких пациентов и назначать имобследования чаще, чем другим:

•Наличие в анамнезе угрожающих жизни приступов бронхиальной астмы, потребовавших интубациии искусственной вентиляциилегких;

•Госпитализация или обращение за неотложной помощью в связи с бронхиальной астмой втечение последних 12 месяцев;

•Неиспользование ингаляционного ГКС в настоящее время или плохое соблюдение режима примененияингаляционногоГКС;

МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО

28

•Использование в настоящее время или в недавнем прошлом перорального ГКС (это указывает натяжесть недавноперенесенныхобострений);

•Чрезмерное использование β2-агонистов короткого действия, особенно при расходе более 1 флакона в месяц;

•Отсутствие письменногоплана действийприбронхиальнойастме;

•Наличие в анамнезе психиатрического заболеванияили психосоциальныхпроблем;

•Подтвержденная пищевая аллергия у пациентасбронхиальной астмой.

ПИСЬМЕННЫЙ ПЛАН ДЕЙСТВИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Каждому пациенту необходимо предоставить письменный план действий при бронхиальной астме, соответствующий степени контроля бронхиальной астмы и медицинской грамотности

пациента,чтобы онзнал, как распознать ухудшение заболеванияи какие меры принять .

Рисунок 9. Самостоятельное лечение в соответствиисписьменным планом действий

Письменныйпландействийприбронхиальной астме должен включать:

МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО

29

•Обычныепротивоастматическиепрепараты, применяемыепациентом;

•Указания о том, когда и как увеличивать дозы препаратов и начинать применение перорального ГКС;

•Инструкции относительно обращения за медицинской помощью в случае, если симптомы не отвечают натерапию.

План действий может быть основан на симптомах и/или (у взрослых пациентов) на ПСВ.

Необходимо рекомендовать пациентам в случае быстрого ухудшения незамедлительно обратиться в отделение неотложной помощи или к врачу.

Изменение терапии в соответствии с письменным планом действий при бронхиальной астме

Увеличение частоты применения ингаляционного препарата симптоматической терапии (β2-агонист короткого действия или ингаляционный ГКС внизкой дозе/формотерол,

используемые в качестве поддерживающей и симптоматической терапии); при использовании аэрозольного дозированного ингалятора добавитьспейсер.

Увеличение дозы препарата базисной терапии: Быстрое увеличение дозы ингаляционного ГКС максимум до дозы, эквивалентной 2000 мкг беклометазона дипропионата. Варианты

зависят от препарата, обычноиспользуемого для базисной терапии:

•Ингаляционный ГКС: увеличить дозу минимум в два раза, возможно увеличение до высокой дозы.

•Ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии: увеличить

поддерживающую дозу ингаляционного ГКС/формотерола в четыре раза (до максимальной дозы формотерола 72 мкг/день).

•Ингаляционный ГКС/салметерол в качестве поддерживающей терапии: перейти на ступень вверх как минимум до более высокой дозы препарата; возможно добавление отдельного ингалятора с ГКС для достижения высокой дозы ингаляционногоГКС.

•Ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей и симптоматической терапии: продолжить применение поддерживающей дозы препарата; увеличить дозу ингаляционного ГКС/формотерола, используемого по потребности (максимальная доза формотерола составляет 72 мкг/день).

Пероральные глюкокортикостероиды (желательно принимать утром):

•Взрослые пациенты: преднизолон в дозе 1 мг/кг/день, максимум 50 мг, обычно на протяжении 5–7 дней.

•Дети: 1–2 мг/кг/день, максимум 40 мг, обычнона протяжении 3–5 дней.

•Если продолжительность применения препарата составила менее 2 недель, постепенноеуменьшение дозы перед отменой не требуется.

МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО

30

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИЛИ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Оцените степень тяжести обострения, одновременно начиная применение β2-агониста

короткого действия и кислорода. Оцените одышку (например, может ли пациент разговаривать полными предложениями или использует только отдельные слова), частоту

дыхательных движений, частоту пульса, насыщение крови кислородом и функцию легких (например,ПСВ). Проверьте признаки анафилактической реакции.

Оцените альтернативные причины острой одышки (например, сердечная недостаточность, дисфункция верхних дыхательных путей, инородное тело в дыхательных путях или эмболия легочной артерии).

Организуйте незамедлительную транспортировку в отделение неотложной помощи при

наличии признаков тяжелого обострения или в отделение интенсивной терапии при заторможенности пациента, спутанности сознания или «молчащей» грудной клетке . У таких пациентов необходимо незамедлительно применить ингаляционный β2-агонист короткого

действия,ингаляционныйипратропиумабромид, кислород и системные ГКС.

Начните терапию с многократного применения β2-агониста короткого действия (обычно с использованием аэрозольного дозированного ингалятора и спейсера), раннего применения перорального глюкокортикостероида и по возможности применения кислорода. Часто

проверяйте ответ на терапию со стороны симптомов и насыщение крови кислородом и через 1 час оцените функцию легких. Кислород титруйте до поддержания насыщения на уровне 93–

95% у взрослых пациентов и подростков (94–98% у детей в возрасте 6–12 лет).

При тяжелом обострении добавьте ипратропиума бромид и рассмотрите вопрос о

применении β2-агониста короткого действия с использованием небулайзера. В отделении неотложной помощи можно прибегнуть к внутривенному введению магния сульфата, если пациентнеотвечает на начальную интенсивнуютерапию.

При обострениях бронхиальной астмы проведение рентгенографии грудной клетки или анализа газов крови, а также назначениеантибиотиков не требуется.

АНАЛИЗ ОТВЕТА

Тщательно и часто следите за состоянием пациента во время терапии, корректируйте терапию в соответствии с ответом. При ухудшении состояния или отсутствии ответа на

терапиюпереведите пациентанаследующее звеномедицинской помощи.

Оцените необходимость госпитализации на основании клинического статуса,

симптоматики и функции легких, ответа на терапию, ранее перенесенных обострений и возможности лечения в домашних условиях.

Перед выпиской пациента скорректируйте текущую терапию. У большинства пациентов

требуется назначение регулярной базисной терапии (или увеличение текущей дозы) для уменьшения риска развития обострений в дальнейшем. Пациент должен продолжать применение препарата базисной терапии в увеличенной дозе на протяжении 2–4 недель и

МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО

31

уменьшить интенсивность использования препарата симптоматической терапии по потребности. Проверьте методику использования ингалятора пациентом и соблюдение режима терапии. Снабдите пациента промежуточным письменным планом действий при

бронхиальной астме.

Назначьте контрольное посещение вскоре после любого обострения, желательно не позднее чем через 1 неделю.

Пациентов, госпитализированных в связи с бронхиальной астмой или повторно обратившихся в отделение неотложной помощи, желательно направить на консультацию к специалисту.

МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО

32

Рисунок 10. Лечение обострений бронхиальной астмы на уровне первичного звена медицинской помощи

МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО

33

МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО

34