У многих пациентов (25–35%) с диагнозом, установленным при оказании первичной медицинской помощи, диагноз бронхиальной астмы не может быть подтвержден. Если основания для диагноза не были зарегистрированы в медицинской карте пациента, следует
подтвердитьдиагноз с использованиемобъективныхметодов обследования.
Если полученные результаты не соответствуют стандартным критериям бронхиальной астмы (рисунок 2), необходимо рассмотреть вопрос об использовании других диагностических методов. Например, при нормальной функции легких необходимо повторить пробу на
обратимость бронхиальной обструкции через 12 часов после отмены препаратов. При частом возникновении симптомов у пациента необходимо рассмотреть вопрос о пробном усилении
базисной терапии на однуступень вверхи повторно оценить функцию легкихчерез 3 месяца. При небольшом количестве симптомов у пациента необходимо рассмотреть вопрос об ослаблении базисной терапии на однуступень вниз, однако при этом необходимо обеспечить
пациента письменным планом действий при бронхиальной астме, тщательно следить за его состоянием и повторнооценитьфункцию легких.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Используйте каждую возможность, для того чтобы оценить состояние пациентов с
бронхиальной астмой, особенно при наличии симптомов или после недавно перенесенного обострения, а также когда они обращаются за рецептами. Кроме того, запланируйте текущие обследования, которые необходимо проводитьне реже, чем один раз в год.
Рисунок 3. Какоценить состояние пациента с бронхиальной астмой
1.Контроль бронхиальной астмы – оценить контроль симптомов и факторы риска
•Оценитьконтроль симптомовна протяжениипоследних 4 недель (рисунок 4, стр. 9)
•Выявить любые другие факторы риска плохих исходов (рисунок 4)
•Оценить функцию легких до начала терапии, через 3–6 месяцев после начала терапии и далее периодически, например,один раз в год
2.Аспекты терапии
•Зарегистрировать терапию, получаемую пациентом (рисунок 7, стр. 14), и спросить о
побочныхэффектах
•Понаблюдать за тем, как пациент использует свой ингалятор, чтобы выявить возможные ошибки (стр. 18)
•Откровенно и с эмпатией поговорить с пациентом о соблюде нии режима терапии
(стр. 18)
•Убедиться в том, что у пациента есть письменный план действий при бронхиальной астме (стр. 22)
•Спросить пациента о его отношении к заболеванию и целях, которые он перед собой ставитприлечениибронхиальной астмы
3.Наличие сопутствующих заболеваний
•Сопутствующие заболевания включают ринит, риносинусит, гастроэзофагеальную
рефлюксную болезнь, ожирение, обструктивное апное во время сна, депрессию и
тревожность.
• Необходимо выявить сопутствующие заболевания, поскольку они могут
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
11
способствовать развитию респираторных симптомов и ухудшению качества жизни.
Терапия сопутствующих заболеваний может осложнить лечениебронхиальной астмы.
КАК ОЦЕНИТЬ КОНТРОЛЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Контроль бронхиальной астмы означает степень выраженности эффектов бронхиальной
астмы упациента, или до какой степени они были уменьшены или устранены путем терапии. Контроль бронхиальной астмы включает два домена: контроль симптомов (ранее
называвшийся текущим клиническим контролем) и факторы риска плохих исходов в дальнейшем.
Плохой контроль симптомов осложняет жизнь пациента и является фактором риска обострений. Факторы риска представляют собой факторы, которые увеличивают риск
развития обострений (приступов), ухудшения функции легких или появления побочных эффектов препаратов.
Рисунок 4. Оценка контроля симптомов ириска плохих исходов
A. Степеньконтроля симптомов бронхиальной астмы
В течение последних 4 недель у пациента наблюдали:
Дневные симптомы чаще, чем два |
Да Нет |
раза в неделю? |
|
Ночные пробуждения в связи с |
Да Нет |
бронхиальной астмой? |
|
Необходимость в применении |
Да Нет |
симптоматической терапии* чаще, |
|
чемдва раза в неделю? |
|
Ограничение активности в связи с |
Да Нет |
бронхиальной астмой? |
|
Хорошо |
Частично |
|
контролируемая |
контролируемая |
Неконтролируемая |
астма |
астма |
астма |
Ни одного из |
1–2 из этих |
3–4 из этих |
этих критериев |
критериев |
критериев |
B. Факторы риска плохих исходов бронхиальной астмы
Факторы риска необходимо оценивать при установлении диагноза и затем периодически, особенно у пациентов,
у которых развиваются обострения.
ОФВ1 необходимо определять в начале терапии, через 3–6 месяцев после начала базисной терапии для
регистрации наилучшего персонального значения функции легких и затем периодически для текущей оценки риска.
Потенциально изменяемые независимые факторы риска развития обострений включают:
•Неконтролируемые симптомы бронхиальной астмы (как указано выше)
•Не назначенный ингаляционный ГКС; плохое соблюдение режимаприменения ингаляционного ГКС; неправильное использование ингалятора
•Чрезмерное использование β2-агониста короткого действия (> 1 флакона, содержащего 200 доз, за месяц)
•Низкое значение ОФВ1, особенно< 60% от ожидаемого значения
•Существенные психологические или социально-экономические проблемы
•Воздействие табачного дыма; контакт с аллергенами при наличии сенсибилизации
•Сопутствующие заболевания: ожирение; риносинусит; подтвержденная пищевая аллергия
•Эозинофилия вмокроте или крови
•Беременность
Другие значимые независимые факторы риска развития обострений (приступов)
Наличие одного или нескольких из этих факторов
риска увеличивает риск развития обострений, даже
если симптомы хорошо контролируются
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
12
включают:
•Интубирование или пребывание в отделении интенсивной терапии в связи с бронхиальной астмой в анамнезе
•Одно или несколько тяжелых обострений в течение последних 12 месяцев
Факторы риска развития стойкого ограничения воздушного потока включают отсутствие терпи ингаляционным
ГКС; воздействие табачного дыма, вредных химических веществ или профессиональных факторов; низкое значение ОФВ1; хроническую гиперсекрецию слизи; эозинофилию вмокроте или крови
Факторы риска появления побочных эффектовпрепаратов включают:
•Системные побочные эффекты: частое применение перорального ГКС; длительное применение, применение в высоких дозах и/или применение мощного ингаляционного ГКС; применение ингибиторов цитохрома P450
•Местные побочные эффекты: применение в высоких дозах и/или применение мощного ингаляционного ГКС; неправильное использование ингалятора
Каковароль оценки функции легких в мониторинге при бронхиальной астме?
После установления диагноза бронхиальной астмы функция легких является наиболее значимым индикатором последующего риска. Функцию легких необходимо оценивать при установлении диагноза, через 3–6 месяцев после начала терапии и затем периодически.
Пациенты, укоторыхимеется слишком мало или слишком много симптомов по отношению к функции легких, нуждаются вдополнительномобследовании.
Как оценивается степеньтяжестибронхиальной астмы?
Степень тяжести бронхиальной астмы можно оценить ретроспективно на основании уровня терапии (стр. 14), необходимой для контроля симптомов и обострений. Легкая бронхиальная астма – это астма, которую можно контролировать путем применения терапии ступени 1 или
ступени 2. Тяжелая бронхиальная астма – это астма, для контроля симптомов которой требуется терапия ступени 4 или ступени 5. Тяжелая бронхиальная астма может напоминать
астму, не контролируемую в связи с отсутствием терапии.
КАК ОБСЛЕДОВАТЬ ПАЦИЕНТА С НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
У большинства пациентов можно добиться хорошего контроля астмы на фоне регулярной
базисной терапии, однако унекоторыхпациентов контроля астмы добиться не удается. Такие пациентынуждаются вдополнительномобследовании.
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
13
Рисунок 5. Как обследовать пациента с неконтролируемой бронхиальной астмой на уровне первичного звенамедицинской помощи
Понаблюдайте за тем, как пациент |
Сопоставьте методику использования ингалятора пациентом с |
|
использует свой ингалятор. Обсудите |
инструкцией по его применению и исправьте ошибки; вскоре |
|
соблюдение режима терапии и |
проверьте правильность использования ингалятора пациентом еще |
|
факторы, препятствующие терапии. |
раз и делайте это регулярно. Обсудите с пациентом факторы, |
|
|
|
которые препятствуют соблюдению режиматерапии. |
Подтвердите диагноз бронхиальной |
Если на фоне симптомов функция легких остается нормальной, |
|
|
астмы. |
уменьшите дозу ингаляционного ГКС в два раза и оцените функцию |
|
|
легких повторно через 2–3 недели. |
Устраните возможные факторы риска. |
Проверьте наличие факторов риска или провоцирующих факторов, |
|
Выявите сопутствующие заболевания |
таких как курение, бета-блокаторы, НПВС, контакт с аллергенами. |
|
и назначьте соответствующую |
Проверьте наличие сопутствующих заболеваний, таких как ринит, |
|
|
терапию. |
ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, депрессия/ |
|
|
тревожность. |
Рассмотрите вопрос об усилении |
Рассмотрите вопрос о переходе на следующую ступень терапии. |
|
терапии |
на одну ступень вверх. |
Принимайте решение вместе с пациентом, учитывайте соотношение |
|
|
пользы и риска. |
Направьте |
пациента к специалисту |
Если через 3–6 месяцев после перехода на ступень 4 терапии |
или в клинику, специализирующуюся |
бронхиальная астма все еще остается неконтролируемой, направьте |
|
на тяжелых случаях бронхиальной |
пациента на консультацию к специалисту. Это необходимо сделать |
|
|
астмы. |
раньше при тяжелых симптомах бронхиальной астмы или при |
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
14