С информацией о разных типах ингаляторов и методиках их использования можно ознакомиться на сайте GINA (www.ginasthma.org) и сайте ADMIT2 (www.admit-online.info).
Проверьте соблюдение режима применения противоастматических препаратов и добейтесьегоулучшения
Около 50% взрослых пациентов и детей не соблюдают назначенный режим применения препаратов базисной терапии. Нарушение режима терапии способствует плохому контролю
симптомов и развитию обострений. Оно может быть непреднамеренным (например, вследствие забывчивости, стоимости, неправильного понимания) и/или умышленным (например, вследствие недооценки необходимости терапии, страха побочных эффектов,
культуральных особенностей,стоимости).
Для выявленияпациентов,которые могут нарушать режим терапии:
•Задайте эмпатический вопрос, например: «Большинство пациентов не применяют
препарат в точности, как назначено. В последние 4 недели сколько дней в неделю вы использовали препарат? 0 дней в неделю, или 1, или 2 дня [и т.д.]?»или «Когда вам легче вспомнитьо том, что пораиспользовать ингалятор, утром или вечером?»;
•Проверьте использование препарата, оценив дату назначения, дату начала использованияингалятора/показания счетчика доз, данные о покупке препарата;
•Спроситепациентао его отношении к заболеваниюи препаратам.
Лишь несколько вмешательств, направленных на улучшение соблюдения пациентом режима терапии,былиизучены вприменениикбронхиальной астме:
•Совместноепринятиерешений относительнопрепарата и выборадозы;
•Напоминанияна ингаляторе о пропущенных дозах;
•Упрощение режима терапии (применениепрепаратаодин,а не два раза в день);
•Предоставление пациентам подробных сведений о бронхиальной астме во время посещений пациентов надому медицинскими сестрами с целью обучения;
•Оценка врачамиобратной связи наоснованииданныхо покупке препарата пациентом.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ИЗМЕНЯЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Риск развития обострений можно минимизировать путем оптимизации медикаментозной
терапии бронхиальной астмы и путем выявления и устранения изменяемых факторов риска . Некоторые примеры контроля факторов риска, эффективность которых подтверждена
данными высокого качества, перечислены ниже:
2 Aerosol Drug Management Improvement Team – Группапо совершенствованию терапии с использованием аэрозольных ингаляторов
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
25
•Самостоятельное лечение под руководством врача: самостоятельный мониторинг симптомов и/или ПСВ, письменный план действий при бронхиальной астме (стр. 22) и регулярные врачебные осмотры.
•Использование режима, при котором риск обострений минимальный: назначение
ингаляционного ГКС в качестве базисной терапии. Пациентам, у которых в течение последнего года было 1 или несколько обострений, можно назначить ингаляционный
ГКС в низкой дозе/формотерол в качестве поддерживающей и симптоматической терапии.
•Исключение воздействия табачного дыма.
•Подтвержденная пищевая аллергия: исключение соответствующих продуктов; постоянноеналичиеинъекционногоадреналина наслучай анафилактической реакции.
•Для пациентов с тяжелой бронхиальной астмой: по возможности направление в специализированный центр для решения вопроса о применении дополнительных препаратов и/или терапии под контролем мокроты.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
В дополнение к препаратам в определенных случаях можно прибегнуть к другим методам, способствующим контролю симптомов и уменьшению риска. Некоторые примеры таких методов немедикаментозной терапии, эффективность которых подтверждена данными
высокого качества, перечислены ниже:
•Рекомендация отказа от курения: при каждом посещении настоятельно
рекомендуйте курящим пациентам отказаться от курения. Обеспечьте доступность консультирования и ресурсов. Родителям и лицам, осуществляющим уход за детьми,
страдающими бронхиальной астмой, рекомендуйте отказаться от курения в помещениях/машинах, которыми пользуются дети.
•Физическая активность: рекомендуйте пациентам с бронхиальной астмой поддерживать регулярную физическую активность, поскольку она благоприятно
влияет на здоровье в целом. Проконсультируйте пациента относительно купирования бронхоконстрикции, индуцированной физической нагрузкой.
•Профессиональная бронхиальная астма: каждого пациента, у которого
бронхиальная астма появилась во взрослом возрасте, спрашивайте об условиях труда. Необходимо как можно скорее выявить и устранить профессиональные сенсибилизаторы. По возможности направляйте пациентов на консультацию к экспертам.
•НПВС, включая аспирин: перед назначением этих препаратов всегда спрашивайте о наличиибронхиальнойастмы у пациента.
•Дыхательные методики:могут быть полезнымдополнениемк препаратам.
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
26
Несмотря на то, что аллергены могут способствовать появлению симптомов бронхиальной астмы у сенсибилизированных пациентов, исключение контакта с аллергенами в качестве общей тактики при бронхиальной астме не рекомендуется. Эти методики часто комплексные
и дорогие, при этом валидированные методы, позволяющие выявить пациентов, у которых вероятно улучшение, отсутствуют.
Некоторых распространенных факторов, способствующих появлению симптомов бронхиальной астмы (например, физическая нагрузка, смех), избегать не нужно, других
факторов (например, респираторные вирусные инфекции, стресс) избежать трудно, поэтому приих возникновенииследует приниматьсоответствующие меры.
ТЕРАПИЯ В ОСОБЫХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ ИЛИ ОСОБЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ
Беременность: контроль бронхиальной астмы часто меняется во время беременности. Преимущества активной терапии бронхиальной астмы для матери и ребенка значительно перевешивают все потенциальные риски, связанные с применением обычных препаратов
базисной и симптоматической терапии. Переход на ступень вниз не является приоритетным во время беременности.Обостренияподлежат активнойтерапии.
Ринит и синусит часто встречаются вместе с бронхиальной астмой. Хронический риносинусит связан с более тяжелым течением бронхиальной астмы. У некоторых пациентов
применениеинтраназальныхГКС улучшает контроль бронхиальной астмы.
Ожирение: чтобы избежать чрезмерного или недостаточного лечения, важно документально подтвердить диагноз бронхиальной астмы у пациентов с ожирением. У таких пациентов добиться контроля бронхиальной астмы труднее. У пациентов с ожирением, страдающих
бронхиальной астмой, в план терапии необходимо включить снижение массы тела ; уменьшение массы тела даже на5–10% может улучшить контроль бронхиальной астмы.
Пожилые пациенты: необходимо учитывать сопутствующие заболевания и их терапию, поскольку это может осложнять лечение бронхиальной астмы. При выборе препаратов и
ингаляторов необходимо принимать во внимание такие факторы, как артрит, зрение, инспираторный воздушный потоки сложность режимов терапии.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой. При наличии симптомов рефлюкса необходима соответствующая терапия, поскольку
она благоприятно влияет на общее состояние здоровья, однако терапия бессимптомного рефлюкса у пациентов с бронхиальной астмой не обладает никакими преимуществами.
Тревожность и депрессия часто наблюдаются упациентов с бронхиальной астмой и связаны с ухудшением симптомов и качества жизни. Необходимо научить пациентов различать
симптомы тревожности и бронхиальной астмы.
Респираторное заболевание, обостряющееся после приема аспирина, можно
диагностировать с высокой степенью уверенности при наличии в анамнезе обострений, развившихся после приема аспирина или других НПВС. У пациентов часто встречаются тяжелая бронхиальная астма и полипоз носа. Для подтверждения диагноза респираторного
заболевания, обостряющегося после приема аспирина, необходимо проведение
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
27