Методы диагностики.

1. Рентгеноскопия грудной клетки - дает возможность определить объем и локализацию жидкости в плевральной полости. Так при ограниченной ЭП определяются тени различной формы, в зависимости от локализации скоплений гноя и характера сращений в плевральной полости. При отсутствии сращений количество экссудата более 300 мл определяется в виде характерной треугольной тени с дугообразной, косой верхней границей в прямой проекции и вертикальном положении больного.

2. Рентгенография - позволяет регистрировать эти изменения. Видны более тонкие структурные изменения в плевральной полости и в легком, особенно после аспирации гноя.

3. Латерография - исследование в вертикальном положении позволяет определить лишь поперечные размеры полости. Для оценки вертикальных размеров необходимо исследовать в латеропозиции, когда экссудат перемещается от купола диафрагмы в наружные отделы грудной клетки и образуют горизонтальный уровень. При этом можно обнаружить даже небольшое количество жидкости (100-150 мл), что очень важно для дифференциальной диагностики с плевральными спайками или облитерацией плевральной полости в зоне реберно-диафрагмального синуса.

4. Плеврорентгенография - проводится для уточнения размеров полости и конфигурации ее стенок.

5. Фистулография .

6. Бронхография.

7. Плевральная пункция - должна быть произведена во всех случаях, когда возникло подозрение на наличие экссудата в плевральной полости.

8. Бронхоскопия - является косвенным методом исследования. По степени воспаления слизистой оболочки бронхов можно судить о характере гнойно-деструктивного процесса в легком, ориентировочно определить локализацию бронхиального свища. Точнее можно определить местоположение бронхиального сообщения, если ввести в полость эмпиемы раствор синьки

9. Торакоскопия

10. Лабораторные методы

11. Исследование экссудата.

12. Исследование функции внешнего дыхания.

- спирография - уменьшение ЖЕЛ и МВЛ более чем на 25-30% от должных величин, снижение КИО2 ниже 25 при снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 90% и сокращении артериовенозной разницы по кислороду требуют особого внимания при определении показаний к сложному хирургическому вмешательству.

13. Интегральная реография тела - позволяет получть информацию о производительной работе сердца.

Дифференциальная диагностика

- пневмония

- обтурационный ателектаз

- опухоли легких

- опухоли и кисты средостения

- диафрагмальные грыжи

Лечение оэп Общее лечение

1. Дезинтоксикационная терапия

2. Детоксикация организма

3. Коррекция водно-электролитных, белковых, метаболических нарушений

4. Антибактериальная терапия.

5. Санация трахеобронхиального дерева

6. Иммунокоррекция

Местное лечение

консервативное и оперативное

• КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Систематические плевральные пункции с аспирацией гноя, промыванием полости, введением фибринолитических (стрептаза, фибринолизин, трипсин,...) и антибактериальных средств. При отсутствии отчетливой тенденции к расправлению легкого периодическими пункциями уже через 5-7 дней следует ставить вопрос о показаниях к активному дренированию.

• ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Показанием к оперативному вмешательству, наряду с безуспешностью применения метода пункционной санации в течение 5-7 суток, являются:

1. ОЭП с деструкцией легочной ткани и бронхоплевральным сообщением.

2. Тотальная ЭП с выраженной гнойной интоксикацией.

3. Длительное (2-3 месяца) существование ОЭП с угрозой перехода в хроническую.

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ

1. Дренирование плевральной полости:

-закрытое (активное и пассивное)

- открытое ( с резекцией ребра или без резекции ребра)

2. Удаление очага инфекции и ликвидация полости:

- декортикация и плеврэктомия

- декортикация с дополнительными вмешательствами

- плевропульмонэктомия

Критериями эффективности санации гнойной полости при ЭП являются клинические данные (снижение температуры тела, уменьшение признаков гнойной интоксикации), стерильность плеврального экссудата и уменьшение лейкоцитоза экссудата. Продолжительность дренирования плевральной полости зависит от эффективности такой санации и темпа расправления легкого. Результаты лечения можно считать хорошими, если инфекционный процесс в плевре ликвидирован или резко подавлен, а легкое расправилось полностью или остается небольшая остаточная полость, объемом не более 20-40 мл. Дренаж в таких условиях можно удалить. Дальнейшая судба такой полости, как правило благоприятная с исходом в ограниченный фиброторакс.

Промывание полости при ОЭП без бронхиального свища с последующей постоянной активной аспирацией ведет к выздоровлению примерно в 60-90% случаев.

При наличии легочно-плевральных сообщений или бронхиального свища активное дренирование плевральной полости может стать окончательным методом лечения только у 20-25% больных. В остальных случаях этим методом удается значительно быстрее подготовить больных к более сложным вмешательствам.

Одним из методов санации плевральной полости при ОЭП с пиопневмотораксом в случае со стойким бронхиальным свищом является искусственная герметизация бронхиального дерева. Окклюзия пораженного бронха создает условия для закупорки переферических отделов бронхиального дерева слизью, фибрином, а также для образования сращений пораженных отделов легкого с париетальной плеврой и ликвидации остаточной полости. Временную окклюзию бронха сохраняют до 2-3 недель.

Формирование остаточной полости ЭП может быть обусловлено несколькими причинами:

1. Ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимся литической терапии.

2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.

3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости.

4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.

Когда легкое расправить не удается из-за выше перечисленных причин , возникает вопрос о показаниях к оперативному лечению: декортикации легкого, торокопластике или мышечной пластике остаточной полости.

Перспективным методом является использование биологической фибриновой пломбы для создания фиброторакса.