Ужумецкене_Методы исследования в ортодонтии

УДК 616.314-089.23-07

Углубленное исследование ортодонтических пациентов с помощью специальных методов диагностики дает возможность

изучить сложные чубочелюстные аномалии, разработать соответствующий план лечения с учетом индивидуальных особенностей, проследить за изменениями, происходящими в процессе ортодонтического лечения, а также оценить его результаты. Однако многие ценные методы исследования редко применяются в ортодонтической практике.

В книге систематизированы и описаны современные методы исследования (антропометрические, графические, рентгенологи-

ческие, кефалометрические, методы, определяющие функциональное состояние зубо-челюстно-лииевой системы) и аппаратура, применяемая в ортодонтии, дана их критическая оценка.

Книга рассчитана на стоматологов-ортопедов (особенно ортодонтов).

5—3-9

171—70

ВВЕДЕНИЕ

Вортодонтии диагноз устанавливают обычно на основании опроса и осмотра пациента —его внешности, полости рта, состояния зубов, зубных рядов и прикуса. При этом учитывают этиологию аномалии, особенности ее развития

истепень функциональных нарушений. В ряде случаев для того чтобы изучить сложные аномалии прикуса, разработать соответствующий план лечения с учетом индивидуальных особенностей, проследить за изменениями, происходящими в процессе ортодонтического лечения, а также оценить его результаты, необходимо применить специальные методы исследованияантропометрические, графические, рентгенологические, кефалометрические и методы, направленные на определение функционального состояния зу- бо-челюстно-лицевой системы.

Внашей стране ортодонтия получает все более широкое развитие, накапливается большой практический опыт, делаются обобщения, требующие теоретического обоснования. Несмотря на значительное количество работ в этой области,

до настоящего времени не издано специального руководства, посвященного методам ортодонтического исследования пациентов, а в учебниках ортопедической стоматологии они изложены недостаточно полно.

Исходя из сказанного, мы сочли полезным систематизировать и описать методы исследования и аппаратуру, применяемую в ортодонтии, по данным литературы и иллюстрировать монографию рисунками, заимствованными из работ советских и зарубежных авторов.

ГЛАВА I

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Исследование пациента обычно начинают с опроса, чтобы выявить общие и анамнестические данные. Из общих данных ортодонта интересуют: фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (родителей или пациента), адрес. У матери ребенка, обратившегося по поводу аномалии, выясняют состояние ее здоровья во время беременности, течение родов, доношенным или недоношенным родился ребенок, его вес при рождении, способ вскармливания (грудное, искусственное или смешанное) и до какого времени, который по счету данный ребенок. Уточняют, в каком возрасте и какой степени тяжести перенес он различные заболевания (рахит, диспепсию, гастроэнтерит, корь, коклюш, скарлатину, дифтерию, туберкулез и др.). Обращают внимание на время прорезывания первых молочных зубов и на время, когда ребенок начал ходить, говорить. Выясняют бытовые условия, питание, способ дыхания днем и ночью (дышит ребенок через рот или через нос, спит с открытым или закрытым ртом),

атакже привычное положение ребенка во время сна. Необходимо выяснить, были или имеются и сейчас вред-

ные привычки и какие (сосание пальца, языка, кусание ногтей, карандаша и т. п.). Уточняют время и причины преждевременной потери молочных и постоянных зубов, время смены зубов. При опросе взрослых пациентов также полезно выяснить перенесенные детские заболевания, вредные привычки, способ дыхания и время потери постоянных зубов. Уточняют, проводилось ли раньше ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), были ли операции в полости рта (когда, какие), имела ли место травма; какие неудобства пациент чувствует в данный момент и на что жалуется (эстетические, функциональные нарушения).

Во время опроса следует обращать внимание на способ глотания, речевую артикуляцию языка и губ, чистоту про-

изношения звуков речи. В тех случаях, когда по анамнезу устанавливают затрудненное носовое дыхание, необходимо направлять пациентов к отоларингологу, а при нарушении речи — к логопеду.

Полученные сведения заносят в амбулаторную карту (историю болезни). Для ортодонтических пациентов имеются специальные амбулаторные карты. Общепринятой формы амбулаторных карт до настоящего времени нет, поэтому в разных клиниках применяют различные истории болезни. Однако во всех амбулаторных картах имеются необходимые графы для занесения анамнестических данных и данных специального исследования.

Клиническое обследование начинается с общего осмотра, при котором обращают внимание на телосложение пациента, его физическое развитие, форму рук, головы; устанавливают особенности конфигурации лица (выраженность носогубных и подбородочной складок, зияние ротовой щели, выстояние или западаняе переднего отдела альвеолярного отростка, губ и подбородка, укорочение нижней части лица, мышечный тонус губ, толщина слоя мягких тканей, асимметрия лица). При этом необходима пальпация. Походка пациента и его манера держаться, осанка также должны быть учтены врачом.

После общего осмотра исследуют полость рта пациента; определяют состояние слизистой оболочки десны и неба, расположение уздечек верхней и нижней губы, языка, величину языка, высоту неба, развитие альвеолярных отростков, челюстей, величину апикального базиса (базальной дуги) по сравнению с зубной и альвеолярной дугой, форму, величину и количество зубов, их состояние и расположение в зубных рядах, форму зубных дуг, соотношение челюстей и зубных рядов, вид прикуса. Необходимо проверить смыкание зубов при движении нижней челюсти в различных фазах, чтобы выявить точки, препятствующие правильному смыканию зубов. С целью выяснения наследственности надо обращать внимание на РИД прикуса у родителей.

Полученные данные при клиническом обследовании пациента заносят в соответствующие графы амбулаторной карты, заполняют зубную формулу.

К специальным методам исследования относят антропометрические, графические, рентгенологические, кефаломегрические и методы, определяющие функциональное состояние зубо-челюстно-лицевой системы.

ГЛАВА II

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗУБНЫХ ДУГ

Антропометрические исследования проводят в полости рта и на моделях челюстей.

В первое посещение пациента гипсом или оттискной массой снимают слепки с челюстей до переходной складки с тем, чтобы отчетливо были видны альвеолярные отростки, апикальный базис, небо, подъязычная область, зубы, уздечки языка и губ. Модели отливают из гипса, лучше из мраморного; чтобы придать моделям прочность, можно кипятить обычные гипсовые модели в 25% растворе буры.

Lenz (1964), Stockfisch (1964) рекомендуют изготовлять модели из быстротвердеющей пластмассы.

Основание моделей можно оформить при помощи специальных приборов (Andresen — Haupl), резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям зубов.

На моделях отмечают помер истории болезни пациента, фамилию, имя, отчество, возраст и дату снятия слепка.

Такие модели называются контрольными, или диагностическими.

ИЗУЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей изучают особенности .развития альвеолярных отростков, апикального базиса, небного свода, расположение зубов, форму зубных дуг, а также устанавливают трансверсальиые, сагиттальные и вертикальные отклонения соответствен- но--трем-плоскостям (рис. 1).

С р е д и н н о - с а г и т т а л ь н а я п л о с к о / с т ь ( п л о с -

кость Raphe—Mediana). С 1910 г. ее применял Korbitz при

оценке моделей. Эта плоскость проводится через переднюю точку, образованную пересечением небного шва со второй поперечной небной складкой, идущей к клыку"(Т^ѐТсгТѐгШастгг '1957) и через1Гаднюю^шкупгаепШ[агающуюсятгатраШЩЕ—; твердого и мягкого неба, которая соответствует spina nasa- ~TIs~postenor.

Рис. 1. Плоскости для изучения моделей челюстей.

1 — срединно-сагиттальная; 2 — окклюзионная; 3 — туберальная.

Для_установления с родимо-сагиттальной^ плдскости_нижней челюсти обычно пользуются серединой подбородка и губ, уздечками верхней и нижней губы. Однако на нижней челюсти может быть сдвинута не только срединная линия между центральными резцами, но и смещена в сторону вся челккць_ (рис. 2, А, Б). Reichenbach и Bruckl (1957), Korkhaus считают необходимым ориентироваться по уздечке языка, которая обычно располагается на срединно-сагиттальнои плоскости лица. Целесообразно также на рентгенограмме нижней челюсти установить положение spina mentalis no отношению к зубному ряду (spina mentalis определяет середину нижней челюсти).

Боковые зубы или группы зубов могут быть расположены слишком близко к срединно-сагиттальной плоскости или отдалены от нее. По отношению к этой плоскости устанавливают трансверсальные отклонения в положении зубов, в частности одностороннее сужение зубных-дуг.

Ж е в а т е л ь н а я , и л и о к к л ю з и о н н а я , п л о с к о с т ь перпендикулярна к срединно-сагиттальной плоскости и касается мезиальнр-щечных_бугров первых моляров и щечнщ бугров пр"ѐмоляровГЭта плоскость фактически не существует, 'так Как жевательные поверхности зубов не распо-

ния от нормы в положении зубов, используют циркули различных конструкций: простой, соединенный с миллиметровой линейкой, раздвижной с миллиметровыми делениями на шкале, циркули Martin, трехдименсионный циркуль, предложенный Korkhaus, при помощи которого можно измерять ширину и длину зубных дуг, а также высоту неба (рис. 3,

А, Б, В, Г).

Кроме циркулей, применяют другие приспособления. Ортокрест (ортодонтический крест). Это — целлулоид-

ная пластинка, на которой имеются отметки (крест) или деления на сантиметры и миллиметры (рис. 4, А, Б). Эту пластинку кладут на модель так, чтобы ее срединная линия совпадала со срединно-сагиттальной плоскостью модели. При помощи ортокреста можно установить имеющиеся отклонения в сагиттальном и трансверсальном направлении

(рис. 4, В).

Ортометр Korkhaus (рис. 5) состоит из трех листов картонной бумаги. На двух наружных листах изображены

зубы и измерительные точки по Pont (на одном — верхняя зубная дуга, на другом — нижняя). Эти наружные листы имеют отверстия, а внутренний лист свободно вращается.

Сумма ширины резцов показывается в верхнем отверстии, а соответствующая ширина зубной дуги в области премоляров и моляров — в двух боковых отверстиях Ширину резцов можно измерить на пациенте или на моделях при помо-

щи циркуля. По установленной фактической сумме ширины резцов средние величины длины и ширины зубной дуги берутся из таблицы или из ортометра и сравниваются с дан ными, полученными при измерении. Данные таблицы или

ней пластинке имеется сетка делений через сантиметр , а на нижней — через миллиметр. Модель устанавливают под этими пластинками на нижней подставке так, чтобы ее срединно-сагиттальная плоскость совпала с красной центральной линией.

В симметроскопе Korkhaus (рис. 6, Б) срединно-сагит- тальную плоскость модели устанавливают по срединной ли-

ортометра должны соответствовать фактическим данным измерения. Несовпадение их говорит об имеющихся отклонениях.

Симметроскопы разных конструкций. Симметро - скоп Sieberth (рис. 6, А) состоит из двух стеклянных пластинок, которые располагаются одна над другой; на верх-

10

Рис. 5. Ортометр Korkhaus. Объяснение в тексте.

нии симметроскопа. Вспомогательные проволоки можно смещать в трансверсальном или сагиттальном направлениях. Это облегчает установление измерительных точек и дает возможность точно определить трансверсальные и сагиттальные отклонения по делениям, имеющимся на боковых стенках аппарата.

Schwarz предложил ортодонтический измерительный прибор, подобный описанному выше.

Симметрографы разных конструкций. В симметрографе Beerendonk (рис. 7, А) модель ставят на вращательной шайбе так, чтобы рисующий штифт проходил точно по срединно-сагиттальной плоскости. Поворачивая модель вправо или влево до измерительных точек премоляров или моляров, по шкале устанавливают расстояние этих зубов !Т срединно-сагиттальной плоскости, а при повороте модели

— сагиттальные отклонения.

Пользуясь симметрографом Briickl—jRasch, на модели оп-

целяют срединно-сагиттальную плоскость и трансверсальные отклонения, после чего верхнюю часть симметрографа,

11

Рис. 6. Симметроскопы.

Для измерения ширины зубных дуг в области первых моляров авторы избирали различные точки, которые можно разделить на три группы.

ры, Cohen — между мезиальными буграми моляров с язычной стороны.

3. Промежуточные точки. Aschley, Stanton обозначали щечно-язычный контур всех зубов по десневому краю вместе с мезио-дмстальными контактными пунктами зубов. Затем на каждом зубе отмечали мезио-дистальный и щечноязычный диаметры. Место пересечения последних являлось измерительной точкой. Broadbent, Willet определяли поперечное расстояние между центральными фиссурами постоянных моляров. Sillman пользовался контактными точками между вторыми молочными и первыми постоянными молярами. Измерения проводил на моделях и на пациенте.

Чтобы установить возрастные изменения зубных дуг, Л. В. Ильина-Маркосян (1951) вычерчивала на моделях три

линии: сагиттальную (по небному шву) и две трансзерсальные; одна трансверсальная соединяла дистальные края последних моляров, вторая — дистальные края альвеолярных бугров. Ширина зубных дуг измерялась по внешнему контуру в области клыков, премоляров и моляров при помощи раздвижного циркуля с миллиметровыми делениями.

В основе трансверсальных измерений лежит предпосылка, что сумма ширины 4 резцов соответствует определенной ширине зубной дуги. На этом принципе (на принципе антропометрии) построены индексы Campion (1906), Pont (1907), Williams (1917), Саггеа (1922), Oliveira (1930). Из всех предложенных индекс Pont оказался самым простым и практически приемлемым.

Pont на правильном прикусе установил наличие пропорциональности между шириной зубной дуги в области первых премоляров и первых моляров и суммой поперечных размеров верхних четырех резцов. На основе этой закономерности им высчитаны индексы — премолярный (72—82, в среднем 80) и молярный (60—65, в среднем 64).

Премолярный индекс =

Для установления ширины между премолярами и молярами пользуются следующими вычислениями:

W

Расстояние между премолярами больше на 'Д, а между молярами — на '/а суммы поперечных размеров верхних 4

резцов.

Измерительными точками для верхней челюсти яв - ляются середина продоль - ных фиссур первых премоляров и передняя точка перекрещивания продольных и поперечных фиссур первых моляров (рис. 8, А). Изме-

соприкасающаяся со вторым премоляром (точка между премолярами), и срединная точка на вестибулярной поверхности, или дистальнощечный бугор, первого моляра (рис. 8, Б). При нормальной окклюзии измерительные точки нижней модели перекрываются соответствующими точками верх - ней.

Указанные измерительные

точки по Pont применяются на постоянном прикусе. В сменном прикусе вместо измерительных точек премоляров берутся дистальные ямочки первых молочных моляров на верхней челюсти или их дисто-буккальные бугры на нижней челюсти (по Korkhaus). В_полном молочном прикусе зубная дуга должна представлять полукруг, радиус кото - рого можно установить, учитывая расстояние вторых молочных моляров от срединного небного шва (по Schwarz).

Для практических целей Pont составил таблицу расстояний между премолярами и молярами при различной шири - не четырех верхних резцов. Для — нижней челюсти сумму

17