Ужумецкене_Методы исследования в ортодонтии

ред соответственно расстоянию а от переднего края наружного слухового прохода до точки пересечения горизонтали с задней поверхностью шейки — точка F. Смещение головки вниз устанавливали по расстоянию от точки F до наиболее

Рис. 40.

А

—

линия. Б —линия под прямым уг лом к а —б; А, В — линии под углом 45' к а—б перекрещиваются в точке пересечения двух других линий; Б — схема для измерения элементов височно-челюстного сустава по Н. А. Рабухиной.

глубокой части суставной ямки по вертикали б. Траекторию движения головки изображали графически (рис. 41). Угол наклона головки определяли по отношению к вертикали в различных положениях нижней челюсти. Изучение этих траекторий показало, что суставные головки движутся по кривой, имеющей выпуклость книзу.

76

Poyton и Lie (1964) Говорят о целесообразности применения многослойной томографии для исследования височнонижнечелюстных суставов. При этом могут быть использованы 3 или 5 пленок одновременно и получают снимки сустава в различных его положениях.

На основании данных литературы и собственных наблюдений можно сказать, что томографический метод дополняет и уточняет обычное рентгеновское исследование височно-нижнече- люстных суставов. Он дает возможность более подробно изучить форму и строение элементов сустава и изменения, происходящие во время ортодонтического лечения в положении суставных головок. На томограммах легче определить положение суставной головки в суставной ямке при помощи измерений ширины суставной щели в разных ее отделах, что трудно, а иногда и невозможно сделать на обычных рентгенограммах суставов из-за наслоения теней костей лицевого скелета и основания^/Рис- 41- Траектория двичерепа. Преимущество метода по-' жения суставной головки,

делить распространение изменений и соотношение их с соседними анатомическими объектами. Поэтому данный метод является ценным и следует его более широко применять в клинической практике при исследовании пациентов с заболеваниями височно-челюстных суставов и пациентов, у которых аномалии прикуса связаны со смещением нижней челюсти.

Артрография, рентгенокинематография. Височно-челюст- ные суставы можно исследовать, применив метод артрографии. С помощью инъекции заполняют верхний, нижний или оба отдела суставной щели каким-либо контрастным веществом, например 50 или 70% раствором йода (Hofejs, 1957). В конце заполнения при сомкнутых зубах и при открытом рте делают рентгенограммы по разным методикам (Clementschit&ch, Parma, Schuller) или томографические снимки с

77

глубиной среза 0,5 см. По мнению Hofejs (1957), Paerschke и Dietze (1963), данный метод представляет большие диагностические возможности, особенно при деформирующих артропатиях, когда имеются значительные изменения диска. Для изучения движения суставной головки Н. А. Рабу-

хина и Л. С. Измайлова (1966), Blackmann (1960—1961), Hielscher (1960—1961), Porsche (1961), Puff и Krause

(1965) применяют кинорадиофотографию, кинематографию, рентгенокинематографию.

Н. А. Рабухина и Л. С. Измайлова (1966) составляли график, на котором вычерчивали путь движения головки, а также отмечали ее положение по отношению к вертикали (рис. 42, А). Изучение этих траекторий показало, что суставные головки у людей с различными видами прикуса движутся по дуге, имеющей выпуклость книзу. Длина дуги и ее радиус индивидуально варьируют.

По исследованиям Hielscher (1961), путь движения суставных головок также дугообразный с выпуклостью кзади; Hjortsjo (1954) говорит о S-образной форме этого пути. Zimmer (1961) отмечает, что суставная головка вначале опускается вниз, а в дальнейшем под углом перемещается вперед.

Puff и Krause (1965) с помощью рентгенокинематографии исследовали путь движения суставных головок при нагруженном и ненагруженном суставе, при открывании и закрывании рта, при разговоре, пении и нашли, что этот путь не одинаковый при различном тонусе мышц и движении нижней челюсти (рис. 42, Б).

Из обзора видно, что для исследования височно-нижнече- люстных суставов авторы применяют различные методы их рентгенографирования, чтобы изучить анатомическое строение элементов сустава, их взаимоотношение, функцию, а также структурные изменения не только при заболеваниях сочленения, но и при различном соотношении зубных рядов. Это говорит о том, что зубо-челюстно-лицевую систему как единое целое следует рассматривать с учетом состояния височно-нижнечелюстных суставов.

Обобщая значение рентгенологического метода, можно сказать, что он является необходимым в ортодонтии как в целях научного исследования, так и для практики. Мы, как и многие специалисты, полагаем, что систематическое рентгеновское исследование пациентов, особенно со сложными аномалиями прикуса, является полезным и что во многих случаях нецелесообразно начинать лечение, пока такое ис-

78

следование не проведено. Свое высказывание мы обосновываем тем, что при помощи рентгенографии ортодонты могут познать многое об анатомических особенностях строения зубов и челюстей, о локализации или отсутствии зачатков зубов, о положении корней зубов, их аномалиях или аномалиях количества и положения отдельных зубов, о состоянии периапикальных тканей. Кроме того, он дает возмож-

Рис. 42.

А — траектория движения суставной головки при рентгенокинематографическом исследовании (по Н. А. Рабухиной и Л. С. Измайловой); Б — графическсе изображе - ние движения суставной головки по рентгенокинематографическим исследованиям Puff и Krause.

ность выявить такие особенности формы и строения височночелюстных суставов, челюстей и других костей лицевого скелета, которые в ряде случаев бывает трудно уловить только клиническим обследованием или изучением гипсовых моделей. Таким образом, рентгенография зубов, челюстей и ви- сочно-челюстных суставов имеет значение для диагностики, терапии аномалий прикуса и их профилактики. Однако мы придерживаемся мнения, что не следует злоупотреблять данным методом, а необходимо проводить рентгенографию по показаниям, соблюдая правила безопасности и подбирая такие срезы и проекции, которые могут дать точное изображение исследуемого участка без многократной съемки. Кро-

ме того, мы считаем, что рентгенологическое исследование должно быть связано с .клиническими данными и рассматриваться как часть комплексного исследования пациента.

Пути уменьшения облучения пациентов при рентгенологическом исследовании. Вопрос об уменьшении облучения пациентов и персонала при проведении рентгеновских съемок в последнее время принимает все большее значение. В связи с этим появились различные предложения. Rudolph, Pilz, Schwerin (1960) и др. обращают особое внимание на безопасное применение рентгенографии в детском возрасте при выяснении количества, расположения или отсутствия зачатков зубов, при установлении степени формирования или рассасывания корней зубов. Обойтись полностью без рентгенологического исследования в детском возрасте не всегда возможно, особенно в сложных клинических случаях. В то же время применение рентгеновых лучей связано с отрицательным их действием на детский организм, особенно на половые железы. Поэтому Rakow (I960), Rotta (1957) требуют облучать только один (нужный) участок с дозой, не превышающей 10 р.

Многие авторы выдвигают следующие требования, кото-

рые необходимо соблюдать во время рентгеновского исследования.

1. Предохранять от облучения половые железы и весь организм, особенно в детском и юношеском возрасте. Kirsch (1958), Pfeiffer и Schaaf (1958) установили, что при съемке зубов у детей на область половых желез попадает большее количество лучей, чем у взрослых (у детей уменьшено расстояние между фокусом и половыми железами). Исходя из этих соображений, рекомендуют использовать свинцово-ре- зиновый передник или накидку.

2. Избавить организм от излишнего количества лучей.

3. Уменьшить время экспозиции. Этого возможно достигнуть, пользуясь более усовершенствованными рентгеновскими аппаратами и применив высококачественные и высокочувствительные рентгеновские пленки. В ГДР для этой цели разработана высокочувствительная фотопленка для зубов ORWORF-62 и дентовидокс (Dentovidox). На основании

фотопленочно-дозиметрических измерений выявлено снижение облучения до 85% по сравнению с использованием обычной фотопленки. Для снижения лучевых доз предлагают применять различные фильтры (медные, алюминиевые), а также трехдиафрагмовый тубус.

Chvojka и Novotny (1967) указывают, что, применение обычных рентгеновских аппаратов значительно затрудняет центрирование луча, так как тубус аппарата малоподвижный. Поэтому наиболее подходящим аппаратом для изготовления таких рентгенограмм авторы считают стоматологический (дентальный) аппарат с КОНИЧРСКИМ тубусом, фильтром 1 мм AI и диафрагмой до 27 мм. Пленки при этом должны быть помещены в кассете между усиливающими фольгами, а обслуживающий персонал — находиться не ближе чем 2 м от трубки.

Чтобы уменьшитьоблучение не связанных с исследованием частей черепа, Д. Маджаров (1966) рекомендует применять ограничители при контактной съемке височно-нижне- челюстных суставов. В зависимости от пола, возраста и расстояний между суставами ограничители изготовляют с точно определенным диаметром его окружности, через которую проходят рентгеновы лучи. Таким образом, на пленке получается круглое изображение с диаметром 6 см.

Н. А. Рабухина (1959—1966) отмечает, что при томографии височно-нижнечелюстных суставов желательно пользоваться трубками с острым фокусом, а также применять специальные узкие и длинные тубусы или диафрагмы-ограни- чители, которые дают возможность максимально центрировать пучок лучей на исследуемой области.

Из сказанного следует, что в настоящее время многие авторы, придавая большое значение рентгенологическому исследованию пациентов, одновременно учитывают вредное его действие на организм и в связи с тем рекомендуют различные защитные приспособления. Однако мы считаем необоснованным ограничение или даже исключение рентгеновского исследования в повседневной практике, особенно у пациентов до 14 лет. Наблюдения показывают, что при сложных аномалиях прикуса почти невозможно полностью обойтись без рентгенографии не только у взрослых, но и у детей. Поэтому мы полагаем, что рентгеновское исследование надо проводить по показаниям в любом возрасте, соблюдая правила безопасности и применяя новейшие для этой цели приспособления.

6 Методы исследования в ортодонтии

ГЛАВА VI

КЕФАЛОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эти методы исследования основаны на закономерностях строения лицевого и мозгового черепа, пропорциональности 'соотношения разных отделов головы и отношении их к определенным плоскостям. Целью исследований является выяснение связи аномалий (деформаций) зубо-челюстной системы с лицом, головой живого человека. Эта связь изучается на гнатостатических моделях челюстей, на лице пациента, на фотографиях лица и на телерентгенограммах.

КЕФАЛОМЕТРИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

С давних пор ученые заметили большую вариабельность нормального и аномалийного прикуса. Они полагали, что для того, чтобы лечением получить эстетически удовлетворяющие результаты, необхо-

димо изучить лицо и расположение прикуса в черепе.

Angle (1908) в своем труде «Лечение аномалий окклюзии зубов» в разделе «Искусство и лицо» писал об эстетике лица и предложил «линию гармонии», которая при нормальной окклюзии и удовлетворительном профиле должна касать-

ся точек nasion, subnasale и gnathion (рис. 43). Эта ли-

ния не нашла практического применения, так как ее нельзя использовать для дифференциальной диагностики. Case обратил внимание на то, что неправильно-

зонтальной плоскости совпадало с верхней поверхностью куба. По остальным взаимно перпендику-

лярным граням он пытался определить аномалийное положение отдельных частей жевательного аппарата. Van Loon обозначал только две плоскости. Исходной была заимствованная из антропологии и известная с 1884 г. ухо-глазнич- ная плоскость, или франкфуртская горизонталь. Перпендикулярна ей вторая плоскость — срединно-сагиттальная (медиальная); это модификация плоскости срединного небного шва, которую Korbitz (1910) ввел в ортодонтию для установления симметричности.

Рис. 45. Плоскости, определяемые на черепе (А) и на лице пациен - та (Б).

1 — срединно-сагиттальная плоскость; 2 — ухо-глазничная, или франкфуртская горизонталь; 3 — фронтальная, или орбитальная, плоскость.

Методика van Loon хотя и имела своих последователей (Evy, Dewey, Oliver), однако из-за сложности в практику не вошла.

Дальнейшей разработкой кефалометрического метода явилось предложение Simon (1919—1921). При помощи аппарата гнатостата, состоящего из лицевой дуги, соединенной с ложкой и имеющей четыре перемещающиеся стрелки, он изготовлял модели, ориентируясь по плоскостям черепа. Кроме двух плоскостей, примененных van Loon, он включил третью — фронтальную.

Плоскости черепа и лица*следующие (рис. 45, А, Б).

1. Срединно-сагиттальная плоскость проходит между центральными резцами, черезшов твердого неба, середину носа и делит лицо на две половины — правую и левую. Ее называют еще плоскостью raphe-mediana.

Рис. 46. Методика применения гнатостата Simon на пациенте.

А — отметка орбитальной точки; Б — установка гнатостата: В — гнатостат установлен на лице; Г — установка перемещающихся стрелок: Д — гнатостат со слепком; Е — определение орбитальной плоскости на поверхности слепка.

2.Ухо-глазничная плоскость, или франкфуртская горизонталь, проходит через орбитальную точку и верхний край наружного слухового отверстия перпендикулярно к средин- но-сагиттальной плоскости.

3.Фронтальная, или орбитальная, плоскость идет через обе орбитальные точки перпендикулярно к срединно-сагит- тальной плоскости и франкфуртской горизонтали.

Методика применения гнатостата Simon следующая. Верхнюю оттискную ложку заполняют слепочной массой и снимают оттиск. Вспомогательный персонал удерживает ложку в таком положении. После затвердевания слепочной массы ручку ложки скрепляют со стержнем, имеющим шаровидный сустав; это дает возможность установить его по срединно-сагиттальной плоскости. На лице пациента жир-

ным карандашом или наклеенными бумажными кружочками отмечают точки tragia и orbitale и надевают лицевую дугу на уровне ухо-глазничной плоскости (франкфуртской горизонтали). Перемещающиеся стрелки точно устанавливаются на точки tragia и orbitale. Лицевую дугу закрепляют при правильном положении стрелок. После этого гнатостат соединяют ручкой ложки, слепок вынимают изо рта и обе части затем опять соединяют в прежнем соотношении

(рис. 46).

Дальнейшая работа происходит в лаборатории (рис. 47). Таким способом изготовленные гнатостатические модели имеют следующие особенности: 1) верхняя цокольная поверхность верхней модели соответствует франкфуртской горизонтали; 2) параллельна ей и нижняя поверхность модели нижней челюсти. Расстояние между ними равно 8 см; 3) задние поверхности моделей соответствуют плоскости, параллельной орбитальной плоскости, которая находится на расстоянии 4 см от нее; 4) срединные перпендикулярные выступы на цоколях верхней и нижней модели соответствуют срединно-сагиттальной плоскости; 5) перпендикулярные боковые выступы справа и слева на обоих цоколях соот-

ветствуют расположению орбитальной плоскости. Гнатостатические модели вычерчивают и изучают при

помощи симметрографа. При сопоставлении гнатостатических моделей с обычными видно, что окклюзионная кривая на них проходит неодинаково. На гнатостатических моделях она снижается кпереди, т. е. идет с наклоном по отношению к франкфуртской горизонтали (рис. 48, А, Б).

Simon обращал особое внимание на положение верхних клыков по отношению к фронтальной плоскости. Он считал,

Рис. 47. Методика изготовления гнатостатической моде-

ли по Simon.

А — установка иголок на небном шве; Б — установка задней иглы на отмеченной орбитальной плоскости; В — закрепление кюветного бруска; Г — отливка верхнего слепка; Д—модели верхней и нижней челюсти в кювете перед отливкой нижнего цоколя; Е — готовые гнатостатические модели.

что эта плоскость при правильном расположении верхней I челюсти в черепе проходит через две средние четверти верх-

90

КЕФАЛОМЕТРИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЛИЦА ПАЦИЕНТА

Антропологические точки и измерения черепа и лица. Для

того чтобы изучить лицо пациента и провести на нем различные измерения, необходимо знать расположение основных антропологических точек на черепе (краниометрических) и на лице (кефалометрических).

Различают срединные (медиальные) и боковые (латеральные) точки черепа и лица (рис. 49, А, Б; табл. 9, 10, 11). Срединные (медиальные) точки располагаются соответст-

Рис. 49. Расположение медиальных и латеральных измерительных точек. А — на фасе; Б — на профиле черепа и лица (обозначения по Martin).

венно срединно-сагиттальной плоскости на линии, которая начинается от границы волосистой части лба, переходит на профиль лица и кончается точками basion и opisthokranion.

Симметрично в обе стороны от этой срединной линии располагаются боковые, или латеральные, точки.

Определение сагиттального развития различных частей лицевого скелета проводят путем проведения соответствующих радиусов на черепе и на лице пациента (табл. 12, 13). На черепе задней точкой радиуса берутся basion или Ыроrion (точка на середине расстояния между Ро), а на лице чаще всего используют середину наружного слухового прохода. Korkhaus считает целесообразным пользоваться битрагиальной точкой (точка на середине линии, соединяющей

91

92

Высота красной каймы губ Высота нижней ча сти лица

параллельной ухо-глаз- ничной плоскости

94

П р о д о л ж е н и е

обе точки tragia) как задней точкой для данных измерений. Korkhaus (1939) отмечает, что с давних пор ортодонты применяли различные методы антропологии для своих исследований и измеряли углы на черепе и на лице пациента

(рис. 50, табл. 13).

Угол, образуемый перекрещиванием линий, идущих от наружного слухового прихода к subnasale и от ophryon к subnasale, использовал голландский анатом Camper для физиономического изучения лица и определения расовых особенностей лицевого скелета. Он был назван камперовским углом лица. С величиной данного угла связывали степень развития мозгового и лицевого черепа. Чем меньше угол, тем больше выступает вперед гнатическая часть лица, а.тем самым и лицевой скелет по отношению к мозговому черепу (прогнатия). Угол всего профиля, который образует линия, параллельная франкфуртской горизонтали, и линия, соединяющая точку nasion с точкой prosthion, дает представление о расположении челюстного аппарата в черепе. Martin приводит следующие величины этого угла.

95