Ужумецкене_Методы исследования в ортодонтии

области первых моляров, через середину переднего щечного бугра верхнего первого моляра.

При определении сагиттальных отклонений следует обра - щать внимание не только на соотношение первых моляров

Рис. 15. Мезио-дистальное соотношение зубных ря - дов молочного прикуса в боковых участках.

А — мевиальная ступенька; Б — дистальные поверхности молочных моляров в одной плоскости: В — «дистализация»; Г — дистальный молочный прикус.

обеих челюстей, но и других зубов, в частности клыков. Нижние резцы уже верхних и поэтому при нейтральном прикусе нижний клык располагается между верхним боковым резцом и клыком, при дистальном прикусе—между верхним клыком и первым премоляром, при мезиальном

прикусе нижний клык находится в обратном соотношении на уровне бокового резца.

Определение соотношения челюстей и зубных дуг в постоянном прикусе не представляет особых трудностей. Сложнее в молочном и сменном прикусе. Вторые молочные верхние и нижние моляры при нейтральном прикусе могут своими дистальными поверхностями образовывать дистальную ступеньку (дистальная по-

верхность V | V располагается кпереди от соотве ствующей поверхности V | V).

Нередко наблюдается расположение дистальных поверхностей вторых молочных моляров в одной плоскости или они образуют мезиальную ступеньку (дистальная поверхность V[ V располагается кзади от соответствующей поверхности V| V

(рис. 15, А, Б).

Учитывается также соотношение молочных клыков. Иногда нижний молочный

прикасание верхнего и нижнего молочного клыка. Целесообразно обращать внимание на расстояние между

дистальными поверхностями молочных клыков верхней и нижней челюсти. Если это расстояние меньше 2 мм, то го-

ворят о «дистализащш» прикуса (Kantorowicz, Reichenbach, Taatz) (рис. 15, В).

При отвесном (прямом) совпадении дистальных поверхностей обоих молочных клыков, а также при дистальном положении нижнего клыка и дистальной ступеньке, обра - зуемой дистальными поверхностями вторых молочных моляров (Baume), речь идет о дистальном прикусе (рис. 15, Г).

При определении сагиттальных отклонений на моделях, составленных в положении центральной окклюзии, полезно учитывать сужение зубных дуг и отклонения во фронтальном участке. Для этого от губных поверхностей нижних рез-

37

цов к небным поверхностям верхних измеряют расстояние, определяющее величину расхождения между верхним и нижним зубным рядом (сагиттальную щель) (рис. 16). При нормальном прикусе с небольшим фронтальным перекрытием это расстояние бывает около 2 мм; при протрузии верхних резцов — 4—6 мм; если имеется протрузия и одновре-

Рис. 17. Трансверсальное соотношение зубных рядов в боковых участках.

А — двусторонняя вестибулоокклюзия; Б — односторонняя вестибулоокклюзия; В — двусторонняя лингвоокклюзия; Г — односторонняя лингвоокклюзия.

менно ретрузия нижних резцов, то расстояние доходит до 8 мм. В тех случаях, когда вся нижняя челюсть смещена дистально, расстояние может быть 11 мм и больше.

При мезиальном прикусе учитывается обратное расхождение между зубными рядами. Большое расхождение между верхним и нижним зубным рядом отражается на конфигурации лица, что не удовлетворяет пациентов и заставляет их обращаться за помощью.

Трансверсальные отклонения. Трансверсальные отклонения в боковых участках определяются, исходя из трансверсального соотношения зубных рядов верхней и нижней челюсти. При этом может быть правильное соотношение, когда щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают нижние, и обратное, или перекрестное, соотношение, когда

ЩѐЧНые бугры верхних зубов ложатся в продольные межбугорковые бороздки нижних боковых зубов.

Последнее мы, как и А. Эль-Нофели, называем буккаль - ным перекрестным прикусом, а в литературе упомянутое взаимоотношение зубных рядов известно как вестибулоок - клюзия, которая может быть односторонней и двусторонней

(рис. 17, А, Б).

При чрезмерно широкой верхней челюсти или резко суженной нижней верхние боковые зубы частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон. Такое взаимоотношение зубных рядов называют лингвальным перекрестным прикусом (А. ЭльНофели, 1964), или лингвоокклюзией, которая также может б ыть односторонней и д в ус т о р о н н е й ( р ис . 17 , В, Г). Трансверсальные отклоне ни я в о фронта льном

участке определяются, исходя из сов падения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верх - ней и нижней челюсти. Причиной этих отклонений может быть латеральное смещение верхних или нижних резцов по отношению к срединно-сагиттальной плоскости (адентия, сверхкомплектные зубы, раннее удаление), а также смеще - ние всей нижней челюсти в сторону.

Вертикальные отклонения. Для определения вертикаль - ных отклонений во фронтальном участке модели, составлен - ные в положе ни и це нтрально й окклюз ии, дер жат перед собой на уровне глаз и смотрят спереди, сбоку и с внутренней стороны, определяя, в какой степени верхние резцы пе - рекрывают нижние, т. е. глубину фронтального перекрытия. Фронтальное перекрытие на 1—2 мм считается нормальным, так как во всех фазах смыкания зубных рядов достигается множество контактов. Перекрытие, превышающее 2—3 мм, называют глубоким фронтальным перекрытием. Если от - сутствует режущебугорковый контакт резцов, говорят о глу - боком прикусе (рис. 18, А, Б, В). В некоторых случаях на моделях определяется отсутствие смыкания зубов в переднем участке; соприкасаются только боковые зубы или по -

39

следние моляру. Такое соотношение зубных рядов обозначается как открытый прикус (рис. 19, А). Тяжесть данной аномалии устанавливается по величине расстояния между

Рис. 19. Разновидности открытого прикуса.

д _ фронтальный; Б — боковой ограниченный; В —боковой дистально открытый; Г — зубо-альвеолярное удлинение в боковом участке.

передними зубами и по количеству пар антагонирующих зубов. Вертикальные отклонения в боковых участках onpej деляются, исходя из положения верхней и нижней зубной

дуги по отношению к окклюзионной плоскости. При этом может быть боковой открытый прикус (ограниченный или дистально открытый) (рис. 19, Б, В) или искривление зубной дуги в виде зубо-альвеолярного удлинения (рис. 19, Г).

В заключение данного раздела следует сказать, что с давних пор ученые обратили внимание на необходимость изучения моделей челюстей, так как диагноз и план лечения не всегда возможно установить лишь на основании клинического обследования. В связи с этим авторы предлагали различные методики измерения моделей, а также высчитывали индексы и составляли таблицы, стремясь создать нормативы правильной зубной дуги. По отношению к цифрам нормальной зубной дуги определялись отклонения. С этой точки зрения предложения ученых имеют определенное значение для развития диагностики в ортодонтии. К недостаткам описанных выше методов можно отнести их изолированность от всей зубо-челюстно-лицевой системы, а иногда и от соотношения верхнего и нижнего зубного ряда.

Мы, как и многие авторы, считаем необходимым анализ моделей челюстей (отдельных и в прикусе) при помощи различных измерений с целью диагностики аномалий зубо-че- люстной системы. Модели отображают клиническую картину полости рта; проводимые на них измерения помогают определить особенности имеющейся аномалии, решить вопрос об удалении того или другого зуба и применении наиболее эффективного в данном случае ортодонтического аппарата, проследить за изменениями, происходящими в процессе лечения, и сравнить достигнутые результаты. Однако такое изучение должно проводиться в сочетании с другими методами исследования, так как лечение, проведенное по диагнозу, поставленному только на основании анализа моделей челюстей, без учета конфигурации лица и функциональных особенностей, может привести к нежелательным последствиям.

ГЛАВА III

ГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При помощи геометрическо-графических изображений (эллипсоидных кривых) нормальную форму верхней зубной дуги стремились изображать Gysi (1895), Hawley (1904), Herber (1907), Herbst (1907) (рис. 20).

Все эти диаграммыдовольно произвольны, не подтверждаются исследованиями на человеке и сложны в вычерчивании. Определяющей величиной для эллипсоидной кривой Тзѐрхнѐй зубной дуги были или ширина верхних передних зубов (резцов и клыков), или вообще мезио-дистальная ширина всех зубов, включая зубы мудрости.

Диаграмма Hawley — Herber — Herbst заняла значительное место в ортодонтической практике. Она основана на антропометрической зависимости величины и формы зубной дуги от поперечных размеров фронтальных зубов верхней челюсти.

Hawley считал, что кривая 6 фронтальных зубов верхней челюсти является отрезком дуги, описанной радиусом, равным сумме ширины 3 зубов. Для определения направления боковых сегментов зубного ряда Hawley руководствовался принципом равностороннего треугольника Bonwill. Такая кривая не отражает форму нормального зубного ряда, так как оба ее конца расходятся и кривая напоминает параболу. Herber по арифметическим подсчетам сконструировал кривую нормального зубного ряда в виде полуэллипса. Herbst объединил кривую Hawley и полуэллипс Herber и таким образом получил кривую, отображающую нормальную форму зубного ряда (рис. 21, А).

Для изображения диаграммы измеряют ширину трех верхних передних зубов (центрального и бокового резца, а также клыка) и суммируют. Это составляет радиус АВ. Из точки В описывают круг. Радиусом АВ от точки А с обеих сторон откладывают отрезки АС и AD. Дуга CAD представляет собой кривую расположения 6 передних зубов. Для определения расположения боковых зубов опиды-

42

вают еще один круг. Из точки Е проводят прямые через точки С и D и получают треугольник EFG. Радиусом, равным стороне треугольника EFG, из точки А отмечают на продолжении диаметра АЕ точку О, из которой описывают

43

круг радиусом FE. Из точки М на дополнительном круге откладывают по величине радиуса АО точки J и Н. Соединив точку Н с точкой С и точку J с точкой D, получают кривую HCADJ, которая изображает кривую всей верхней зубной дуги по Hawley. На отрезках НС и DJ должны располагаться боковые зубы. Herbst объединил принцип Herber

Рис. 21.

А — диаграмма Hawley—Herber— Herbst; Б — ее применение на модели.

(эллипс) и Hawley, заменив боковые прямые линии дугами CN и DP. Центрами для этих дуг являются точки L и К, лежащие на диаметре, перпендикулярном диаметру AM. Дугу CN описывают радиусом LC, а дугу DP — радиусом KD. Таким образом, дуга NCADP имеет закругленные боковые ветви и является кривой, соответствующей эллипсоидной форме нормального верхнего зубного ряда.

В зависимости от ширины 3 верхних передних зубов на прозрачной целлулоидной пластинке вычерчивают несколько различных, но по своей форме похожих полуэллипсов (диаграмм), что дает возможность подобрать соответствующую для каждого случая диаграмму и сравнить с моделью пациента. Это облегчает применение диаграмм в практике и определение различных отклонений в зубных рядах

(рис. 21, Б).

А. М. Кыдар (1961) на основании опыта говорит, что графическим методом Hawley наиболее целесообразно ноль-

44

зеваться тогда, когДа неправильное положение отдельных зубов или их групп во фронтальной части верхней челюсти сочетается с другими аномалиями (с неправильным положением нижних передних зубов, с неправильной формой нижнего зубного ряда или с аномалиями прикуса).

Izard (1924) и Berger (1927) предложили вывести определенную закономерность между шириной скуловой дуги и шириной зубной дуги. На основании измерений черепов Izard пришел к выводу, что самая широкая часть верхней зубной дуги (измеряют по внешнему контуру альвеолярного отростка) равна половине ширины между скуловыми дугами, которая уменьшается соответственно толщине мягких ' тканей.

По данным Berger, ширина зубной дуги в области моляров должна быть равна 7з наибольшей ширины между скуловыми дугами, т. е. самая широкая часть лица между скуловыми дугами в 3 раза больше, чем ширина зубной дуги участка, находящегося под передней частью скуловой дуги. На выдвинутых предпосылках основан графический метод Izard. Строение формы зубной дуги он поставил в непосредственную зависимость от конфигурации лицевого скелета. Автор измерял на черепах расстояние между самыми отдаленными точками скуловых дуг, а также расстояние от уха до резцовой точки.

При помощи эллипсографа Izard строил эллипс, в котором малая ось равна половине расстояния между отдаленными точками скуловых дуг, а большая ось равна ухо-рез- цовому расстоянию. Нормальная дуга по величине и форме равна половине этого эллипса. Самая широкая часть верхней зубной дуги — расстояние между вторыми молярами — равна половине расстояния между самыми отдаленными, точками скуловых дуг (рис. 22).

Многие авторы (Gaillard, Benagiano, Muzi) проводили различные измерения лица и зубных дуг, чтобы проверить, имеется ли действительно связь между формой лица и шириной зубной дуги. Исследования Williams показали, что такая связь не всегда существует, binder и Harth также не

.установили описанной выше закономерности и не подтверди- /

ли высказываний ни Izard, ни Berger. Smythn Joung, однако, I

изучая рост лицевого скелета у детей от 8 до 14 лет, уста-/ новили связь между шириной лица и шириной зубной дуги/ и вывели коэффициент корреляции 0,438±0,044 ( 34

8—14 лет) и 0,572±0,033 (3 , 8—14 лет). На основе изме-

рений лица, зубных дуг и апикального базиса челюстей у

50 школьников в возрасте от 11 до 15 лет со средним ортогнатическим прикусом Н. Г. Снагина (1965) установила взаимозависимость между шириной лица, величиной апикальных базисов и зубных дуг По данным автора, ширина лица в области скуловых дуг должна быть в 21/2 раза больше ширины зубной дуги в области первых моляров. Karkhaus полагает, что у европейцев имеется связь между шириной неба, шириной зубной дуги и шириной между ску-

ловыми дугами. Вариабельность этой связи имеет практическое значение, так как ортодонт всегда должен учитывать форму лица при расширении челюстей и зубных дул

IfstaTrlofr (1918-1922)

стремился создать индивидуальную нормальную форму зубной дуги у каждого пациента.

По мнению автора, бугры и фиссуры зубов обеих челюстей должны располагаться по такой форме, которая

обеспечит самую лучшую артикуляцию и окклюзию.

Применение его метода возможно лишь в крупных науч- но-исследовательских лабораториях, оснащенных соответствующей аппаратурой.

Характеризуя антропометрические и графические методы исследования, надо сказать, что на основании их можно

•выявить аномалийное положение отдельных зубов, деформации зубных дуг, неправильное соотношение зубных рядов. Однако эти методы построены на представлении, что зубочелюстная система, отвечающая средним антропометрическим данным, считается нормальной. Следует признать, что все разновидности нормальной формы зубных дуг не могут быть уложены в схемы средних измерений и что в каждом ; отдельном случае необходим индивидуальный подход.

Применение этих методов для исследования ортодонтиче- 1 ских пациентов может быть рекомендовано в сочетании с хдругими методами.

ГЛАВА IV

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУБОВ

ИЧЕЛЮСТЕЙ

В1895 г. Rontgen сделал свое первое сообщение о найденных им новых лучах, которые были обозначены как Х-лучи

ив скором времени были применены в стоматологии для диагностических целей. Введение рентгенографии в стоматологию связано с именами Dieck и Walkhoff.

Wannenmacher (1959) отмечает, что нередко применяемое в стоматологии выражение «рентгенодиагностика» целесообразнее было бы заменить обозначением «рентгеновское исследование», которое было предложено Euler и Peckert

в 1908 г.

Для диагностических целей используют рентгеновы лучи

сдлиной волны между 0,5 и 0,3 А (1 А— 1 ангстрем — Vio миллимикрона —'/юооооооо см). Чем больше длина волны, тем мягче рентгеновы лучи. Для внутриротовых (интраоральных) снимков обычно применяют мягкие лучи, которые сильнее ослабляются и их проникающая способность меньше. Для внеротовых (экстраоральных), в частности для съемки черепа, используют жесткие (короткой волны) лучи. Ослабление коротковолновых лучей происходит значительно меньше, а их проникающая способность больше.

Для применения рентгеновых лучей в диагностических целях сконструировано много разных типов аппаратов.

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЗУБОВ

Для правильной оценки рентгенограммы ортодонт должен быть знаком с анатомией и рентгеноанатомией зубов, а также с основными правилами методики и техники их рентгенографирования.

Изучению подлежат и имеют диагностическое значение идентичные, четкие и проекционно не искаженные рентге-

новские снимки, которые получают, пользуясь правилом изометрии (Cieszynski — Dieck): центральный луч проходит через верхушку корня снимаемого зуба перпендикулярно к половине (биссектрисе) угла, образованного длинной осью

зуба и поверхностью пленки. Отступление от этого правила приводит к укорочению или удлинению объекта, т. е. изображение зубов получается длиннее или короче самих зубов (рис. 23). Чтобы выполнить правила изометрии, необходимо пользоваться определенными углами наклона рентгеновского тубуса при съемке различных участков челюстей.

Следует отметить, что представленные вычисления должны рассматриваться лишь как вспомогательные величины, так как положение пленки не всегда может быть одинаково из-за различной формы челюсти.

Не менее важным требованием, предъявляемым к снимкам, является раздельность изображения исследуемых зубов. Раздельное изображение зуба (изолированное от теней смежных зубов) получается при направлении центрального луча перпендикулярно к касательной линии, проведенной по кривизне челюстной дуги в области исследуемого зуба (центральный луч проходит через середину длины оси зуба

Рис. 24. Схематическое изображение прямой (орторадиальной) и косых (эксцентрических) проекций при съемке зубов (по Wannenniacher).

люсти рекомендуют снимать в прямой и в косой дистальной проекциях, так как тени двух корней этих зубов наслаиваются друг на друга при прямой проекции.

Иногда для решения ряда специальных диагностических задач снимки делают в дополнительных проекциях: 1) проекции с направлением центрального луча на шейку зуба по краю альвеолярного отростка, что дает более точное представление о состоянии альвеолярного края и патологических изменениях коронки зуба; 2) при аксиальной проекции центральный луч направляется вдоль длинной оси зуба и коронковая его часть проецируется на корневую. Такие снимки полезны лишь для установления локализации ретенированных зубов или инородных тел (рис. 25).

Рентгеновские снимки могут быть изготовлены внутриротовым (интраоральным) и внеротовым (экстраоральным) способом.

Для съемки отдельных зубов или их групп имеются определенные установки положения рентгеновской пленки в полости рта, наклона рентгеновской трубки, направления

центрального луча и места соприкасания вершины тубуса с кожей лица, которые описаны в руководствах стоматологической рентгенологии.

Изучение рентгенограмм зубов. Ткани зубов и челюстей обладают различной плотностью и толщиной, поэтому рентгеновы лучи поглощаются в

неодинаковой Вследствие этого на рентге-

нограмме получается изображение, состоящее из различных теней.

На нормальной рентгенограмме зубов (рис. 26) видны тень эмалевого покрова коронки 1, тень дентина коронки 2, просветление, соответствующее полости зуба, 3, просветление, соответствующее корневому каналу, 4, тень корня зуба, состоящая из тени дентина и неразличимой от нее тени цемента, 5, просветление, соответствующее боковым отделам периодонтального пространства, 6 (по данным А. С. Щербакова, это пространство иногда может быть атипичной формы), плотная полоска кортикального слоя стенок лунки 7, изображение межзубной перегородки 8. Губчатая костная ткань альвеолярных отростков челю-

стей представляется на снимках густым переплетом перекрещивающихся по всем направлениям плотных костных балочек и мелких светлых пространств, заполненных костномозговым веществом. На рентгенограмме верхней челюсти определяется мелкопетлистый рисунок, для нижней челюсти характерно крупнопетлистое строение с преимущественно горизонтальным расположением костных балочек. При оценке рентгенограмм верхней челюсти необходимо учитывать анатомические ее особенности, в частности наличие воздухоносных пазух,

50

На рентгенограммах, полученных до ортодонтического вмешательства, изучаются анатомические особенности или аномалии зубов, форма, положение и направление их корней, состояние периапикальных тканей; выявляются или уточняются сверхкомплектные, ретенированные зубы, нали-

чие и расположение зачатков постоянных зубов, адентия. степени.

Такое исследование необходимо, чтобы установить правиль-

ный диагноз и разработать соответствующий план лечения. Для наблюдения за изменениями, происходящими во время ортодонтического лечения, сравнения, а также для проверки отдаленных его результатов целесообразно пользоваться последовательными рентгенограммами.

Известно, что процесс перестройки происходит путем резорбции и новообразования костной ткани. Поэтому на рентгенограммах, полученных в процессе ортодонтического лечения, нередко отмечается расширение периодонтальной щели перемещаемых зубов; около верхушек корней и с той стороны, в которую перемещается зуб, происходит некоторое разрежение костной ткани, с противоположной — наслоение новой.

Сопоставляя рентгенологические данные с клиническими наблюдениями (подвижность перемещаемых зубов, жалобы на болевые ощущения в этой области), мы отметили, что изменения, происходящие в процессе ортодонтического лечения, имеют прямую зависимость от состояния опорных тканей зубов и от соответствия между перестройкой костной ткани и степенью выраженности и длительностью действия лечебных аппаратов.

При правильно проводимом лечении эти изменения оцениваются как временное явление, что подтверждается клиническими данными (ощущениями пациента, витальностью пульпы зубов) и изучением рентгеновских снимков, сделан-

рентгенограммами. Кроме того, рентгенограммы помогают избрать вид ортодонтического аппарата и предвидеть результат лечения при различном расположении и наклоне корней центральных резцов. При быстром расширении верхней челюсти с помощью несъемных винтовых аппаратов иногда происходит разрыв (раскрытие) небного шва. В таких случаях на рентгенограмме в области небного шва видна темная полоска, при умеренном расширении разрыва небного шва обычно не отмечается. Иногда лишь наблюдается небольшое разрежение костной ткани или расширение щели между корнями центральных резцов ближе к вершине альвеолярного отростка.

Изучение рентгенограммы нижней челюсти. На рентгено-

графию нижней челюсти пациентов направляют, чтобы получить четкое изображение spina mentalis и установить ее расположение по отношению к зубному ряду (предложение Schwarz) при перекрестном прикусе.

Предполагается, что spina mentalis всегда определяет середину нижней челюсти (рис. 28, А, Б). Рентгенограммы нижней челюсти изготовляют также с целью изучения величины ее угла для выявления ретенированных зубов, кист, экзостозов, которые нередко препятствуют применению съемных ортодонтических аппаратов В тех случаях, когда в анамнезе отмечена травма или остеомиелит, полезно выяснить архитектонику костной ткани нижней челюсти.

Изучение рентгенограмм лицевого скелета. Внеротовые

(экстраоральные) рентгеновские снимки получают с помощью дентальных и медицинских рентгеновских аппаратов. Дентальные аппараты менее пригодны для этих целей, и методика съемки при помощи их более сложная.

С целью изучения сагиттальных аномалий, расположения прикуса в лицевом скелете и его отношения к черепу, а также установления формы и величины тела, угла нижней челюсти и подбородка изготавливают боковые (латеральные) рентгенограммы черепа.

При резко выраженных асимметриях лица, связанных с неодинаковым ростом и развитием правой и левой стороны, вследствие нарушения трофического влияния вегетативной нервной системы на железы внутренней секреции

(hemiatrophia faciei, hemihypertrophia faciei) или вследст-

вие смещения нижней челюсти в сторону, пациентов направляют на рентгенографию лицевого скелета (съемка occipito frontale или postero-anterior). На таких рентгенограм-

мах можно установить неодинаковое развитие и форму ча-