9. Дифференциальный выбор лекарственных средств при патологии печени. Фармакотерапия хронических вирусных гепатитов. Механизм действия препаратов. Противопоказания к применению. Побочные эффекты.

Печень является самой большой железой организма, которая ежесуточно секретирует до 1,5 л желчи. Помимо этого печени принадлежит наиболее важная роль в процессе обмена веществ. В ткани печени происходят разнообразные процессы, регулирующие обмен углеводов, белков, жиров, гормонов, аминокислот, витаминов и т.д. Не менее важную роль печень играет в процессе обезвреживания ядовитых веществ и удаления из крови поврежденных эритроцитов, а также других нежелательных для организма веществ. В ткани печени метаболизируется подавляющее число лекарственных средств. Более того, печень подвергается воздействию более высоких концентраций лекарственных средств, так как после приема per os препараты всасываются в систему воротной вены печени и прежде чем попасть в системный кровоток, поступают в печень. Желчeoбpaзование - холерез (от греч. chole - желчь, eresso - грести) происходит в печени непрерывно в основном за счет секреции гепатоцитами в просвет желчных капилляров солей желчных кислот и ионов Nа+, а также путём фильтрации в желчные капилляры из плазмы крови воды, глюкозы, электролитов и т.д.

Желчегонные средства – ЛС, повышающие секрецию желчи и способствующие ее выведению в 12-перстную кишку. Классификация:

I - препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики),

- препараты, содержащие желчные кислоты (Холензим, Аллохол, Лиобил, Панзинорм, Фестал, Энзистал),

- синтетические холеретики (Никодин, Циквалон, Осалмид),

- холеретики растительного происхождения )Фламин, Холосас, Лив-52),

- препараты, увеличивающие секрецию водного компонента желчи - гидрохолеретики (минеральные воды).

Препараты, содержащие желчные кислоты усиливают секреторную функцию печени и стимулируют рецепторы слизистой оболочки тонкого кишечника. Любые средства из этой группы противопоказаны при нарушении проходимости желчевыводящих путей. Показаны при хроническом заболевании печени и желчевыводящих путей.

Синтетические желчегонные средства обладают противомикробным и противовоспалительным действием. Подавляют процессы брожения и гниения в кишечнике, особенно Никодин. Осалмид – производное салициловой кислоты. Увеличивает объем желчи, уменьшает количество холистерин и биллирубин в крови. Растительные холеретики содержат эфирные масла, смолы и флаваноиды, фитостерины. Применяются в виде отваров или сухих экстрактов.

Гидрохолеретики – увеличивают количество желчи за счет ограничения обратного всасывания воды в желчевыводящих путях, повышают коллоидную устойчивость и текучесть желчи. Синеральные воды содержат сульфат-анионы, связанные с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холикинетическое действие).

II – препараты, стимулирующие желчевыделение:

- холекинетики – раздражают рецепторы 12-перстной кишки, повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей (Ксилит, Сорбит, Магния сульфат, пижмы цветки),

- холетпазмолитики (холелитики) – расслабляют тонус желчных путей.

Гепатопротекторные средства – предохраняют от повреждения паренхиматозную ткань печени за счет стабилизации мембран гепатоцитов и увеличения содержания в них фосфолипидов, структурных белков и субстратов тканевого дыхания. Тиоктовая кислота (α-липоевая) – кофермент окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты и кетокислот, улучшает энергетический метаболизм гепатоцитов. Адеметионин (Гептрал, Гептор) – восполняют дефицит S-аденозил-L-метионин и стимулирует его выработку в печени и мозге. Донор метильной группы в реакциях метилирования фосфолипидов клеточных мембран – фосфолипиды эссенциальные (Эссенциале Н) – фосфолипиды соевых бобов. Препараты расторопши – Карсил, Легалон.

Холелитолитические средства – ЛС для растворения камней в желчном пузыре. Растворению поддаются только недавно образовавшиеся холестериновые камни.

Хронический вирусный гепатит – хроническое заболевание печени, вызванное вирусами гепатитов B, C, D, которое развивается через 6 месяцев после перенесенного вирусного гепатита.

Фармакотерапия:

1. Интерфероны – наиболее эффективны при лечении вирусных гепатитов. Это группа аутогенных гликопротеинов, биомеханизм действий которых связан с одновременным противовирусным эффектом (ИФН-α ИФН-β) и иммуномодулирующим эффектом (ИФН-γ). Существует три иммунологически различных класса ИФН: ИФН-α ИФН-β, ИФН-γ). К ИФН естественного происхождения относятся лимфобластоидный и лейкоцитарный ИФН (ИФН-α), фибробластный ИФН (ИФН-β), Т-лимфоцитарный ИФН (ИФН-γ). Среди рекомбинированных ИФН выделяют ИФН-α-2а, ИФН-α-2b. Рекомбинированные ИФН являются препаратами выбора при лечении гемоконтактных вирусных гепатитов. Благоприятными в прогностическом отношении факторами у больных хроническими гепатитами при введении ИФН могут считаться: небольшая длительность заболевания, молодой возраст, отсутствие цирроза печени. Механизм их противовирусного действия связан с образованием противовирусных белков, подавление синтеза белков и процесс трансляции в инфицируемой вирусом клетке хозяина. Это приводит к угнетению репликации вируса. Противопоказаниями к назначению ИФН являются: декомпенсированный цирроз печени, тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые и психологические заболевания, наркомания, алкоголизм, аутоиммунные заболевания, хр почечная недостаточность. Из побочных эффектов: повышение температуры тела, развитие эритемы и болезненности в месте введения препарата, прогрессирующая утомляемость, в больших дозах может угнетать кроветворение.

2. Аналоги нуклеозидов – группа средств, проявляющих свое действие в отношении генома вирусов гепатита. Ламивудин (зеффикс) – является препратом, ингибирующим РНК-зависимую обратную транскриптазу. Обладает выраженной противовирусной активностью в отношении вируса гепатита В. Лечение показано больным с доказанной репликацией вируса гепатита В. Побочные эффекты – недомогание, головная боль, тошнота, повышение температуры, лейкопения, депрессивный синдром. Наблюдается у 5% больных.

Фамцикловир, также является аналогом нуклеозидов, обладает сходным с ламивудином механизмом действия, однако несколько уступает последнему по эффективности.

Рибавирин – аналог гуанозина, который вызывает торможение РНК-полимеразы вируса и непрямое торможение синтеза протеина. Он оказывает вирусостатическое действие в отношении многих ДНК и РНК- содержащих вирусов. Но является достаточно токсичным препаратом. Среди побочных эффектов: головокружение, тошнота, депрессия, гемолиз эритроцитов. Длительная терапия не приводит к элиминации вируса. Поэтому применение рибавирина в комплексе с ИФН-α значительно усиливает противовирусный эффект, особенно у больных не отвечающих на ионотерапию ИФН.

3. Индукторы интерферонов – препараты с комбинированным эффектом. Представляют собой весьма разнородное по составу семейство высоко- и низко-молекулярных природных и синтетических соединений, объединенных способностью вызвать в организме образование собственного эндогенного ИФН. Они редуцируют синтез всех иммунологических классов ИФН в разных пропорциях. Все они хорошо сочетаются друг с другом, рекомбинированными ИФН, иммуномодуляторами, химиотерапевтическими средствами.

Амиксин – является первым пероральным индуктором эндогенного ИФН. Вызывает синтез ИФН первого и второго типа в Т-лимфоцитах, энтероцитах кишечника, гепатоцитах, проникает через ГЭБ и индуцирует ИФН в клетках мозга. У него отсутствует мутагенный, тератогенный, эмбрионогенный, канцерогенный эффект.

Неовир – низкомолекулярный синтетический супериндуктор ИФН. Представляет собой производное карбоксиметилакридона. Активирует стволовые клетки костного мозга, усиливает активность естественных киллеров, стимулирует продукцию интерлейкина-2.

Циклоферон – метилглюкаминовая соль карбоксиметилакридона, является синтетическим аналогом природного алкалоида Citrus Grandis. Он обладает пролонгированным противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Для циклоферона характерна низкая токсичность, отсутствие мутагенного и тератогенного действия.

Полудан – синтетический индуктор интерферона,

Кагоцел – препарат природного индуктора интерферона, который относится к низкомолекулярным полифенолам, производным гассипола. Он вызывает повышение уровня эндогенного интерферона в крови, печени, селезенке, почках, лимфоидных органах.

10. Дифференциальный выбор лекарственных средств при заболевании органов дыхания. Фармакотерапия вирусных и бактериальных заболеваний бронхолегочной системы. Механизм действия препаратов. Особенности применения. Побочные эффекты.

Многообразие этиологических факторов, вызывающих патологию бронхо-легочной системы, морфологических изменений и путей их развития при заболеваниях органов дыхания, сложность и многогранность клинических синдромов обусловливают основные принципы лечения таких больных. Лечебные мероприятия должны быть этиологически и патогенетически обоснованными, преемственными на этапах стационарного, амбулаторного и санаторного лечения, комплексными, направленными на максимально возможное восстановление функций организма. Лечение каждого больного с заболеваниями органов дыхания требует индивидуального подхода с учетом особенностей организма и морфо-функциональных изменений, вызванных болезнью, структуры и функции бронхо-легочной системы. Современная пульмонология располагает широким арсеналом лечебных методов и средств, принципами назначения которых являются комплексность, оптимальность дозирования и рациональность комбинирования, преемственность в лечении, выбор наиболее эффективного способа введения лекарств в организм.

Антимикробная терапия - этиопатогенетический вид лечения воспалительных заболеваний органов дыхания. Антимикробные препараты по своему действию на микроорганизмы делятся на бактериостатические и бактерицидные.

Противовоспалительные средства - амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота, димедрол, супрастин, диазолин.

Антитоксические средства - гемодез или неокомпенсан, полиглюкин и реополиглюкин, холин-хлорид, поливинол, натрия бикарбонат, натрия тиосульфат, натрия хлорид, глюкозу, димедрол, ретинол, тиамин, цианокобаламин, аскорбиновую кислоту, глютаминовую кислоту, антисептическую жидкость, хлорофиллипт, новоиманин, этакридина лактат, фурациллин.

Отхаркивающие средства - цель применения отхаркивающих средств - обеспечить максимально быстрое и полное удаление патологического секрета из органов дыхания.

Бронхолитические средства - бронхолитическим действием обладают анестезирующие вещества при местном применении, эуфиллин, адреналин, атропин, папаверин, комплексы препаратов типа алупент, антастман и др.

Противокашлевые средства (кодеин, дионин, амизил), анестезирующие препараты при местном введении, препараты, содержащие эфирные масла (анетин, энатин, хлорофиллипт и др.).

Антигистаминные и антиаллергические средства (диазолин, супрастин, димедрол и др.).

Болеутоляющие препараты (амидопирин, анальгин др).

Гипотензивные и мочегонные средства (гипотиазид, лазикс, маннитол, новурит, урегит).

Антикоагулянты и фибринолитические средства для парентерального и внутрибронхиального введения (гепарин, фибринолизин и др.).

Стимуляторы дыхания (бемегрид, коразол, лобелии, цититон, кофеин, кордиамин, сульфокамфокаин и др.).

Фармакотерапия вирусных заболеваний бронхолегочной системы.

1.Этиотропная терапия

При респираторных инфекциях в настоящее время применяются две группы препаратов - блокаторы М2-каналов (ремантадин) и ингибиторы нейраминидазы (занамивир, озельтамивир), а также рибавирин, активный против респираторно-синцитиального вируса.

Блокаторы М2-каналов

1-й препарат этой группы - амантадин - был синтезирован в 1964 г., затем в 1975 г. был создан ремантадин, который обладает большей активностью и менее токсичен, и другие производные адамантана. Ремантадин нашел широкое применение во всем мире для профилактики и лечения гриппа. При профилактическом использовании его эффективность составляет 70-90%.

Противовирусный эффект реализуется путем блокирования особых ионных каналов (М2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки. Тем самым ингибируется важнейшая стадия репликации вирусов. Препарат назначают не позднее 48 ч от появления первых признаков болезни по схеме: в 1-й день заболевания принимают 2 таблетки 3 раза в день, во 2-й и 3-й дни - 2 таблетки 2 раза в день, в 4-й день - 2 таблетки 1 раз в день. Возможен прием в 1-й день однократно 6 таблеток.

Ингибиторы нейраминидазы

Новым направлением в разработке противогриппозных препаратов является создание ингибиторов вирусной нейраминидазы, первыми представителями которых являются озельтамивир и занамивир.

При ингибировании нейраминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Озельтамивир и занамивир применяются для профилактики гриппа и его лечения на ранних стадиях у взрослых. Для лечения гриппа озельтамивир назначается по 75-150 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Для профилактики - по 75 мг один или 2 раза в день в течение 4-6 нед.

Таким образом, важным преимуществом ингибиторов нейраминидазы перед блокаторами М2-каналов является их активность против 2 типов вирусов гриппа - А и В.

Занамивир из-за низкой биодоступности при приеме внутрь используется ингаляционно. Рекомендуется для лечения неосложненного гриппа у лиц старше 12 лет при сроке появления симптомов не более 36 ч. При профилактическом приеме занамивира его эффективность составляет 70-80%.

Препараты, активные против других вирусов

Рибавирин, действующий на многие РНК- и ДНК-содержащие вирусы, используется при тяжелых инфекциях, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Принимая во внимание токсичность рибавирина, высокую цену и ограниченные данные о его эффективности, препарат следует назначать только в случае положительных серологических тестов, подтверждающих наличие РСВ-инфекции.

2.Симптоматическая терапия

Нестероидные противовоспалительные средства назначают при подъеме температуры выше 38,5 °С, 39 °С.

По показаниям назначают муколитические и отхаркивающие средства, местное применение сосудосуживающих средств. Применяются комбинированные препараты для симптоматического лечения. Обычно в их состав входят: парацетамол (жаропонижающее и обезболивающее действие); агонисты а1-адренорецепторов - псевдоэфедрин, фенилпропаноламин или фенилэферин (сосудосуживающее действие, уменьшение проницаемости сосудистой стенки, отека верхних дыхательных путей, ринореи); аскорбиновая кислота; хлорфенамин (противоаллергическое и декогестивное действие).

Препараты, содержащие фенилпропаноламин и псевдоэфедрин, противопоказаны при артериальной гипертензии (АГ) и других сердечно-сосудистых заболеваниях, гипертиреозе, сахарном диабете. Они существенно увеличивают риск геморрагического инсульта. В 2001 г. эти препараты решением фармкомитета переведены из ряда безрецептурных в рецептурные.

Единственным безрецептурным препаратом является фенилэферин, он не повышает АД, не вызывает нарушений ритма и не оказывает стимулирующего действия на ЦНС (бессонница, беспокойство, тремор).

Фармакотерапия бактериальных заболеваний бронхолегочной системы.

1.Антибактериальная терапия – проводится после теста на чувствительность к антибиотикам. современные ("новые") антибиотики, характеризующиеся более совершенными параметрами фармакокинетике и улучшенным спектром антибактериальной активности.

Оральные пенициллины широкого спектра действия и цефалоспорины

Ампициллин и его "последователь" амоксициллин стали весьма широко используемыми антибиотиками. Нередко аминопенициллины выступают в качестве препаратов сравнения в оценке клинической эффективности и безопасности современных антибиотиков в лечении инфекций нижних дыхательных путей, прежде всего обострения хронического бронхита. При этом, как свидетельствуют многочисленные исследования, среди больных с легким и среднетяжелым обострением заболевания не удается выявить существенных различий между аминопенициллинами и ципрофлоксацином, офлоксацином, азитромицином, кларитромицином. Однако у лиц, переносящих более тяжелое обострение, азитромицин, ципрофлоксацин приобретают преимущество в сравнении с амоксициллином.

Несмотря на недостаточную антибактериальную активность и субоптимальную легочную концентрацию, оральные цефалоспорины II поколения - цефалексин и цефаклор - весьма широко используются в лечении и до сегодняшнего дня остаются стандартом сравнения при изучении новых антибактериальных препаратов.

Ко-амоксиклав (амоксициллин/клавулановая кислота)

Ко-амоксиклав является оптимальным антибиотиком в лечении обострения хронического бронхита, вызываемого р-лактамазопродуцирующими штаммами Н. influenzae и М. catarrhalis.

Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)

Доказанная токсичность ко-тримоксазола, особенно у пожилых больных, распространение резистентных к нему штаммов респираторных патогенов, равно как и появление более безопасных антибиотиков с потенциально превосходящей активностью, привели к резкому снижению назначений.

Тетрациклины

Антибиотики этого класса наиболее эффективны (в сравнении с плацебо); при этом принципиальных отличий внутри самого класса тетрациклинов не существует. В настоящее время доксициклин остается приемлемым антибиотиком для приема внутрь больными, особенно если оно связано с М. catarrhalis-инфекцией. Однако все большее распространение тетрациклин-резистентных штаммов актуальных микроорганизмов диктует отказ от их использования у больных с тяжелым обострением хронического бронхита.

2.симптоматическая терапия – см. выше.

Решить ситуационные задачи: