7. Принципы лечения отравлений фармакологическими веществами. Методы усиления естественной детоксикации. Методы искусственной детоксикации. Показания и противопоказания к применению.

Основные принципы лечения острых отравлений включают в себя следующие мероприятия:

1. Задержка дальнейшего всасывания яда в кровь и другие среды организма. Проводимые мероприятия зависят от пути поступления яда в организм. Для удаления яда из желудка следует искусственно вызвать рвоту, промыть желудок водой (10-15 литров), взвесью активированного угля или раствором перманганата калия (0,02%) на 15 литров. Для обезвреживания яда в кишечнике: сифонная очистительная клизма, назначение солевых слабительных (30,0 – 50,0 магния сульфата). Из легких – удаление пострадавшего из отравленной атмосферы, надевание противогаза. С кожи и слизистых- смывание водой или жидкостью противохимического пакета, химическое разрушение и нейтрализация яда – кислот щелочью и наоборот.

2. Обезвреживание всосавшегося яда и снижение его концентрации в крови и ткани:

- назначение антидотов,

- насыщение организма жидкостями: изотоническим (0,9%) раствором натрия хлорида, 5% р-ром глюкозы, дезинтоксикационными растворами (полиглюкин, гемодез, полидез), водой.

3. Ускорение выведения яда из организма:

- введение быстродействующих мочегонных и дегидротирующих средств: фуросемид, этакриновая кислота, мочевина или маннит в вену.

- введение солевых слабительных.

4. Восстановление нарушенных ядом физиологических и биохимических функций организма:

- при отравлении веществами, возбуждающими ЦНС и вызывающими судороги (стрихнин, коразол, бемегрид, кордиамин и др.) – вещества, угнетающие ЦНС (тиопентал натрия в вену, барбамил в мышцу, хлоралгидрат ректально, сульфат магния в мышцу).

- при отравлении веществами, угнетающими ЦНС и дыхание (наркотические средства, снотворные, нейролептики, анальгетики, спирт этиловый, пропан, бутан) – средства, возбуждающие ЦНС и дыхание (кордиамин, бемегрид, этимизол, карбоген, налорфин).

- при отравлении М, Н – холиномиметиками (гриб мухомор, пилокарпин, физостигмин, прозерин и др.) – М – холиноблокаторы (атропин, скополамин)

- при угнетении ядом сердечной деятельности – сердечные гликозиды (строфантин, коргликон в вену), при остановке сердца – адреналин.

- при резком снижении артериального давления (коллапс) – сосудосуживающие средства в вену (норадреналин, метазон, эфедрин, гидрокортизон, преднизолон)

- при отравлении М – холиноблокаторами (атропин, скополамин, белена, дурман, красавка) – целесообразно назначение М, Н – холиномиметических веществ (прозерин).

- для купирования психомоторного возбуждения – аминазин, барбитал в мышцу.

Методы усиления естественной детоксикации.

Очищение желудочно-кишечного тракта.

Возникновение рвотного рефлекса при отравлений рассматривают как защитную реакцию, направленную на выведение токсичного вещества из организма. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд (при отравлении прижигающими жидкостями, для предотвращения аспирации рвотными массами в бессознательном состоянии). Однако существуют ситуации, когда вводятся ограничения экстренного очищения желудка.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту. Таким образом, использование слабительных средств не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.

Метод форсированного диуреза.

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин). Осмотический диуретик должен распределяться только во внеклеточном секторе, не подвергаться метаболическим превращениям, полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.

Маннитол— наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек. Объем распределения маннитола в организме составляет около 14—16 л. Растворы маннитола не раздражают интиму вен, при попадании под кожу не вы зывают некрозов; вводятся внутривенно в виде 15—20% раствора 1,0—1,5 г на 1 кг массы тела. Суточная доза не более 180 г.

Трисамин (3-гидроксиметил-аминометан) полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к диуретикам, является также активным буферным средством, повышающим внутри- и внеклеточный рН и ощелачивающим мочу. Однако при попадании под кожу препарат вызывает некроз, а при передозировке — гипогликемию и угнетение дыхательного центра. Вводится внутривенно в виде 3,66% раствора из расчета 1,5 г на 1 кг в сутки.

Мочевина — условный осмотический диуретик, распределяется во всем водном секторе организма путем свободной диффузии, не подвергается метаболизму. Препарат нетоксичен, однако высококонцентрированные растворы его повреждают интиму вен и могут быть причиной флебитов. Длительно хранящиеся растворы дают гемолиз. Применяется в виде 30% раствора в дозе 1,0—1,5 г на 1 кг массы тела больного. При нарушении функции почек введение мочевины может резко повысить содержание азота в организме, поэтому в таких случаях она не применяется.

Фуросемид(лазикс) — сильное диуретическое средство, действие которого связано с угнетением реабсорбции ионов Nа+и СГ, в меньшей степени — К+.

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II—III стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л, что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

Лечебная гипервентиляция.

Лечебная гипервентиляция может быть обеспечена ингаляцией карбогена или подключением больного к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объем дыхания (МОД) в 1 /2—2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими. Эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% его выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом доказана в клинических условиях. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и кислотно-основного состояния (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15—20 мин) повторно через 1—2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления.

Методы усиления искусственной детоксикации.

Методы разведения крови (инфузионная терапия).

Разведение крови (гемодилюция)для снижения концентрации в ней токсичных веществ давно применяется в практической медицине. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов.

Среди плазмозамещающих препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы — декстрана, который способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. Кроме реополиглюкина, к препаратам этой группы относятся: гемодез — водно-солевой раствор, полидез, желатиноль — коллоидный 8% раствор пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия.

Оценка эффективности инфузионной терапии как метода искусственной детоксикации затруднена, так как она редко применяется отдельно от других методов. Обычно инфузионная терапия служит основой для последующего использования форсированного диуреза, методов диализа или сорбции, поэтому непосредственным критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамических показателей.

Детоксикационныи плазмаферез.

Метод обменного плазмаферезапроводится с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Различные методики плазмафереза включают в себя получение плазмы крови больного и ее замещение плазмозамещающими растворами (сухой плазмы, альбумина; полиглю-кином, гемодезом и т. д.) или возвращение в организм больного полученной плазмы после ее очищения различными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция). Последнее в настоящее время считается более предпочтительным, поскольку дает возможность избежать значительной потери белков, ферментов, витаминов и других биологически важных ингредиентов плазмы больного, неизбежной при обменном плазмаферезе. В любом случае первым этапом плазмафереза является сепарация плазмы с помощью центрифуги, вторым этапом — возвращение форменных элементов крови в организм больного, третьим этапом — переливание больному плазмозамещающих растворов или очищенной плазмы. При использовании специальных аппаратов для плазмафереза, второй и третий этапы могут быть совмещены, а плазма больного перед переливанием перфузируется через диализатор аппарата «искусственная почка».

Показанием к использованию метода обменного плазмафереза служат явления эндотоксикоза при острой печеночно-почечной недостаточности токсической этиологии, развивающиеся обычно в соматогенной фазе острых отравлений гепато- и нефротоксическими ядами, при отсутствии возможностей проведения других более эффективных методов искусственной детоксикации. В токсикогенной базе острых отравлений эффективность обменного плазмафереза, по экспериментальным и клиническим данным, примерно соответствует ОЗК и намного уступает другим способам искусственной детоксикации.

Операция раннего гемодиализа.

Гемодиализ, проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма токсичных веществ, вызвавших эти отравления, получил название раннего гемодиализа. Эффективность раннего гемодиализа обусловлена прежде всего способностью токсичного вещества к свободному прохождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Для этого токсичное вещество должно удовлетворять условиям, определяющим его диализабельность. В клинической практике в настоящее время ранний гемодиализ применяется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОИ, хинином и рядом других веществ, имеющих меньшее практическое значение. При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсичных веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных. В результате этого удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов в соматогенной фазе отравлений.

Перитонеальный диализ.

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Существует два вида перитонеального диализа: непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, а отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость: через один катетер жидкость вводится, а через другой — выводится. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом около 2 л, который после экспозиции удаляется. Диализ основан на том, что брюшина имеет достаточно большую площадь поверхности (порядка 20 000 см ), представляющей собой полупроницаемую мембрану.

В клинической практике операция перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых экзогенных отравлений, если получено достоверное лабораторное подтверждение наличия токсической концентрации химического вещества в организме больного. Противопоказанием к перитонеальному диализу являются выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности. При тяжелых отравлениях, сопровождающихся развитием экзотоксического шока (что исключает возможность применения форсированного диуреза, гемодиализа и операции детоксикационной гемосорбции), перитонеальный диализ является практически единственным методом активного выведения токсичного вещества из организма.

Метод энтеросорбции.

Энтеросорбция считается наиболее доступным методом искусственной детоксикации. В качестве сорбента используется активированный уголь (СКТ-ба, СКН, карбамид, карболен и др.) по 80—100 г на прием вместе с водой (100—150 мл) в виде жидкой взвеси. Удобнее вводить уголь в желудок сразу после его промывания через тот же зонд. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следует, так как они неизбежно им сорбируются и инактивируются, снижая при этом сорбционную емкость угля по отношению к ядам.

Применение энтеросорбции как самостоятельного метода детоксикации способствует дальнейшему снижению концентрации токсичного вещества в крови и улучшению клинического состояния больных. Каких-либо осложнений, вызванных пероральным введением активированного угля, не отмечено.

Наибольшая эффективность энтеросорбции достигается при ее применении в первые 12 часов после отравления.

8. Дифференцированный выбор лекарственных средств, при заболевании центральной и периферической нервной системы. Основные направления фармакотерапии пограничных психических расстройств (тревоги в структуре психозов, затяжных реактивных (психогенных) депрессия).

К периферической нервной системе относится задние и передние корешки спинного мозга, межпозвоночные спинальные ганглии, спинномозговые нервы, их сплетения, периферические нервы, а также корешки и ганглии черепных нервов и черепные нервы. Одной из важнейших проблем клинической неврологии являются заболевания периферической нервной системы. Они составляют почти половину неврологической заболеваемости взрослых: невралгии, невриты, миалгии. К заболеваниям центральной нервной системы относятся: менингиты, энцефалиты.

Дифференциальный выбор лекарственных средств при заболевании центральной нервной системы:

1. До выявления чувствительности микрофлоры при менингитах назначают антибиотики широкого спектра действия. Одновременно проводят посевы на определение микрофлоры и чувствительности к различным антибиотикам. При менингите лечение начинают с ампициллина и цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, клафоран, цефтриаксон, цефтазидим). Если возбудитель — стрептококк группы В, препаратом выбора является пенициллин. При менингите, вызванном гемофильной палочкой Афанасьева — Пфейффера, эшерихиями, сальмонеллами, лучшим препаратом является левомицетин.

При менингококковом менингите назначают бензилпенициллина натриевую соль, вводят в/м или в/в. При тяжелом течении болезни, коматозном состоянии, в поздние сроки болезни показано в/в введение бензилпенициллина натриевой соли одновременно с в/м введением бензилпенициллина новокаиновой соли. При неэффективности лечения, особенно при пневмококковом или стафилококковом менингите, назначают ампициллин, оксациллина натриевую соль, ампиокс.

При гнойном менингите различной этиологии назначают ампициллин, карбенициллина динатриевую соль, цефуроксим, цефтриаксон по 2 г 2 раза в сутки, цефтазидим, ципрофлоксацин, офлоксацин. При менингитах, вызванных грибками рода Candida, применяют флуконазол, флуцитозин.

Возможно сочетание антибиотиков с сульфаниламидами: бисептол, бактрим, гросептол; сульфален; сульфадиметоксин.

Продолжительность антибиотикотерапии определяется клиническим течением болезни и прекращается при полном исчезновении менингеальных симптомов, нормализации температуры и санации спинномозговой жидкости. Если этиологию гнойного менингита установить не удается, показано проведение комбинированной терапии 2-3 антибиотиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами.

2. Для понижения внутричерепного давления и уменьшения отека мозга проводят дегидратационную терапию. С этой целью назначают осмотические диуретики — маннитол (маннит) в/в капельно; мочевину. Недопустимо назначать больным, получающим мочевину, другие диуретики. Применяют также фуросемид (лазикс) в/в, этакриновую кислоту в/в.

3. Для борьбы с токсикозом в/в капельно вводят смесь: 5% раствора глюкозы, кокарбоксилазы и 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Однако аскорбиновую кислоту не следует включать в смесь во время пенициллинотерапии во избежание повышения коагуляционных свойств крови. Для предупреждения ацидоза применяют в/в капельное введение 4% раствора бикарбоната натрия (200-800 мл), которое проводится одновременно в другую вену.

4. С целью дезинтоксикации вводят: неогемодез в/в капельно либо реополиглюкин в/в капельно и в последующие дни 5% раствор глюкозы.

5. При высокой гипертермии применяют комбинации следующих препаратов:

— антигистаминные с седативным эффектом (пипольфен, димедрол, диазолин);

— фенотиазиновые производные (аминазин);

— анальгетики-антипиретики (анальгин, менальган, баралгин);

— салицилаты (аспирин).

6. Витаминотерапия: супрадин, декамевит, комплевит, пангексавит. Особое внимание уделяется приему аскорбиновой кислоты и рутина.

7. Сердечные средства назначаются по показаниям.

8. В период лечения необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, кишечника, предохранять больного от образования пролежней.

9. При энцефалите этиотропным лечением будут паротивовирусные препараты: гамма-глобулин, противоэнцефалитный иммуноглобулин, интерфероны. При использовании противовирусных средств в случаях некротического герпетического энцефалита смертность снижается с 70—100% до 40%. Для повышения эффективности аналогов нуклеозидов предлагают разные варианты комбинированного лечения:

1) ацикловир с одним из поливалентных препаратов иммуноглобулина;

2) сочетание ацикловира, поливалентных препаратов иммуноглобулина с дексаметазоном;

3) ацикловир с видарабином;

4) ацикловир с а- или в-интерфероном.

10) Кортикостероиды: преднизолон, дексаметазон.

11) Симптоматическая терапия: такая же как у менингитов.

12) ЛС, влияющие на метаболизм мозга: фенотропил, энцефабол, кортексин, глиатилин, церебролизин и др.

Дифференциальный выбор лекарственных средств при заболевании периферической нервной системы:

Невралгии

Характерным признаком невралгии является боль, распространяющаяся по ходу ствола нерва, иногда с гиперестезией (измененная чувствительность) в зоне его иннервации. Невралгии чаще всего представляет собой начальную стадию поражения периферического нерва или его корешка. Фармакотерапия:

1. Противосудорожные препараты: этосуксимид, триметин, вальпроат натрия, дифенин, карбамазепин (невралгия тройничного нерва).

2. Ненаркотические анальгетики: парацетамол, аспирин, баралгин, спазган, трамал (в настоящее время большинство фармакологов относят трамал в группу наркотических анальгетиков).

3. Местные анестетики (блокады – проводниковая анестезия): новокаин, лидокаин.

4. Препараты с отвлекающим механизмом действия: перцовый пластырь, меновазин, финалгон, апизартрон, випраксин, випросал.

5. Витамины и препараты, содержащие витамины:

В1(тиамина бромид; коферментная форма – кокарбокси- лаза),

В2 (рибофлавин; коферментная форма – рибофлавина мононуклеотид),

В6 (пиридоксин; коферментная форма – пиридоксальфосфат), кальция пантотенат и др.

6. Транквилизаторы: назначают преимущественно классические транквилизаторы – феназепам, седуксен и др.

7. Физиотерапия (электрофорез с лидазой, ронидазой при спаечных процессах).

Невриты – это поражения периферических нервов воспалительного характера. Радикулиты — поражение корешков спинного мозга. Причины заболевания во многом сходны с таковыми при невралгиях. Однако, в отличие от невралгии, неврит характеризуется более глубокими воспалительными изменениями в нерве, захватывающими не только его оболочки, но и осевой цилиндр.

Фармакотерапия:

1. При инфекционных невритах применяют антибактериальные и противовирусные ЛC: пенициллин, цефотаксим, ципролет (ципрофлоксацин), клацид (кларитромицин), бисептол (бактрим), ацикловир (виролекс, зовиракс).

2. При токсических невритах применяют специфические антидоты: унитиол, гипосульфит натрия, глицин и др.

3. При ишемических невритах: спазмолитические средства – компламин, трентал и др.

4. Ненаркотические и наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные ЛC: парацетамол, аспирин, баралгин, спазган, индометацин, диклофенак натрия, ке-топрофен (фастум-гель), трамал (трамадол).

5. Отвлекающие ЛC: перцовый пластырь, меновазин, финалгон, апизартрон (пчелиный яд), випраксин (яд гадюки), випросал (яд гюрзы).

6. Витамины: В-1, В-2, В-6, В -12 и их коферментные формы; кальция пантотенат.

7. Антихолинэстеразные препараты: физостигмин, прозерин и др. средства, которые повышают тонус скелетной мускулатуры.

Миастении - хроническое нервно-мышечное заболевание, основным проявлением которого является патологическая утомляемость поперечно-полосатых мышц.

Фармакотерапия:

1. Антихолинэстеразные препараты обратимого типа действия:

галантамин, прозерин, оксазил, амиридин и др.

2. Глюкокортикостероиды в тяжелых случаях: преднизолон, дексаметазон и др. Курс лечения длительный с кратковременными перерывами.

Основные направления фармакотерапии пограничных психических расстройств.

Основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Воздействия медикаментов нужно направлять как на центральные и периферические отделы нервной системы, так и на психические реакции личности. При определении метода терапии учитывается клиническая характеристика психосоматических расстройств.

Назначение психотропных препаратов

Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. Фармакотерапия психосоматических расстройств предполагает использования широкого спектра психотропных средств - в первую очередь транквилизаторов, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков. Необходимо подчеркнуть, что медикаментозное лечение необходимо сочетать с психотерапией и реабилитационной работой. Назначение психотропных средств облегчает проведение многих психотерапевтических мероприятий.

Основные классы психотропных средств

1.Антидепрессанты - медикаменты, выравнивающие сниженное настроение, способствующие появлению эмоционального подъема без эйфоризирующего эффекта.Общее свойство всех антидепрессантов - их тимолептическое действие, т. е. положительное влияние на аффективную сферу больного, сопровождающееся улучшением настроения и общего психического состояния.

Классификация антидепрессантов

I. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и родственные им соединения. Представители: имипрамин, дезипрамин, амитриптилин.

II. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗНС). Представители: венлафаксин, милнаципран.

III. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Представители: флуоксетин (прозак), пароксетин, сертралин, циталопрам, кломипрамин (анафранил).

IV. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):

- необратимые представители: фенелзин, транилципромин;

- обратимые представители: моклобемид (аурорикс), пиразидол.

V. Активаторы обратного захвата серотонина. Представитель: тианептин (коаксил).

VI. С рецепторным механизмом действия. Представители: миансерин (леривон), нефазодон, миртазапин.

VII. Антидепрессанты других групп: гептрал.

Исходя из соблюдения общих принципов психофармакотерапии при выборе конкретного антидепрессанта целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов. В среднем ко 2-3-й неделе терапии при использовании трициклических антидепрессантов наступает антидепрессивный эффект. Серотонинергические антидепрессанты сразу назначаются в стандартной фиксированной на весь курс дозе. Отчетливое улучшение, как правило, достигается через 3-4 недели терапии.

В практическом отношении важно подразделение антидепрессантов на препараты преимущественно седативного, стимулирующего и сбалансированного действия. К группе антидепрессантов седативного действия относят амитриптилин, доксепин, миансерин (леривон), азафен; к группе антидепрессантов-стимуляторов - моклобемид (аурорикс), инказан, нортриптилин, имипрамин (мелипрамин), бупропион, флуоксетин; к антидепрессантам со сбалансированным действием - мапротилин (лудиомил), пиразидол, тианептин (коаксил, стаблон), кломипрамин (анафранил).

Пиразидол влияет не только на симптомы депрессии, но оказывает также ноотропное действие (см. Ноотропные препараты), улучшает когнитивные (познавательные) функции.

Трициклические антидепрессанты

Основной механизм их действия заключается в блокаде пресинаптического захвата как норадреналина, так и серотонина. В результате блокады обратного захвата моноаминов повышается их свободное содержание в синаптической щели и, соответственно, увеличивается длительность воздействия на рецепторы постсинаптической мембраны, что приводит к улучшению синаптической передачи.

Серьезным побочным явлением при использовании ингибиторов МАО является так называемый "сырный" (вернее тираминовый) синдром. Это осложнения и общая высокая токсичность (повреждающее влияние на печень и другие органы) привели к тому, что почти все ингибиторы МАО первого поколения были исключены из номенклатуры лекарственных средств.

Ингибиторы МАО

Важную роль сыграло установление неоднородности моноаминоксидаз (МАО). Оказалось, что существуют два типа этого фермента - МАО типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвергающимся их действию. Моноаминоксидаза типа А ингибирует в основном дезаминирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тирамина, а моноаминоксидаза типа Б - дезаминирование фенилэтиламина и некоторых других аминов.

Крупным достижением является создание нового поколения антидепрессантов - ингибиторов МАО, оказывающих избирательное и обратимое действие на активность фермента МАО. Первый представитель этой группы, отечественный антидепрессант пиразидол, нашел широкое применение в медицинской практике. Препараты этой группы отличаются высокой эффективностью, широким спектром действия и хорошей переносимостью. Получены некоторые другие антидепрессанты - ингибиторы МАО обратимого действия. К ним относятся тетриндол, инказан, бефол, моклобемид (аурорикс).

ИМАО-А более эффективны в отношении атипичных депрессий с тревожно-вегетативной симптоматикой и паническими атаками с агорафобией.

Антидепрессанты группы СИОЗС

Интерес к антидепрессантам группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) связан с "серотониновой моделью" депрессии. Получены антидепрессанты новых химических групп (флуоксетин, флувоксамин и др.), более избирательно тормозящие нейрональный захват серотонина, чем захват норадреналина и дофамина. Избирательным ингибитором обратного захвата серотонина является также антидепрессант тразодон.

Спектр клинических синдромов, при которых доказана их клиническая эффективность, достаточно широк: хронический болевой синдром, булимия, ожирение, алкоголизм, обсессивно-компульсивные расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, панические расстройства и др.

Наряду с высокой антидепрессивной активностью существенным преимуществом антидепрессантов этого класса является низкая представленность собственных побочных эффектов. Возбуждение, инсомния - наиболее частые из них, но их можно купировать без отмены препарата назначением транквилизаторов. Вместе с тем этот класс препаратов способен вызывать специфические побочные эффекты, связанные с гиперстимуляцией серотониновой системы: желудочно-кишечные расстройства, снижение аппетита, нарушения половой сферы, тремор и повышение потоотделения. Наиболее серьезным осложнением терапии антидепрессантами, в том числе и СИОЗС, является достаточно редкий, так называемый серотониновый синдром, который проявляется целым рядом симптомов: головокружение, артериальная гипертония, нарушения зрения, кардиоваскулярная недостаточность, тошнота, психомоторная активация, ажитация, миоклонии, гиперрефлексия, потливость, тремор, диарея, изменения психического статуса. Выраженность осложнений колеблется от легких форм, купирующий в течение 24 ч после отмены терапии, до тяжелых.

Особую терапевтическую проблему составляет лечение депрессий у больных пожилого возраста. Поскольку такие проявления, как нарушение концентрации внимания, апатия и нарушения памяти, являются основными для первичных депрессий в позднем возрасте, эти депрессии носят название псевдодементных. Если для первичных депрессий пожилого возраста возможно применение небольших доз ТЦА, оправданность их применения при деменциях, особенно дегенеративного типа, является сомнительной, ввиду того что в основе патогенеза последних лежит развитие грубого холинергического дефекта. Поэтому для лечения депрессии при болезни Альцгеймера рекомендуется использование обратимых ИМАО (пиразидол, моклобемид) либо СИОЗС (сертралин, пароксетин). И в этих случаях в основе терапии лежит воздействие на основные патогенетические факторы (например, ингибиторы ацетилхолинэстеразы при болезни Альцгеймера).

Транквилизаторы

Транквилизаторы (анксиолитики, или атарактики) - вещества, обладающие способностью устранять или смягчать невротические проявления, страх, тревогу, эмоциональное напряжение, расстройства сна. К настоящему времени в медицинскую практику внедрено около 50 препаратов этой группы. Важно влияние данной группы на сердечно-сосудистую систему. Они вызывают гипотензию, коронарную дилатацию, обладают антиаритмическими свойствами, способны улучшать мозговое кровообращение. Длительность лечения транквилизаторами в зависимости от состояния больного варьируют от 3 до 12 недель. Большинство этих средств наряду с собственно транквилизирующим эффектом оказывает вегетотропное, мышечно-расслабляющее и противосудорожное действие (клоназепам, реланиум, элениум). Подчеркивается положительное влияние транквилизаторов на психопатическую и психопатоподобную симптоматику, соматизированные расстройства, психофизиологические, психосоматические, истероконверсионные, тревожно-ипохондрические и органные психовегетативные синдромы.

Некоторые транквилизаторы более эффективно купируют расстройства сна (феназепам, рогипнол, далмадром, эуноктин, радедорм, берлидорм, сигнопам), другие - тревогу (либриум, или элениум, лексотан, тазепам, или нозепам, ативан, транксен, феназепам). При лечении больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами наиболее эффективен феназепам (терапевтический эффект наблюдался в 96% наблюдений), далее следуют сибазон (61,45%), мезапам (50,25%) и элениум (47,2%). При лечении хронической боли сибазоном эффективность отмечается в 50% наблюдений (Антохин Е. А., 1985 г. и др.). Некоторые транквилизаторы имеют действие, специфически отличное от других.

Нейролептики - одна из основных групп современных психотропных средств, оказывающих воздействие на высшие психические функции мозга.

В группу нейролептических препаратов входят ряд производных фенотиазина (аминазин, эглонил, клопиксол, сонапакс), бутирофеноны (галоперидол, триседил), производные дифенилбутилпиперидина (флушпирилен и др.) и других химических групп (рисполепт, тиаприд, азалептин, хлорпротиксен).

Нейролептики оказывают многогранное действие на организм. Одна из их основных фармакологических особенностей - своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. Их основной особенностью является способность подавлять бред, галлюцинации, другие психопатологические синдромы и оказывать лечебный эффект у больных шизофренией и другими психическими и психосоматическими заболеваниями.

Различают нейролептики, антипсихотическое действие которых сопровождается седативным (тизерцин, аминазин, пропазин, азалептин, хлорпротиксен, сонапакс) или активирующим (энергезирующим) эффектом (галоперидол, эглонил, рисполепт, стелазин, этаперазин).

Некоторым нейролептикам присущи элементы антидепрессивного и нормотимического действия (хлорпротиксен, эглонил, модитен-депо).

Ноотропы - психотропные средства метаболического действия, оказывающие положительное влияние на обменные процессы и кровоснабжение мозга, стимулирующие обучение, улучшающие память и умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям, усиливающие кортикосубкортикальные связи.

В последнее время предложено несколько другое содержание этого термина, предусматривающее, что ноотропными следует считать вещества, активирующие высшую интегративную деятельность мозга, восстанавливающие нарушенные мнестические (т. е. связанные с памятью) и мыслительные функции, снижающие неврологические дефициты и повышающие резистентность организма к экстремальным воздействиям.

Основными препаратами этой группы являются пирацетам и ряд его аналогов и гомологов (этирацетам, оксирацетам, амирацетам, дипрацетам и др.), пиридитол, ацефен, а также ряд препаратов: аминалон, натрия оксибутират, пантогам, фенибут, пиразидол, пикамилон, глиатилин, семакс, танакан.

По клиническим эффектам важно разделение ноотропов на ноотропы со стимулирующим компонентом действия (пиридитол, пирацетам, ацефен) и сбалансированные с седативным компонентом (фенибут, пикамилон).

Нормотимики - группа психотропных препаратов, используемых с целью уменьшения диапазона аффективных колебаний. Нормотимики показаны при психогенных депрессивных состояниях, особенно если они возникают у личностей эмоционально лабильных, импульсивных, с возбудимыми чертами.