Фармакологические основы комбинированного наркоза

1. В анестезиологии крайне редко ограничиваются введением одного средства для наркоза. Обычно сочетают два или три препарата.

2. Комбинируют средства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводимыми препаратами

3. Целесообразность таких комбинаций заключается в том, что устраняется стадия возбуждения и осуществляется быстрое введение в наркоз.

4. Часто наркоз начинают с внутривенного введения пропанидида или тиопентал-натрия, которые обеспечивают очень быстрое развитие наркоза без стадии возбуждения.

5. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляционного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира). Из этих же соображений эфир комбинируют с закисью азота или фторотаном

6. Преимущество комбинированного наркоза заключается также в том, что дозы компонентов смеси меньше, чем при использовании для наркоза одного средства.

7. В связи со снижением дозы часто удается снизить их токсичность и снизить частоту побочных эффектов

8. Одной из наиболее часто используемых в настоящее время комбинаций средств для наркоза является следующая: барбитурат + фторотан + закись азота

9. Таламонал – комбинация опиоидного аналгетика фенилпиперидинового ряда фентанила с нейролептиком группы бутирофенонов дроперидолом – применяется для нейролептаналгезии

Аналептики

Кофеин, Кордиамин, Этимизол, Сульфокамфокаин, Коразол, Камфора

Общая характеристика

Аналептики (греч.analambano - поднимать, укреплять, выздоравливать) являются стимуляторами ЦНС общего действия:

- либо усиливают процесс возбуждения, облегчая синаптическую передачу;

- либо подавляют тормозные механизмы.

Большие дозы аналептиков приводят к генерализации процессов возбуждения, а в токсических дозах - к судорогам.

Наибольший интерес представляет их стимулирующее влияние на дыхательный и сосудодвигательный центры. Повышают ОПСС и АД, кровообращение улучшается. Прямое действие на сердце оказывают кофеин и камфора.

Применение:

1. Посленаркозный период

2. Легкие степени отравления средствами для наркоза, снотворными (при тяжелых отравлениях - протиопоказаны), этиловым спиртом

3. При нарушении внешнего дыхания другой этиологии (асфиксия новорожденных) - кофеин, бемегрид, этимизол

4. При сердечно-сосудистой недостаточности (кордиамин, камфора)

5. Местно, при воспалительных процессах (камфора)

6. При тревожных состояниях – этимизол (т.к. обладает угнетающим влиянием на кору головного мозга)

Таблица 1. Сравнительная характеристика ингаляционных общих анестетиков

Показатели	Эфир этиловый	Галотан	Энфлу-ран	Изофлу-ран	Десфлу-ран	Севофлу-ран	Динитро-гена оксид
Время наступления наркоза, мин	15-20	3-5	7-8	7-10	1-2	2-4	1-2
Общеанестезирующая активность (об. %)	2,0-4,0	0,5-1,5	1,0-2,0	1,5-3,0	3,0-5,0	0,5-3,0	90-95
Выраженность аналгезии	+++	+	+	+	+	+	+++
Стадия возбуждения	+++	+	+	+	–	–	–
Миорелаксация	+++	++	+++	++	++	++	–
Раздражение дыхательных путей	++	–	–	+	+	–	–
Изменение вагусных рефлексов	↑↑	↑	↑	↑	↑	0↑	0
Изменение сократимости миокарда	0↑	↓↓	↓↓	0↓	0↓	0↓	0↑
Сенситизация миокарда к катехоламинам	–	++	+	+	±	±	–
Изменение ЧСС	0↑	↓	↓	↓↓	↓↓	0↓	0
Изменение ОПСС и АД	0↑	↓	↓	↓↓	↓↓	0↓	0
Изменение дыхания	0	↓↓	↓↓	↓	↓	↓	↑
Метаболизм в печени, %	0,5	20	2	0,2	0,02	3 (не токсичные метаболиты)	0
Гепатотоксичность	±	++	+	+	–	–	–
Нефротоксичность	±	+	±	–	–	–	–
Посленаркозная депрессия	++	+	+	+	–	–	–

Таблица 2. Сравнительная характеристика неингаляционных общих анестетиков

Показатели	Тиопентал натрия	Кетамин	Натрия оксибутират	Пропофол	Этомидат	Мидазолам
Начало действия	В ходе инъекции	1-2 мин	7-10 мин	30 сек	30 сек	30-90 сек
Доза для вводного наркоза (в/в), мг/кг	3-5	1-3	70-120	1,5-2,5	0,2-0,3	0,2-0,4
Продолжительность действия (мин)	15-30	10-15	40-120	6-8	4-8	10-30
Выраженность аналгезии	–	+++	+	–	–	–
Изменение тонуса скелетных мышц	0↓	↑	↓	0	0↑	↓
Раздражение стенки вен (боль при инъекции)	+	–	–	++	+++	–
Изменение вагусных рефлексов	↑	0	0	0	0↑	↓
Изменение ССС/ /ЧСС	↓ / ↓	↑ / ↑	0↑ / 0↓	0↓ / ↓	0	0
Изменение АД	↓	↑	0↑	↓	0↓	0↓
Изменение дыхания	↓	0	0	0↓	0	↓
Посленаркозная депрессия	++	–*	+	–	–	+

*– возбуждение, психические нарушения после наркоза

Рецептура к занятию 14 (Общие анестетики)

1. Общий анестетик для ингаляционного наркоза

Rp.:Halothane50ml

D.t.d. N. 5

S. Ингаляционно 0,5 – 1,5 об.%

2. Неингаляционный общий анестетик, обладающий антигипоксическим действием

Rp.: Sol. Natrii oxybutiratis 20% – 10 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Внутривенно медленно 25 – 42 мл (70 – 120 мг/кг)

3. Неингаляционный общий анестетик производное фенола для поддержания наркоза

Rp.: Ultraemulsi Propofol 1% – 100 ml

D.t.d. N. 5

S. Внутривенно капельно 28 – 84 мл в час (4 – 12 мг/кг в час)

4. Неингаляционный общий анестетик из группы барбитуратов для вводного наркоза

Rp.: Thiopental sodium 1,0

D.t.d. N. 10

S. Внутривенно медленно 2,5% раствора 20 – 30 мл (3-10 мг/кг)

5. Неингаляционный общий анестетик с хорошим аналгезирующим действием

Rp.: Sol. Ketamine 5% – 10 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Внутривенно 1,4 – 5,6 мл (1 – 4 мг/кг)

6. Производное бензодиазепина для вводного наркоза

Rp.:Sol.Midazolam0,5% – 1 (3)ml

D.t.d.N. 10inamp.

S. Внутривенно 3-5 мл (0,2-0,4 мг/кг)-

16