Неингаляционная общая анестезия
Общую анестезию, обеспечиваемую только неингаляционными средствами, называют «неингаляционной анестезией».
Общая неингаляционная анестезия нашла широкое распространение в практической анестезиологии благодаря появлению отвечающих современным требованиям анестетиков. Короткое и ультра короткое их действие, отсутствие значимых отрицательных и побочных воздействий на организм, появление элементов управления анестезией - вот что привлекает в них анестезиологов. В настоящее время весьма широкое применение находят анестетики барбитурового ряда, кетамин, пропофол, мидазолам, этомидат, натрия oксибутират, средства для нейролептаналгезии.
Основными достоинствами неингаляционной анестезии являются:
- незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в анестезию с максимальным устранением психической травмы; некоторые средства при необходимости позволяют начинать
анестезию прямо в палате внутримышечным или ректальным введением препарата;
- отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей; как правило, минимальное влияние на паренхиматозные органы, редкость тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию;
- техническая простота оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, реже инфузор), что позволяет проводить такую анестезию в самых «примитивных» условиях, неприспособленных для ингаляционной анестезии помещениях и имеет существенное значение для медицины катастроф.
К недостаткам неингаляционной анестезии относят:
- нередкая низкая управляемость и невозможность ее прекратить, как только в анестезии исчезнет необходимость;
- отсутствие у многих внутривенных анестетиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму,;
- склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции за счет длительно циркулирующих продуктов метаболизма, что затрудняет их использование при продолжительных операциях и ограничивает повторное применение через короткий интервал времени;
- отчетливая судорожная активность для ряда препаратов, что иногда заставляет расширять премедикацию за счет включения типичных противосудорожных средств (мидокалм).
Анестезия барбитуратами
Общие положения
1. Группу представляют несколько анестетиков, в основном барбитураты короткого действия: тиопентал-натрия (производное тиобарбитуровой кислоты) и метогекситал натрия (бриетал).
Формы выпуска и способ применения
1. Тиопентал выпускаются в виде натриевой соли в сухом виде во флаконах по 1,0.
2. Эти анестетики растворяются непосредственно перед употреблением дистиллированной водой или 0,9% раствором хлорида натрия.
3. Наиболее часто используют 1 или 2% растворы препаратов со скоростью 1 мл/сек. Высшая разовая доза их составляет 1 г.
4. Растворы барбитуратов нестойки и хранению не подлежат.
5. Умеренное раздражающее действие их на ткани связывают с высоким pH.
6. При быстром введении возможен спазм вены.
7. Иногда проявляется аллергическая реакция в виде:
– покраснения кожи,
– ангионевротического отека,
– ларинго- и бронхоспазма
– и в очень редких случаях – коллапса.
Аналгетическое действие
1. У барбитуратов аналгетическое действие выражено значительно меньше, чем наркотическое.
2. Более того, есть данные, свидетельствующие о том, что тиопентал в дозах 50-100 мг, вызывая у взрослых выраженный наркотический эффект, не только не повышает, а даже снижает порог болевой чувствительности. Аналгетический эффект проявляется при более высоких дозах анестетика.
Биотрансформация и элиминация
1. Затем в процессе анестезии наступает фаза элиминации, то есть разрушения барбитурата в печени и выведения продуктов его распада почками.
2. В неизмененном виде с мочой выделяется лишь около 1% анестетика.
3. Процесс распада происходит медленно: в час трансформируется около 10-15% внутривенно введенного препарата.
4. Период полураспада – в пределах 5-12 ч.
5. При неполноценной функции печени, а также после многократного введения анестетика метаболизм происходит еще медленнее.
6. Кроме того метаболизм замедлен и у больных преклонного возраста.
Тиопентал-натрий
Общая характеристика
1. При внутривенном введении наркоз развивается примерно через 1 мин
2. Отсутствует стадия возбуждения
3. Продолжительность наркоза 20-30 минут. Кратковременность эффекта связана с перераспределением препарата в организме и, в частности, с накоплением его в больших количествах в жировой ткани
4. Инактивация препарата происходит постепенно в печени
Применение
1. Тиопентал-натрий применяют для вводного наркоза или при кратковременных операция
Побочные эффекты
1. Быстрое введение препарата может привести к апноэ и коллапсу
2. При введении препарата могут наблюдаться судорожные подергивания мышц
3. У некоторых больных возникает ларингоспазм
4. Препарат имеет некоторое местное раздражающее действие
Действие на ЦНС (механизм действия)
1. Используемые для общей анестезии барбитураты быстро преодолевают гематоэнцефалический барьер.
2. Влияние барбитуратов на центральную нервную систему, как и других общих анестетиков, характеризуется угнетением ее функции.
3. Степень угнетения находится в зависимости от:
– дозы препарата,
– способа его применения,
– состояния рефлекторной активности организма.
4. Основной областью действия барбитуратов является ретикулярная формация ствола мозга.
5. В зависимости от дозы анестетика можно получить различный эффект:
– седативный,
– снотворный
– или наркотический.
6. Это зависит от степени торможения ретикулярной формации и соответственно уменьшения потока неспецифических импульсов, тонизирующих кору.
7. Однако объяснить механизм наркотизации барбитуратами только угнетением ретикулярной формации нельзя, так как для поддержания анестезии на умеренной глубине нужны гораздо большие дозы барбитуратов, в сравнении с теми, которые блокируют передачу импульсов в ретикулярной формации (20-45 мг/кг).
8. Следовательно, барбитураты наряду с ретикулярной формацией, в какой-то степени угнетают и другие отделы ЦНС, в частности ядра таламуса, кору головного мозга.
9. Однако стволовой отдел угнетается больше других. Этим объясняется и высокая чувствительность к барбитуратам сосудодвигательного и дыхательного центров.
10. Прямое угнетающее действие барбитураты проявляют и в отношении вегетативной нервной системы. Более чувствителен к ним симпатический отдел, в связи с чем возникает относительное преобладание парасимпатической иннервации, в частности становятся более выраженными вагусные рефлексы.
11. На фоне барбитуровой анестезии уменьшается объем крови в мозге, снижаются внутричерепное давление и метаболизм в мозговой ткани.
Действие барбитуратов на дыхание
1. Одной из нежелательных сторон действия барбитуровых общих анестетиков является угнетение дыхания, выражающееся урежением и ослаблением дыхательных экскурсий.
2. Степень угнетения находится в прямой зависимости от скорости введения препарата и глубины анестезии.
3. Чем она глубже, тем дыхательный центр меньше реагирует на свой естественный раздражитель – СО2.
4. При глубокой анестезии порог раздражения дыхательного центра оказывается за
пределами обычной концентрации СО2 в крови.
5. Снижение объема дыхания ведет к гиперкапнии и ацидозу, что в свою очередь сопровождается увеличением концентрации свободной фракции барбитурата в крови.
6. Это усиливает угнетение дыхания, вызывая опасную гипоксемию, и может привести к полному его прекращению.
7. Барбитураты быстро проникают через плацентарный барьер и при искусственном родоразрешении могут тормозить восстановление дыхания новорожденного. Однако в случаях, если доза тиопентала не превышает 7 мг/кг, это встречается крайне редко.
Действие на сердечно-сосудистую систему
1. Влияние барбитуратов на сердечно-сосудистую систему проявляется характерным снижением артериального давления.
2. Это обусловлено в первую очередь угнетением тонуса сосудодвигательного центра и уменьшением вазоконстрикторных влияний на периферические сосуды, следствием чего является их расширение и увеличение емкости.
3. Возникает относительное депонирование крови на периферии и уменьшение венозного возврата.
4. В результате снижается сердечный выброс и уменьшается сопротивление току крови, что проявляется гипотензией.
5. Степень снижения артериального давления находится в прямой зависимости от глубины анестезии.
6. Одновременно со снижением артериального давления уменьшается коронарный кровоток, ухудшается питание миокарда и снижается его сократительная способность.
7. Помимо этого отрицательное влияние на деятельность сердца оказывает повышенный тонус блуждающего нерва.
8. Таким образом, гипотензия под влиянием барбитуратов формируется за счет сосудистого и сердечного компонентов.
9. Сравнительно медленное введение анестетика (50 мг/мин у взрослых) позволяет избегать гипотензии за счет компенсаторной реакции, проявляющейся учащением сердечных сокращений и повышением периферического сопротивления.
10. При этом учащение пульса не ведет при отсутствии сердечной патологии к гипоксии миокарда, поскольку увеличение потребности его в кислороде компенсируется улучшением коронарного кровотока.
Действие барбитуратов на печень
1. Функция печени под влиянием обычных концентраций барбитуратов не претерпевает существенных изменений.
2. Проявляющееся иногда нарушение функции печени связано не с прямым влиянием анестетиков на печеночные клетки, а с гипоксией, которая возникает при неправильном их применении.
3. В силу анатомических особенностей 80% притекающей к печени крови составляет венозная кровь, поступающая от непарных органов живота, и только 20% кровотока составляет
поступление по печеночной артерии.
4. Таким образом, даже в обычных условиях циркулирующая в печени кровь содержит мало кислорода.
5. Возможная при барбитуровой анестезии респираторная и циркуляторная гипоксия еще больше снижают доставку кислорода и предрасполагают к повреждению печени, особенно если она уже патологически изменена.
Действие на почки
1. На почки прямого влияния барбитураты не оказывают.
2. Однако при глубокой анестезии наблюдается уменьшение диуреза.
3. Это объясняют интраренальной вазоконстрикцией и увеличением секреции антидиуретического гормона.
4. Кроме того, при глубокой анестезии на функцию почек могут оказывать влияние выраженные гемодинамические нарушения.
Методика наркотизации
1. Барбитураты в основном используют в качестве средств для введения в общую анестезию.
2. Для поддержания анестезии тиопентал малоприемлем в связи с недостаточным аналгетическим эффектом и отмеченным уже их побочным влиянием на организм.
3. Кроме того, значение имеет сравнительно медленная их биотрансформация, что в ближайшем послеоперационном периоде проявляется продолжительной сонливостью и адинамией.
Побочные эффекты барбитуратов
1. Основными возможными осложнениями при анестезии барбитуратами могут быть депрессия дыхания и гипотензия, однако их можно избежать при рациональной дозировке анестетиков.
2. До некоторой степени специфичным для барбитуратов осложнением является также ларингоспазм, который связан с повышением тонуса блуждающего нерва. В профилактике ларингоспазма важная роль принадлежит включению в премедикацию парасимпатолитиков.
3. Абсолютным противопоказанием к применению анестетиков барбитурового ряда является ремитирующая порфирия.
4. Барбитураты нужно с большой осторожностью использовать на фоне
1) невозмещенной кровопотери,
2) шока,
3) у истощенных больных
4) и при сердечно-сосудистой патологии.
Достоинства и недостатки барбитуратов как общих анестетиков
1. Таким образом, барбитуровая анестезия имеет определенные достоинства и недостатки.
2. К первым относятся:
– быстрая и спокойная индукция;
– простота и доступность метода в любых условиях;
– при правильной дозировке быстрое пробуждение,
– обычно отсутствуют тошнота и рвота,
– выраженная амнезия периода введения в анестезию.
3. Недостатками барбитуратов являются:
– относительно трудная управляемость их действием;
– при умеренной глубине анестезии сохранение тонуса мышц, глоточных и
гортанных рефлексов;
– в связи с малой наркотической широтой опасность значительного угнетения
жизненно важных функций;
– широкие колебания индивидуальной чувствительности к барбитуратам;
– проявление кумуляции, что делает их мало пригодными для проведения
длительной общей анестезии.