1. Эти препараты также являются муколитиками и отхаркивающими средствами.
2. Препараты увеличивают число и секреторную активность лизосом бокаловидных клеток с освобождением ферментов, гидролизующих белковые компоненты мокроты и кислые мукополисахариды, а также увеличивают секрецию воды.
3. В механизме действия препаратов важную роль играет усиление образования эндогенного сурфактанта.
4. Это ПВА вещество липидно-белково-мукополисахаридной природы. Синтезируется в альвеолярных клетках и выстилает внутреннюю поверхность лёгких. Обеспечивает стабилизацию альвеолярных клеток в процессе дыхания.
5. Сурфактант способствует регулированию реологических свойств бронхолёгочного секрета, улучшает его продвижение по эпителию и облегчает выделение мокроты из дыхательных путей.
Стимуляторы дыхания (Дыхательные аналептики)
-
Вещества, прямо или рефлекторно стимулирующие функции дыхательного и сосудодвигательного центров
1. Аналептики (от греч. Analambio – поднимаю, воскрешаю), сейчас занимают скромное место.
2. К осторожному введению аналептиков прибегают главным образом на доклинических этапах оказания скорой помощи и в условиях, когда применять более надёжный и современный метод лечения невозможно.
Классификация дыхательных аналептиков
I. Препараты с преимущественным центральным действием
1. Этимизол
2. Кордиамин (Никетамид)
3. Кофеин-бензоат натрия
4. Камфора
5. Сульфокамфокаин (водорастворимый препарат камфоры)
II. Препараты с преимущественным рефлекторным действием
1. Цитизин (Цититон)
2. Лобелин
Препараты с преимущественным рефлекторным действием
1. Медицинское значение N-холиномиметиков весьма ограничено.
2. Практически используются лишь их способность возбуждать хеморецепторы сосудов, в первую очередь каротидных клубочков и таким путём рефлекторно стимулировать работу дыхательного центра.
3. Их стимулирующий эффект является весьма сильным, но кратковременны (2-5 мин при в/в).
4. Когда деятельность дыхательного центра угнетена барбитуратами, морфином и его аналогами и т.п., чувствительность его клеток к СО2 резко снижается.
5. Таким образом, сохранение рефлекторной возбудимости дыхательного центра (хотя и сниженной) при отравлениях позволяет воспользоваться N-холиномиметиками для борьбы с опасным угнетением дыхания.
6. Важно помнить, что при в/в N-холиномиметиков функция дыхательного центра активируется минимальными дозами препаратов, тогда как при подкожном введении и в/м эффективную дозировку необходимо увеличивать в 10-20 раз.
7. В этих условиях выявляются индивидуальные различия между препаратами. Лобелин и цититон хорошо проникают в ЦНС и возбуждая N-холинорецепторы последней при увеличении дозировки дают ряд побочных эффектов:
1) Рвота
2) судороги
3) активация вагусного центра с возможной остановкой сердца
8. Так что эти препараты можно вводить только в минимальных дозах и, следовательно, внутривенно.
9. Показаниями к применению N-холиномиметиков являются:
1) отравление окисью углерода
2) рефлекторная остановка дыхания при операциях
3) нарушение дыхания при утоплениях и травмах
10. Вводят препараты в/в медленно по 0,2-0,5 1% раствора. При необходимости цититон можно ввести повторно с интервалом 15-20 минут.
|
Во всех случаях при острой дыхательной недостаточности предпочтение должно быть отдано ИВЛ с помощью простейшей техники (Типа «гармошки» с маской и воздуховодом). Это всегда надежнее и эффективнее, чем любые дыхательные аналептики. |
11. К аналептикам следует прибегать лишь в тех случаях, когда искусственное или вспомогательное дыхание осуществить невозможно.
Препараты с преимущественным центральным действием
Этимизол
Механизм действия
1. Основное действие препаратов этой группы направлено непосредственно на центры головного мозга и не является избирательным. Они:
1) повышают уровень передачи импульсов в синапсах с различной медиацией
2) укорачивают латентный период рефлексов
3) понижают порог возбудимости нервных центров и отдельных нейронов
4) увеличивают интенсивность обменных процессов в мозге
5) Повышают расход макроэргов и кислорода
2. Различия между препаратами носят в основном количественный характер.
Действие на дыхание
1. Аналептики центрального действия оказывают стимулирующее влияние на дыхательный центр.
2. Увеличивают минутный объём и частоту дыхания
3. Этот эффект выражен сильнее в условиях угнетения функций дыхательного центра и падением его реактивности к физиологическим стимулам:
1) СО2
2) Н+
3) рефлексы с хеморецепторов
4) рефлексы с болевых рецепторов
5) с лёгких
4. Однако восстановление внешнего дыхания обычно неустойчиво и даёт лишь короткий (минуты, десятки минут) выигрыш во времени, необходимый для устранения причины расстройств и обеспечения эвакуации больного.
5. Вскоре после применения аналептика дыхание снова ослабевает, иногда даже больше, чем до введения препарата.
6. Повторные инъекции небезопасны и могут привести к истощению функций центра и судорогам.
7. Центральные аналептики скорее побуждают дыхательный центр к работ, чем его поддерживают.
8. В некоторых случаях (асфиксия новорожденных, реанимация после утопления) такое действие ожжет оказаться достаточным, чтобы устойчиво восстановить функции центра.
9. В других случаях (отравление несудорожными ядами; гиповентиляция у тяжело больных; у
раненых; после наркоза и миорелаксации) аналептики играют вспомогательную роль и к ним
прибегают только при умеренных нарушениях газообмена и когда одной ингаляцией
кислорода не удаётся компенсировать дыхательные расстройства.
Влияние на сердце и сосудодвигательный центр
1. Несколько повышается тонус артериальных и венозных сосудов
2. Увеличивается возврат крови к сердцу
3. Повышается АД
4. Происходит (камфора, кофеин) вторичная стимуляция работы сердца.
Сравнительная характеристика аналептиков центрального действия
1. Наибольшую ценность в практике клиник представляют препараты с не сильным, но относительно длительным действием и достаточной терапевтической широтой.
2. одним из лучших аналептиков является этимизол, с появлением которого такой сильный аналептик как бемегрид, фактически утратил своё значение.
3. По сравнению с другими аналептиками его стимулирующее действие на дыхание отличается:
А) избирательностью
Б) устойчивостью
В) меньшей склонностью к истощению функций
4. Стимулирующее действие этимизола на сосудодвигательный центр очень слабое
5. Помимо аналептического, этимизол обладает стимулирующим действием на гипофизарно-адреналовую систему, вследствие чего смягчает синдром отмены кортикостероидов.
6. Кроме того, обладает умеренно выраженным и сложным по механизму противоаллергическим действием, которое может служить полезным дополнением к терапии более эффективными противоастматическими средствами.
7. Имеет ноотропный эффект – способен активировать синтез белка в нейронах, улучшать их энергетический статус и закрепление информации в долговременной памяти.
8. Препарат вводят в/м или в/в медленно и его не следует назначать больным с двигательным и психическим возбуждением.
Камфора
1. Заимствована из китайской народной медицины.
2. У нас в течение десятилетий была одним из обязательных средств терапии ОСН.
3. Сегодня отношение к ней сдержанное и терапевтическую ценность камфоры при наличии современных средств многие клиницисты ставят под сомнение.
4. Камфора повышает чувствительность сердца к симпатическим влияниям.
5. В то же время камфора повышает устойчивость к воздействию аритмогенных факторов и токсических доз СГ.
6. При увеличении дозы положительное инотропное действие переходит в парализующее.
7. Терапевтическая широта довольно велика: в прошлом разрешалось вводить п/к за сутки 20-25 мл 20% масляного раствора.
8. Инъекции болезненны и могут давать абсцессы.
9. В основном рефлекторно активируют дыхание и сосудистый тонус.
10. В больших дозах проявляет прямое стимулирующее влияние на ЦНС вплоть до судорожного приступа.
11. В целом влияние препарата на сосудистый тонус и АД непостоянное.
12. Камфора расширяет кожные сосуды и увеличивает теплоотдачу.
Сульфокамфокаин
1. Комплексное соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина, из которого в организме освобождается камфора.
2. Препарат хорош тем, что растворим в воде быстрее всасывается.
3. Может вводиться внутривенно, в связи с чем более эффективен при гиповентиляции.
4. Сегодня камфору и сульфокамфокаин надо рассматривать как не очень надёжные, но и небесполезные (в основном профилактические) средства, применяемые при:
А) субкомпенсации сердечной деятельности у пожилых больных
Б) инфекционных заболеваниях
В) в послеоперационном периоде
Г) других ситуациях, где недостаточность сердца и нарушение дыхания выражены
умеренно и не достигли опасной степени.
Кофеин-бензоат натрия
1. Сильнее камфоры тонизирует дыхательный, сосудодвигательный и кардиальный центры.
2. Положительное инотропное действие отчасти обусловлено ингибированием фосфодиэстеразы миокарда и, соответственно, стабилизацией цАМФ.
3. Препарат не только повышает симпато-адреналовый тонус, но и потенцирует действие катехоламинов на миокард.
4. Кардиотонический эффект препарата ведёт к повышению ЧСС, повышению кислородного запроса миокарда и повышению риска возникновения аритмий.
5. Исходя из пункта 4 применение препарата опасно на фоне повышенного симпатического тонуса и введения адреномиметиков.
6. На сосуды препарат оказывает несильное спазмолитическое действие, но при этом преобладают тонические влияния на сосудодвигательный центр и происходит повышение АД.
7. Назначение кофеина оправдано прежде всего при нарушениях центрального генеза:
А) гипотониях
Б) коллаптоидных состояниях (интоксикации несудорожными ядами, инфекции)
8. Обязательным условием эффективности (а не вреда) препарата является сохранение проводимости сосудосуживающего пути.
9. Если гипотензия обусловлена его блоком (передозировка α-адренолитиками, симпатолитиками, ганглиоблокаторами, при спинно-мозговой анестезии) кофеин и другие аналептики неэффективны и опасны.
10. По надёжности кофеин уступает α-адреномиметикам
11. Назначается подкожно.
12. В/м и в/в кофеин не вводят, так как он может коагулировать мышечные белки.
Кордиамин
1. Представляет собой 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты, который по механизму и характеру действия не имеет ничего общего с исходным витамином РР.
2. В ходе биотрансформации небольшие количества витамина образуются, но не они определяют фармакологические эффекты препарата.
3. Достоинствами кордиамина являются:
1) незначительное влияние на ЦНС
2) незначительное влияние на потребление кислорода миокардом
3) отсутствие аритмогенных свойств
4. По сравнению с кофеином и камфорой, это наиболее типичный центральный аналептик, хотя в действии его на дыхание и, возможно, кровообращение участвуют прямой (на центр) и рефлекторный (с хеморецепторов) механизмы.
5. Кордиамин сильнее кофеина стимулирует СДЦ и кардиальный центр, но в большей степени обладает судорожным действием и повышает потребление кислорода головным мозгом.
6. При сосудистом коллапсе центрального генеза действует надёжнее кофеина.
7. Его применение оправдано:
1) умеренных, в том числе стойких «субклинических» гипотониях у пожилых людей
2) у инфекционных больных
8. С этой целью препарат можно назначать как в/м, так и перорально.
9. Общее повышение тонуса ЦНС, уменьшение астенических явлений может быть полезным для больных этой категории.
Показания к применению центральных дыхательных аналептиков
1. Асфиксия новорожденных – этимизол (1 мг/кг 0,6% раствора медленно в пупочную вену). Одновременно с другими реанимационными мероприятиями – устранением ацидоза и гиперкапнии.
2. Гиповентиляция при:
1) отравлении средствами, угнетающими ЦНС
2) утоплении
3) в ближайшем послеоперационном периоде
4) у раненых
5) у пораженных отравляющими веществами и отравлении (НЕ СУДОРОЖНЫМИ)
ядами – кордиамин, кофеин-бензоат натрия
3. Коллаптоидные состояния центрального генеза – кордиамин, кофеин-бензоат натрия
4. Ослабление сердечной деятельности:
1) у пожилых людей
2) при инфекционных заболеваниях
3) при пневмониях – камфора (грелка на место инъекции), сульфокамфокаин
5. Гипотония и астенические состояния у пожилых людей, инфекциях и т.п. – кордиамин
Р Е Ц Е П Т У Р А – 38
1. Муколитическое средство при трахеобронхите
Rp.: Tab. Ambroxol 0,03 N. 10
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день
2. Противокашлевое средство периферического действия
Rp.: Tab. Prenoxdiazine 0,1 N. 10
D.S. Внутрь по 1-2 таблетки 2-4 раза в день
3. β2-АМ для купирования бронхоспазма
Rp.: Aerosoli Salbutamol 10 ml
D.t.d. N. 2
S. Ингаляционно 1-2 дозы
4. Ингибитор фосфодиэстеразы для купирования бронхоспазма
Rp.: Sol. Aminophylline 2,4% – 10 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. В/в медленно 10 мл 2,4% раствор в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия
5. Препарат теофиллина для лечения бронхиальной астмы
Rp.: Tab. Theophylline 0,3 N. 10
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день
6. М-холиноблокатор при обструктивном бронхите
Rp.: Aerosoli Ipratropium bromide 15 ml
D.t.d. N. 2
S. Ингаляционно по 2 дозы 3-4 раза в день
Ответы на задания для самостоятельной подготовки к занятию № 40
Ответы на тестовые вопросы для самоконтроля знаний:
1. кордиамин, камфора, сульфокамфокаин.
2. этимизол.
3. В виду очень низкой эффективности.
4.
|
|
Кодеин |
Либексин |
|
Принадлежность к фармакологической группе |
Противокашлевой препарат центрального действия |
Противокашлевой препарат периферического действия |
|
Механизм действия |
Активация тормозных опиатных рецепторов |
Местноанестезирующее бронхолитическое действие |
|
Показания к применению |
Тяжелый мучительный кашель |
Бронхит, пневмония |
|
Побочные эффекты |
Угнетение дыхательного центра, запоры, бронхоспазмы, лекарственная зависимость |
Аллергическое реакции |
5. а) Теофиллин – ингибирует фосфодиэстеразу, блокирует аденозиновые рецепторы;
б) Ипратропия бромид – блокирует М-3-холинорецепторы бронхов;
в) Сальбутамол – активирует бета-2-адренорецепторы бронхов.
6.
|
|
Эуфиллин |
Сальбутамол |
Салметерол |
|
Механизм действия |
Ингибитор фосфодиэстеразы, блокатор аденозиновых рецепторов |
Активация β2-адренорецепторов |
Активация β2-адренорецепторов |
|
Показания к применению |
Купирование приступа бронхиальной астмы, астматический статус |
Купирование приступа бронхиальной астмы |
Лечение бронхиальной астмы |
|
Побочные эффекты |
Тахикардия, увеличение кислородного запроса миокарда, гипотония, судороги |
Синдром «рикошета», тахикардия при передозировке |
Тахикардия при передозировке |
7.
|
Препараты |
Профилактика приступа бронхоспазма |
Купирования приступа бронхоспазма |
Другие показания |
|
Эуфиллин |
|
+ |
Острая сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения |
|
Кромолин натрий |
+ |
|
Аллергический ринит, конъюнктивит |
|
Теопек |
+ |
|
|
|
Беклокорт |
+ |
|
|
|
Сальбутамол |
|
+ |
|
|
Сальметерол |
+ |
|
|
8. Бета- адреномиметики улучшают дренажную функцию бронхов и снижают выделение медиаторов аллергии и воспаления
Решение ситуационных задач
Задача № 1.
Для каждого из перечисленных препаратов выбрать соответствующее описание: 1) терпингидрат; 2) настой травы термопсиса; 3) бромгексин; 4) кодеин; 5) либексин.
1. Препарат повышает активность лизосом бокаловидных клеток эпителия дыхательных путей с освобождением ферментов, гидролизующих белковые компоненты мокроты, кислые мукополисахариды. Кроме того, стимулирует продукцию сурфактанта. Обладает слабым противокашлевым действием.
2. Препарат вызывает раздражение рецепторов желудка, при этом рефлекторно увеличивается секреция бронхиальными железами жидких компонентов мокроты, повышается активность мерцательного эпителия, облегчается выделение мокроты.
3. Препарат активирует тормозные опиоидные рецепторы кашлевого центра. Кроме того, он оказывает аналгезирующее действие, может угнетать дыхательный центр при длительном применении, вызывает запоры, бронхоспазм, лекарственную зависимость.
4. Препарат оказывает прямое действие на клетки слизистой бронхов, усиливая секреторную активность. Кроме того, препарат защищает слизистую от раздражения, используется в начальных стадиях простудных заболеваний.
5. Препарат секретируется слизистой бронхов, оказывает местноанестезирующее, бронхолитическое действие. Увеличивает выработку пептидного ингибитора кашлевого центра. При длительном применении препарат не угнетает дыхательный центр, не вызывает бронхоспазм, запоры, лекарственную зависимость.
Решение задачи № 1.
1. бромгексин, 2. настой травы термопсиса, 3. Кодеин, 4. Терпингидрат, 5. либексин.
Задача № 2.
Для купирования бронхоспазма больной за сутки использовал более 12 ингаляций сальбутамола. После последней ингаляции вместо облегчения самочувствия его состояние ухудшилось. В чем причина ухудшения состояния больного? Меры помощи и профилактика данного осложнения. Механизм действия сальбутамола. Какими препаратами можно купировать бронхоспазм? Указать механизм действия.
Решение задачи № 2.
Развитие синдрома «рикошета» обусловлено образованием в печени неактивных метаболитов бета-2-адреномиметиков, обладающих высоким сродством к бета-2-адренорецепторам и способных конкурировать с активным веществом за рецепторы. Для купирования необходимо вводить глюкокортикоиды. Для профилактики осложнения необходимо объяснять больному, что использовать сальбутамол можно не чаще 4-х раз в сутки. Механизм действия препарата связан с активацией бета-2-адренорецепторов бронхов, бронхиальных желез, тучных клеток. Для купирования бронхоспазма может быть использован эуфиллин, ипратропия бромид, в/в введение глюкокортикоидов.