2. Сухость во рту
3. Кашель
4. Иногда бронхоспазм. Применение бронходилататоров непосредственно перед ингаляцией Интала может предупредить появление кашля и бронхоспазма
5. Изредка могут возникать
1) Покраснения кожи
2) Эозинофильная пневмония
3) Аллергический гранулематоз
Антагонисты рецепторов лейкотриенов
Монтелукаст (Сингуляр), Зафирлукаст (Аколат)
Общие положения
1. Это она из недавно введенных в клиническую практику группа препаратов для лечения бронхообструктивного синдрома
2. В настоящее время в России используются препараты, являющиеся антагонистами сульфидопептидных рецепторов к лейкотриенам (Монтелукаст (Сингуляр), Зафирлукаст (Аколат), хотя есть много других препаратов
3. Для лечения бронхиальной астмы кроме антагонистов рецепторов сульфидопептидных лейкотриенов в мире используется также ингибитор фермента 5-липооксигеназы – зилеутон. Этот препарат уменьшает образование сульфидопептидных лейкотриенов, а также лейкотриенов В4. Однако в России этот препарат не зарегистрирован.
Механизм действия
1. Препараты обратимо блокируют ЛТД4-подтип рецепторов к лейкотриенам
2. Это приводит к предупреждению бронхоконстрикторных реакций, которые возникают у пациентов в случае воздействия на эти рецепторы лейкотриенов, активное образование которых опосредуется
1) Аллергенами,
2) Холодным воздухом
3) Физической нагрузкой
4) Поллютантами
Показания к применению
1. Препараты назначаются в качестве одних из базовых средств при лечении бронхиальной астмы легкого течения
2. Особенно целесообразным и эффективным считается их применение при “аспириновой” астме и астме “физического усилия”
Побочные эффекты
1. Головные боли
2. Диспептические расстройства
Ингаляционные глюкокортикоиды
Беклометазон (Бекотид), Будесонид (Биастен, Форадил), Флутиказон (Серетид)
Общие положения
1. Ингаляционные глюкокортикоиды в настоящее время являются наиболее эффективными лекарственными средствами для профилактической и поддерживающей терапии бронхиальной астмы
2. Они обладают выраженной противовоспалительной активностью и минимальным системным действием на организм пациента
3. Их нельзя использовать для купирования приступа бронхиальной астмы, так как их эффект развивается медленно, начинаясь через 10 дней после начала приема препарата
4. Максимальная выраженность действия препаратов отмечается примерно через 6 недель после начала лечения
Механизм действия
1. Противовоспалительный эффект связывают с ингибированием высвобождения арахидоновой кислоты и фактора активации тромбоцитов из фосфолипидов мембран клеток
2. Молекулы ГК диффундируют через клеточные мембраны в цитозоль клеток
3. Там они связываются с глюкокортикоидными рецепторами, входящими в состав сложного белка, и активируют их
4. Далее происходит разделение белка теплового шока и комплекса “глюкокортикоид – рецептор”
5. Комплекс проникает в ядро клетки, связывается с ДНК и влияет на механизмы транскрипции ключевых ферментов, рецепторов, сложных белков
6. Кроме того препараты ингибируют синтез цитокинов и нарушают взаимодействие клеток, участвующих в воспалении
7. Замедляются процессы пролиферации и миграции клеток
8. Уменьшают образование медиаторов воспаления
9. Под влиянием ГК активируются гены, контролирующие синтез белка липокортина-1. Этот белок ингибирует фосфолипазу А2 и уменьшает образование лейкотриенов и простагландинов
10. ГК активируют синтез белков, образующих бета-АР. Происходит синтез новых бета-2-АР, повышается их чувствительность к КА. В результате препараты этой группы эффективно контролируют тонус бронхов и препятствуют развитию бронхоспазма и обострению заболевания
Побочные эффекты
1. Ингаляционные ГК практически не вызывают побочных эффектов, присущих пероральным препаратам
2. Только при длительном применении в высоких суточных дозах они могут угнетать гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.
3. Возможно развитие остеопороза у женщин
4. Местные нежелательные реакции проявляются в виде
1) Дисфонии, которая обусловлена миопатией мышц гортани. Она обратима и
проходит при отмене препарата
2) Орофарингеального кандидоза
5. Для профилактики побочных эффектов препарат должен применяться перед едой, после ингаляции необходимо проводить полоскание полости рта и глотки теплой водой или содовым раствором
6. Целесообразно также использование спейсера, который снижает риск побочных эффектов
Противопоказания
1. Туберкулез
2. Гнойные и грибковый инфекции дыхательных путей
Астматический статус
1. Усиление и учащение приступов удушья может быть предшественником развития опасного для жизни состояния – астматического статуса, который требует настойчивого лечения и непрерывного врачебного наблюдения
2. АС может сохраняться от нескольких часов до 3 – 5 суток
3. Ингаляционная терапия в данном случае дает относительно медленный эффект, хотя применяется широко
4. Оптимальный способ введения купирующих средств – инъекции в вену и подкожно – ампульные раствора орципреналина, сальбутамола
5. Для устранения возможных токсических эффектов наготове должен иметься анаприлин
6. Другим средством терапии АС является эуфиллин. В связи с малой терапевтической широтой препарата предложен ряд небезупречных “слепых” методов (без определения его концентрации в крови) схем введения
7. Внутривенно применяются также глюкокортикоиды – гидрокортизон, дексаметазон в высоких и очень высоких дозах, вначале струйно, затем – капельно в течение 48 – 72 часов
Противокашлевые средства
-
Вещества, способные угнетать кашлевой рефлекс в центральном звене или за счет воздействия на чувствительные окончания в дыхательных путях
Классификация
1. Центрального действия
Кодеин (Метилморфин)
Комбинированные препараты, содержащие кодеин:
Кодтерпин, Коделак, Терпинкод
Глауцин (Глаувент)
Тусупрекс
Бутамират (Синекод)
2. Периферического действия
Преноксдиазин (Либексин)
Общие положения
1. Применение ПКС не показано, если оно ведет к нарушению выделения мокроты. Это положение особенно относится к ПКС центрального действия
2. В недалеком прошлом все ПКС были представлены только алкалоидами опия и их полусинтетическими аналогами
3. Из них лишь кодеин и Этилморфин сохраняют сейчас ограниченное значение, причем кодеин является эталоном
Опиоидные препараты
Механизм действия
1. Подавление кашлевого рефлекса опиатами происходит в его центральном звене
2. Препараты активируют тормозные опиоидные рецепторы на нейронах кашлевого центра, что приводит к резкому снижению его чувствительности к рефлекторным влияниям
3. Следует помнить, что кашлевой центр функционально отделен от рвотного центра, который слабо активируется опиатами в терапевтических дозах
4. Это (п.3) может сопровождаться некоторым усилением продукции жидкого компонента секрета, однако отхаркивающее действие препаратов незначительное и не исключает необходимости применения более энергичных мер по разжижению мокроты
5. В дозах 10 – 20 мг кодеин полностью подавляет или резко ослабляет и урежает приступы сухого мучительного кашля у 60 – 70% больных острым бронхитом
6. Длительность противокашлевого действия кодеина не превышает 3 – 4 часов
7. Этилморфин действует судя по дозам в 1,5 – 2 раза сильнее кодеина
Показания к применению
1. Операции на грудной клетке
2. Пневмоторакс
3. Острый бронхит ?!
Другие эффекты препаратов
1. Аналгезия
2. Угнетение дыхания
3. Торможение деятельности ЖКТ
4. Задержка мочеотделения
5. Повышение тонуса бронхов
6. Сонливость
7. Лекарственная зависимость
Противопоказания
1. Склонность к бронхоспазму
2. Склонность к запорам
3. Гипертрофия предстательной железы
Неопиоидные препараты
Глауцин (Глаувент)
1. Является алкалоидом растения мачок желтый (Glaucinum flavum)
2. По сравнению с алкалоидами опия обладает более избирательным действием на кашлевой центр
3. По силе действия и терапевтической эффективности примерно равен кодеину
4. Существенным отличием является спазмолитическое действие на гладкомышечные клетки полых органов
5. Не препятствует секреции бронхиальных желез и отхаркиванию
6. Обладает умеренной противовоспалительной активностью и уменьшает отек слизистой бронхов
7. Применяют в зависимости от характера процесса либо короткими (3 – 5 дней), либо длительными (20 – 30 дней) циклами
8. Разовые дозы взрослым составляют 20 – 40 мг
9. Привыкания и лекарственной зависимости не отмечено
10. Побочные эффекты – у 2 – 4 % больных может наблюдаться:
– сонливость
– дисфория
– головокружение
– слабость
11. Противопоказания – гипотензия, инфаркт миокарда
Тусупрекс (Окселадин, Пакселадин)
1. Подобно глауцину тормозит кашлевой центр, при этом не оказывает угнетающего влияния на дыхательный центр
2. Назначается по 10 – 20 мг 3 – 4 р/д
3. Кроме того обладает:
– умеренным бронходилатирующим действием
– местноанестезирующим действием
– противовоспалительным действием
4. Побочные эффекты:
– тошнота
– рвота
– боль в эпигастрии
– сонливость
– ощущение утомления
5. Противопоказания:
– бронхоспастические состояния
– бронхиальная астма
– бронхоэктатическая болезнь
– бронхиты с трудноотходимой мокротой
Стоптуссин (Гвайфенезин + Бутамират)
1. Тормозит кашлевой, но не дыхательных центр
2. Обладает бронхорасширяющим действием
3. Обладает местноанестезирующим действием
4. Обладает противовоспалительным действием
5. Улучшает показания спирометрии и газового анализа крови
Преноксдиазин (Либексин)
1. Обладает местноанестезирующим действием (не уступает кокаину)
2. Обладает спазмолитическим миотропным действием на бронхи, превосходя папаверин
3. Обладает умеренным N-холиноблокирующим действием на афферентные хеморецепторы бронхов и легких (Nn-рецепторы)
4. Предполагают не ярко выраженное, но избирательное влияние на кашлевой центр
5. Хорошо переносится взрослыми и детьми
6. Назначают в дозах 0,1 – 0,2 по 3 – 4 раза в день
Отхаркивающие средства
Классификация