СОСУДИСТО-СТРОМАЛЬНЫЕ (МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ) ДИСТРОФИИ

Доц. Г.Г. Фрейнд

Определение. Сосудисто-стромальные дистрофии – нарушения метаболизма в строме органов, в том числе в стенках сосудов.

Строма органов образована волокнистой соединительной тканью с сосудами и нервами, обеспечивает нормальную жизнедеятельность паренхиматозных клеток. Различают несколько видов волокнистой соединительной ткани: рыхлая, плотная оформленная и плотная неоформленная. Волокнистая ткань состоит из клеток и межклеточного вещества. Среди клеточных элементов основными являются фибробласты, миофибробласты, фиброциты, лаброциты (тканевые базофилы, или тучные клетки). Кроме того, в ней содержатся макрофаги (гистиоциты), нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, лимфоциты и плазматические клетки, обеспечивающие иммунобиологический надзор. Межклеточное вещество представлено волокнистыми структурами и основным веществом (аморфной субстанцией). Среди волокнистых структур различают коллагеновые, эластические и ретикулиновые (ретикулярные) волокна. Основное вещество представлено протеогликанами (нейтральными мукополисахаридами), образованными небольшим количеством белков и гликозаминогликанами (кислыми мукополисахаридами), прежде всего высокомолекулярной гиалуроновой кислотой. В норме все волокна окрашиваются эозином в розовый цвет. Коллагеновые волокна окрашиваются в красный цвет кислым фуксином при окраске по ван Гизону, в синий цвет при использовании трихромных методов (по Мэллори, по Массону). Эластические волокна окрашиваются орсеином в коричневый цвет, резорцин-фуксином Вейгерта (фукселином) – в иссиня-чёрный цвет. Ретикулярные волокна имеют при импрегнации солями серебра чёрную окраску.

Различают белковые, жировые и углеводные сосудисто-стромальные дистрофии.

СОСУДИСТО-СТРОМАЛЬНЫЕ ДИСПРОТЕИНОЗЫ

Среди них выделяют мукоидное, фибриноидное набухание, гиалиноз и амилоидоз.

Мукоидное набухание. Термин предложен А.И.Струковым в 1961 г. Этот процесс описан В.Т.Талалаевым как миксоматозный (хромотропный) отёк

(1923). В зарубежной литературе он используется наиболее часто. Под мукоидным набуханием понимают поверхностную обратимую дезорганизацию соединительной ткани, которая обусловлена накоплением в ткани низкомолекулярной гиалуроновой кислоты, обладающей гидрофильными свойствами. Морфогенетическими механизмами его развития являются декомпозиция (распад высокомолекулярного гиалуроната, входящего в состав протеогликанов основного вещества) и усиленный синтез гиалуроновой кислоты фибробластами. Основными причинами распада гиалуроновой кислоты в составе протеогликанов являются влияние ферментов бактерий, особенно β-гемолитических стрептококков

29

группы А (стрептогиалуронидазы) и клеток злокачественных опухолей (металлопротеиназы). Мукоидное набухание развивается при ревматизме, диффузных заболеваниях соединительной ткани, в злокачественных опухолях. При макроморфологическом исследовании мукоидное набухание не выявляется. При окраске гематоксилином и эозином ткань в состоянии мукоидного набухания окрашивается базофильно (в синий или голубой цвет); при окраске пикрофуксином по ван Гизону – коллагеновые волокна имеют оранжевую, а не красную окраску вследствие их набухания и разволокнения. Гистохимическое выявление мукоидного набухания основано на свойстве метахромазии – способности ткани окрашиваться в цвет, отличающийся от цвета используемого красителя. При этом наиболее часто используется окраска толуидиновым синим: участок мукоидного набухания окрашивается не в синий, а в розоватый или красный цвет. На ультраструктурном уровне обнаруживается набухание коллагеновых волокон, признаков их деструкции нет. Исходы: восстановление структуры ткани, при прогрессировании процесса – переход в фибриноидное набухание.

Фибриноидные изменения включают фибриноидное набухание и фибриноидный некроз, которые являются последовательными стадиями необратимой дезорганизации соединительной ткани. Фибриноидное набухание характеризуется разрушением структур межклеточного вещества; клеточные элементы при этом сохранены. Их разрушение является признаком фибриноидного некроза. Фибриноидные изменения развиваются под действием протеолитических ферментов экзо- и эндогенного происхождения (протеаз стрептококков и других микроорганизмов, ферментов иммунокомпетентных клеток). Можно выделить физиологические и патологические варианты фибриноидных изменений, фибриноид соединительной ткани и сосудов, местный и распространённый фибриноид. В норме фибриноид обнаруживается в ткани плаценты как проявление инволютивных изменений. В патологии распространённый фибриноид встречается при ревматизме, диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитах, инфекционно-аллергических заболеваниях, при гипертонических кризах. Местный фибриноид выявляется в дне хронических язв кожи и слизистых оболочек при обострении процесса, распространённый – при аллергических заболеваниях и артериальной гипертензии. Можно выделить первичный фибриноид, наблюдающийся при проникновении фибрина в неизменённую ткань – при этом фибрин блокирует пути тока интерстициальной жидкости, вследствие чего нарушается трофика, разрушаются компоненты соединительной ткани. Такой вид фибриноида характерен для артериальной гипертензии. Вторичный (воспалительный) фибриноид развивается в тканях после предшествующего мукоидного набухания или воспалительных изменений. Повышение сосудистой и тканевой проницаемости в данном случае обусловлено действием медиаторов воспаления.

При макроморфологическом исследовании фибриноид выявляется в случаях выраженных изменений; так, стенка артерии в состоянии фибриноидного некроза несколько утолщена, уплотнена, белесовато-серая, однородная. При окраске гемаксилином и эозином участок фибриноидных изменений окрашивается в красный цвет эозином, при окраске по ван Гизону – в жёлтый цвет пикриновой

30

кислотой. Так как в составе фибриноида есть фибрин, то его можно выявить специальными гистохимическими методами, например, окраской по Граму– Вейгерту. При этом фибриноид окрашивается в фиолетовый цвет. Кроме того, фибриноид является аргирофильным, пиронинофильным, ШИКположительным. Исходы фибриноидных изменений: рассасывание фибриноида в ходе демаркационного воспаления, гиалиноз, фиброз.

Гиалиноз (от греч. hyalos – светлый, прозрачный) характеризуется образованием в соединительной ткани полупрозрачных, плотных, однородных масс. Гиалиноз может развиваться как в норме, так и в патологии. Он может быть местным и распространённым. Различают гиалиноз соединительной ткани (фиброгиалиноз) и гиалиноз сосудов (ангиогиалиноз). Гиалиноз развивается в исходе плазморрагии, фибриноидных изменений, склероза. В норме гиалин обнаруживается в стенках кровеносных сосудов селезёнки, яичников у лиц пожилого возраста. В патологических условиях его можно выявить при ревматизме в изменённых клапанах сердца и строме миокарда, при различных диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.). При артериальной гипертензии развивается распространённый гиалиноз стенок мелких артерий и артериол. Примерами местного гиалиноза являются гиалиноз в дне хронической язвы желудка (так называемая каллёзная язва), в стенке червеобразного отростка при хроническом аппендиците, в рубцовой ткани (келоидные рубцы).

Гиалин представляет собой фибриллярный белок, в составе его можно выявить белки плазмы крови, фибрин, иммунные комплексы, иногда липиды. Он устойчив к действию кислот, ферментов. При макроморфологическом исследовании гиалин имеет сходство с гиалиновым хрящом. При микроскопическом исследовании он окрашивается эозинофильно, обладает фуксинофилией, даёт положительную ШИК-реакцию. Ведущими морфогенетическими механизмами его формирования являются инфильтрация белками плазмы крови и декомпозиция волокнистых структур соединительной ткани и стенок сосудов.

Гиалиноз сосудов развивается при атеросклерозе и различных формах артериальной гипертензии, при сахарном диабете, при иммунокомплексных процессах. В зависимости от патогенеза различают простой, липогиалин и сложный гиалин. Простой гиалин содержит малоизменённые белки плазмы крови, характерен для очагов атеросклеротического поражения и артериальной гипертензии. Липогиалин содержит значительное количество липидов, встречается при сахарном диабете в стенках крупных и мелких сосудов. Отличительной особенностью сложного гиалина является наличие в его составе иммунных комплексов, он встречается при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани. Гиалиноз – необратимый процесс, лишь в отдельных случаях возможна частичная резорбция масс гиалина, например, в келоидных рубцах.

АМИЛОИДОЗ

Амилоидоз – разновидность сосудисто-стромального диспротеиноза, в основе которого лежит формирование сложных белков в строме органов и стенках сосудов. К.Рокитански в 1844 г назвал изменения в органах при этом процессе

31

сальной болезнью. Р.Вирхов предложил термин амилоидоз на основании сходства реакции с йод-содержащими реактивами, подобно тому как окрашивается йодом крахмал. Белковая природа амилоида установлена М.М.Рудневым и Кюнэ в 1865 г. Амилоид состоит из 4 основных компонентов: фибриллярного белка (F-компонент), периодических палочек (P-компонент), гликзаминогликанов и так называемых «гематогенных добавок». Фибриллярный белок составляет более 90% массы амилоида, синтезируется различными клетками организма, для обозначения которых используется термин амилоидобласты. Наиболее часто их роль выполняют макрофаги. Р-компонент представляет собой белки плазмы (прежде всего глобулины), спонтанно образующие палочковидные структуры в присутствии фибриллярного белка. Электронномикроскопически они характеризуются чередованием светлых и тёмных участков («периодов»), поэтому их назвали «периодическими палочками». Среди гликозаминогликанов преобладают хондроитинсульфаты, придающие выраженную (деревянистую) плотность отложениям амилоида. Кроме того, в составе амилоида присутствуют аморфно расположенные белки плазмы крови («гематогенные добавки»).

По химической структуре F-компонент является неоднородным, этим определяются различные виды амилоида: AA-, AL-, AF-, AS-, AH-, AE- и др. Первая буква этих обозначений является первой буквой слова амилоид. Вторые буквы образованы от слов adult – взрослый (А), light – лёгкий (L), familial – семейный (F), senile – старческий (S), haemodialysis – гемодиализ (H). AA-белок встречается наиболее часто, образуется из сывороточного аналога и не содержит иммуноглобулинов и их компонентов. Он обнаруживается прежде всего при хронически текущих воспалительных процессах. Предшественником AL-белка являются лёгкие цепи иммуноглобулинов, прежде всего патологических форм иммуноглобулинов (парапротеинов), например, при множественной миеломе (миеломной болезни). AF-белок обнаруживается при семейном нейропатическом амилоидозе. AS-белок характерен для старческого амилоидоза. AH-белок откладывается в стенках запястного канала (синдром запястного канала) у некоторых больных при длительном многократном гемодиализе. AE-белок выявляется при локальном опухолевидном амилоидозе.

Этапы формирования амилоида: 1) активация генов, ответственных за синтез фибриллярного белка амилоида, в паренхиматозных и/или стромальных клетках; 2) синтез фибриллярного белка; 3) агрегация фибрилл амилоида с образованием каркаса; 4) формирование вещества амилоида из фибрилл, белков плазмы крови и гликозаминогликанов.

Клинико-морфологическая классификация амилоидоза. Классификация основана на особенностях патогенеза, клинических проявлениях и строении амилоида. Выделяют первичный (идиопатический), наследственный (семейный), вторичный (приобретённый), старческий и локальный опухолевидный амилоидоз. Чаще всего встречается вторичный амилоидоз, в отличие от других форм не являющийся самостоятельным заболеванием. Он развивается как осложнение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (например, при туберкулёзе), злокачественных опухолей (например, при лимфомах) и диффузных болезней соединительной ткани (прежде всего, при ревматоидном арт-

32

рите). Первичный (идиопатический) амилоидоз встречается редко, характеризу-

ется генерализованным поражением внутренних органов, этиология его не установлена, не имеет семейного характера поражения. При этом выявляется AL-

белок амилоида (AL-амилоидоз). Наследственный (семейный) амилоидоз

встречается в определённых регионах. Различают нефропатический (периодическая болезнь, болезнь Маккла–Уэллса, болезнь Виноградовой), нейропатический, кардиопатический варианты. Наиболее часто встречается семейный нефропатический амилоидоз. У жителей стран Средиземноморского бассейна (армян, евреев, арабов) описана периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка). Клиническими проявлениями её являются приступы лихорадки, сопровождающиеся воспалением серозных оболочек, включая брюшину, плевру, а также тканей суставов. При наследственном нефропатическом амилоидозе выявляется AA-белок (AA-амилоидоз), а при других вариантах семейного амилоидоза – AF-белок (AF-амилоидоз). Старческий амилоидоз (ASамилоидоз) характеризуется выпадением амилоида в сердце, в стенке аорты, островках Лангерганса поджелудочной железы и в ткани головного мозга (так называемая тетрада Шварца). Локальный опухолевидный амилоидоз («амило-

идная опухоль») характеризуется отложением AE-амилоида в виде узелка или узла в каких-либо органах (язык, гортань, кожа, лёгкие, щитовидная железа).

Взависимости от поражения органов принято выделять нефропатический, нейропатический, кардиопатический, гепатопатический, эпинефропатический, APUD-амилоидоз. Наиболее часто встречается нефропатический амилоидоз.

Встроме органов амилоид может откладываться по ходу коллагеновых (периколлагеновый амилоидоз) или ретикулярных (периретикулярный амилоидоз) волокон.

Патологическая анатомия амилоидоза. Органы при амилоидозе увеличе-

ны в размерах, плотной («деревянистой») консистенции, с сальным блеском на разрезе. Диагностика амилоидоза «у секционного стола» может быть осуществлена с помощью реакции Бернара–Вирхова: после обработки среза ткани йодсодержащими реактивами (раствор Люголя) и 10% серной кислотой ткань окрашивается в сине-фиолетовый или грязно-зелёный цвет.

Амилоидоз селезёнки протекает в две стадии: саговый и сальный амилоидоз. При саговом амилоидозе массы амилоида обнаруживаются в структурах белой пульпы. На разрезе они выглядят как множественные мелкие полупрозрачные плотные очаги, напоминающие зёрна варёного саго. При сальном амилоидозе амилоид откладывается и в белой, и в красной пульпе, поэтому орган на разрезе имеет сальный блеск, красный цвет, однородный вид. Амилоидоз почки характеризуется расширением коркового слоя, белесоватым оттенком окраски, сальным блеском на разрезе («большая белая амилоидная почка»).

При окраске гематоксилином и эозином амилоид окрашивается в розовый цвет эозином, по ван Гизону – в жёлтый цвет пикриновой кислотой. Окраску по ван Гизону применяют для дифференциальной диагностики гиалиноза и амилоидоза: гиалин при этом окрашивается в красный, а амилоид – в жёлтый цвет. Для выявления амилоида в тканях используются орто- и метахроматические методы гистохимии. Среди ортохроматических наиболее часто используется окра-

33

ска конго красным (конго-рот); амилоид при этом окрашивается в красный цвет. Среди метахроматических методов используются окраски генциановым фиолетовым и метиловым фиолетовым, а также йодистым зелёным (йод-грюн); амилоид при этом окрашивается в красный цвет. Наиболее достоверным методом выявления амилоида в тканевых срезах является сочетание окраски конго красным с поляризационной микроскопией. Метод основан на способности амилоида давать двойное лучепреломление: отложения амилоида приобретают светлозелёный цвет. Используются также исследования амилоида в люминесцентном микроскопе: после обработки срезов тиофлавином S или T массы амилоида окрашиваются в жёлто-зелёный цвет.

В ранней стадии развития амилоидоз может быть обратимым: при этом осуществляется резорбция амилоида (амилоидоклазия) макрофагами (амилоидокластами). Прогрессирующий амилоидоз органов ведёт к атрофии и развитию органной недостаточности.

ЖИРОВЫЕ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ

Наиболее часто встречаются нарушения обмена нейтральных жиров в виде ожирения или истощения. Ожирение может иметь общий и местный характер.

Ожирение (тучность) характеризуется отложениями жира в жировых депо и в строме органов. При этом в органах развивается липоматоз (разрастание жировой ткани) с атрофией паренхиматозных элементов органа. Например, в сердце жир откладывается под эпикардом и между кардиомиоцитами. В почке увеличивается содержание жира в жировой капсуле и в воротах. В практике нередко встречается липоматоз поджелудочной железы.

Выделяют первичное и вторичное ожирение. Первичное (идиопатическое) ожирение встречается редко, причина его не известна. Формами вторичного ожирения являются алиментарное, церебральное, эндокринное, наследственное. Алиментарное ожирение развивается вследствие несбалансированного питания, избыточного поступления в организм с пищей жиров и углеводов. Церебральное ожирение развивается при опухолях, воспалительных поражениях и травмах мозга. Эндокринное ожирение встречается при недостаточности половых (гипогонадизм) и тиреоидных (гипотиреоз) гормонов, а также при избытке глюкокортикоидов (гиперкортицизм) и инсулина (гиперинсулинизм). Наследственное ожирение развивается при ряде наследственных синдромов, например, при болезни Гирке, синдроме Лоуренса–Муна–Бидля.

Различают симметричный, верхний, средний и нижний типы ожирения. При симметричном (универсальном) типе жир откладывается равномерно в разных частях тела. Верхний тип характеризуется накоплением жира в области верхних конечностей, плечевого пояса, лица и шеи. При среднем типе жир откладывается в брюшной стенки. Для нижнего типа характерно отложение жира в области голеней и бёдер.

По степени ожирения выделяют I (избыток массы тела составляет 15–29%), II (30–49%), III (50–99%) и IV (100% и более) степени.

По количеству и размерам липоцитов выделяют гипертрофический и гиперпластический варианты ожирения. При гипертрофическом варианте ожирения

34

количество клеток не увеличивается, а размеры увеличиваются вследствие большего, чем в норме содержания триглицеридов. Гиперпластический вариант характеризуется увеличением количества липоцитов, а содержание жира в них не увеличивается.

Локальное (местное) ожирение развивается, в частности, при болезни Дéркума: при этом в подкожной клетчатке туловища и конечностей появляются плотные, болезненные узловатые отложения жира. Местный липоматоз развивается также при болезни Маделунга и характеризуется поражением тканей шеи.

Кахексия (истощение) характеризуется исчезновением отложений жира в подкожной клетчатке и жировых депо, и сопровождается атрофией внутренних органов.

УГЛЕВОДНЫЕ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ

К ним относятся нарушения обмена гликопротеидов и гликозаминогликанов. Нарушения обмена гликопротеидов лежат в основе ослизнения тканей: при этом наблюдается замещение коллагеновых волокон слизеподобными веществами, вследствие чего соединительная ткань стромы органов приобретает набухший полупрозрачный вид, а клетки – веретенообразную и звёздчатую форму. Чаще всего ослизнение наблюдается при гипотиреозе, истощении.

Нарушения обмена гликозаминогликанов представлены группой болезней накопления – мукополисахаридозами. Наиболее часто из них встречается мукополисахаридоз I типа (болезнь Пфаундлера–Гурлер), проявляющийся своеобразной деформацией скелета, прежде всего наличием массивного черепа (гаргоилизм). При этом заболевании встречаются также пороки сердца, пупочная и паховая грыжи, гепато- и спленомегалия.

35