23

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. АК. Е.А.ВАГНЕРА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ОБРАЗЕЦ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Методические рекомендации для студентов медико-профилактического факультета

Пермь, 2008 г.

Составители: доцент кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета Н.Л.Владимирская, доцент Н.Н.Хорошавина и доцент В.В.Шевчук

УДК

ББК

Образец написания истории болезни в терапевтической клинике: Методические рекомендации для студентов медико-профилактического факультета /Н.Л.Владимирская, Н.Н.Хорошавина, В.В.Шевчук/, - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 2008 г. - с. 23

Представлен образец написания учебной истории болезни в терапевтической клинике.

Предназначен для студентов IV, V курса медико-профилактического факультета, врачей интернов, клинических ординаторов и преподавателей.

Рецензент:

Печатается по решению центрального координационного методического совета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава»

© ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 2008

Образец оформления титульного листа:

ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России»

Кафедра профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета, c курсом профпатологии ФПК и ППС,

зав. кафедрой профессор Н.Н.Малютина,

ведущий преподаватель

______________________

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Сидорова Пётра Ивановича

Диагноз: Основной: ИБС, острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда ЛЖ, острейший период (19.03.08г.)

Осложнения: СН II_Аст. (СН III ФК по NУHA)

Сопутствующий: гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4,

Куратор:

ФИО студента(ки) ……………...

…….курса

…….группы

медико-профилактического факультета

Дата курации……………

I. Официальные данные

1. Ф.И.О. больного – Сидоров Пётр Иванович

2. Возраст – 56 лет

3. Национальность – русский

4. Образование – высшее

5. Домашний адрес: г. Пермь, ул. Ленина 94 кв 17

6. Место работы – школа 126,

7. Должность – директор

8. Кем направлен больной: врачом скорой помощи

9. Дата поступления в стационар: 19 марта 2008 г.

10. Диагноз при поступлении:

Основной: ИБС, острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда ЛЖ, острейший период (19.03.08г.)

Осложнения: СН II_Аст. (СН III ФК по NУHA)

Сопутствующий: гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4,

II. Основные жалобы больного при первом обследовании куратором

Беспокоят периодически возникающие боли в загрудинной области, одышка, головная боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами.

Боли локализуются в загрудинной области, давящего характера, иррадиируют под левую лопатку, левую руку, возникают при физической нагрузке, продолжаются около 5 минут, ослабевают в покое, купируются приёмом нитратов.

При повышении АД ощущает боли в затылочной области, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами.

При ускорении шага появляется одышка с затруднением вдоха, требующая остановки или ограничение физической активности.

III. История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с 1988 года, когда стал отмечать появление частых головных болей. Обратился в поликлинику к врачу терапевту, обнаружено повышение АД, диагностирована гипертоническая болезнь, назначена гипотензивная терапия. Через 3 недели АД нормализовалось и больной самостоятельно прекратил приём назначенных препаратов.

В дальнейшем до 2001 года за медицинской помощью обращался редко, при ухудшении состояния чаще самостоятельно, бесконтрольно принимал гипотензивные препараты. С осени 2001 года присоединились сжимающие боли в загрудинной области, с иррадиацией в левую руку, возникающие при быстрой ходьбе свыше 500 метров и исчезающие в покое. В связи с появлением новых симптомов заболевания обратился к врачу кардиологу и в плановом порядке в декабре 2001 года был госпитализирован в кардиологическое отделение ГКБ №2, где и находился в течение 2 недель. После углублённого обследования (Холтеровское мониторирование ЭКГ и АД) выставлен диагноз ИБС, ибо обнаружены симптомы болевой и безболевой ишемии миокарда, а также колебания АД от 120/80 мм рт ст до 190/100 мм рт ст. При выписке было рекомендовано лечение: конкор, арифон, лозап, зокор.

После выписки из стационара проводил систематически лечение, приобрёл тонометр, уровень артериальной гипертензии контролировал регулярно.

С конца февраля 2008 года после стрессовой ситуации на работе состояние ухудшилось: вновь появились загрудинные боли, они стали более интенсивными и продолжительными. Для купирования их приходилось применять нитраглицерин.

19 марта 2008 года проснулся от интенсивных жгучих болей в загрудинной области, иррадиирующих под левую лопатку и левую руку, без эффекта от приёма нитратов, ощутил липкий холодный пот. Вызвал «03», диагностирован острый инфаркт миокарда, АД – 140/90 мм рт ст на догоспитальном этапе вводились наркотики, болевой синдром купировался и больного госпитализировали в ПИТ кардиологического отделения. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось: исчезли боли в сердце, нормализовалось АД, однако, через 10 дней пребывания в стационаре при расширении физической нагрузки болевой синдром стал рецидивировать и сохраняется до настоящего времени